對比劑對NYHA心功能分級不同患者腎功能的影響

陳會娟 郭琳 陳英

對比劑對NYHA心功能分級不同患者腎功能的影響

陳會娟 郭琳 陳英

目的研究對比劑對紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級不同患者腎功能的影響。方法

對比劑；腎功能；經皮冠狀動脈介入術；心功能分級

隨著我國人口老齡化的發展,冠心病的發病率不斷增高,目前冠心病常用的微創治療PCI技術已相當成熟,具有創傷小、恢復快的優勢,已成為治療冠心病的主要方法。隨著技術的發展,治療中的總結,術中所用對比劑對腎功能的影響日漸受到大家的關注。CIN已成為使用對比劑后常見且嚴重的并發癥之一,有研究報道,對高危人群,如糖尿病腎病、慢性腎功能不全、心功能不全的患者PCI術后,CIN的發生率可高達20%～50%［1］,嚴重時可導致腎功能衰竭危及生命,延長住院時間,增加住院費用,影響患者的預后等。目前CIN的發病機制尚未完全闡明,多數研究認為是多因素共同參與的結果,合并高危因素的患者,CIN的發病率明顯升高。本研究主要觀察NYHA心功能分級不同的患者,應用對比劑優維顯370行PCI術后腎功能狀態的變化情況。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6～12月鄭州市第七人民醫院診斷為冠狀動脈粥樣硬化型心臟病,冠脈造影結果顯示單支或以上血管狹窄>80%,需擇期行PCI的208例患者為觀察對象。排除腎功能不全、對比劑過敏、急性心肌梗死、肝功能不全、糖尿病胰島素治療、循環不穩定、不依從者等。其中男145例(69.71%),女63例(30.29%),平均年齡(59.24±7.51)歲。根據NYHA的心功能分級,將患者分為Ⅰ組(心功能Ⅰ級,53例)、Ⅱ組(心功能Ⅱ級,68例)、Ⅲ組(心功能Ⅲ級,47例)和Ⅳ組(心功能Ⅳ級,40例)。

1.2 方法 所有患者術前夜給予拜阿司匹林片300 mg、氯吡格雷(波立維)300 mg頓服,采用Judkins方法,經橈動脈或股動脈穿刺置管,進行PCI術；對比劑選用碘普羅胺注射液(優維顯370)。對術前腎功能異常的患者,常規術前6～12 h的水化補液治療,以1ml/(kg·h)速度靜脈輸注生理鹽水溶液,且維持至PCI術后6～12 h,對NYHA心功能Ⅲ級以上的患者,水化補液劑量要減半。

1.3 觀察指標 比較四組患者術前1周內及術后48～72 h內的Scr,根據血肌酐水平計算GFR和Ccr。比較四組CIN發生率。PCI術后48～72 h內,Scr絕對值上升>44.2 μmol/l (0.5 mg/dl),或較基線上升>25%［2］。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對研究數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

術前,四組患者Scr、GFR及Ccr比較,差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術后Scr、GFR、Ccr與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ組術后與術前比較,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差異有統計學意義(P<0.05)。隨NYHA心功能分級的增高,即心功能狀態的下降,Scr逐漸升高,而GFR及Ccr逐漸減低。Ⅲ、Ⅳ組患者術后CIN的發生率分別為12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ組的1.88%、2.94%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 四組患者術前、術后腎功能狀態比較［±s,n(%)］

注：與術前比較,aP<0.05；與Ⅰ組比較,bP<0.05；與Ⅱ組比較,cP<0.05

術前術后組別 例數Scr(μmol/L) GFR［ml/(min·1.73 m2)］ Ccr(ml/min) Scr(μmol/L) GFR［ml/(min·1.73 m2)］ Ccr(ml/min)CINⅠ組 53 75.63±15.45 92.47±22.32 92.43±21.43 75.45±16.33 94.37±20.56 92.76±21.21 1(1.88)Ⅱ組 68 77.56±14.98 90.77±20.17 89.31±20.29 74.09±12.47 92.92±19.20 89.31±20.29 2(2.94)Ⅲ組 47 76.76±15.46 90.52±23.63 79.86±23.76 82.10±15.46a 82.33±19.33a 73.86±1.02a 6(12.77)bcⅣ組 40 74.30±17.27 91.22±24.00 75.18±21.63 88.28±18.36a 80.38±18.77a 65.18±21.63a 7(17.50)bc

3 討論

CIN是指在使用對比劑后,出現不能以其他原因解釋的急性腎功能損害,目前常用的診斷標準是：應用對比劑后48～72 h內,Scr絕對值上升>44.2 μmol/L(0.5 mg/dl),或較基線上升>25%［2］。應用對比劑后迅速出現急性腎損害,Scr 常于術后 1～2 d升高,3～5 d達峰值,7～10 d可恢復至基線,多數患者術后腎功能可恢復正常,但仍有25%～30%的患者遺留慢性腎功能損害,甚至腎功能衰竭［3］。隨著冠狀動脈介入治療的發展,對比劑的廣泛應用,伴隨而至的CIN已成為PCI術后的一個常見且嚴重的并發癥,發展為急性腎功能衰竭將嚴重影響患者今后的生活質量。對比劑引發急性腎損傷的發生機制目前尚不明確,目前傾向于多種因素共同作用的結果,主要是由于對比劑引起了腎血管收縮導致的腎髓質缺血,腎臟血流動力學的改變,及對腎小管上皮細胞的直接毒性作用造成的［4］。合并有慢性腎功能不全、充血性心力衰竭、血流動力學不穩定、高齡(>75歲)、糖尿病等,CIN的發生明顯增加,Rich 等［5］研究發現：CIN 發生率與存在的危險因素數目相關,同時存在 4 個危險因素,幾乎均發生急性腎損害。目前根據臨床常用的NYHA心功能分級,予以CIN的危險分層,易于更好的識別高危患者,及時采取預防措施,如水化、減少損壞腎功能藥物應用、改善腎功能、選擇合適的對比劑、減少對比劑用量、輔助心功能、維持穩定的循環灌注等。

本研究結果顯示,Ⅰ、Ⅱ組術后Scr、GFR、Ccr與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ組術后與術前比較,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差異有統計學意義(P<0.05)。隨NYHA心功能分級的增高,即心功能狀態的下降,Scr逐漸升高,而GFR及Ccr逐漸減低。Ⅲ、Ⅳ組患者術后CIN的發生率分別為12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ組的1.88%、2.94%,差異有統計學意義(P<0.05)。心功能不全的患者,有效心排血量不能滿足的機體需要,機體通過調節減少腹腔臟器血流,腎血管收縮,腎血流的下降,術前可能存在代償期的腎功能不全,應用對比劑后,可能會產生以下影響：容量負荷可能導致心臟負擔加重,心功能進一步下降；對比劑對腎小管、腎小球的直接損害,導致腎功能下降；對比劑炎性刺激,相應的炎性因子的釋放對腎臟造成損害等。有研究顯示［3］,無基礎腎臟病變的心力衰竭患者,已經存在腎小球濾過功能受損的代償期的腎功能異常；心力衰竭的嚴重程度,與腎功能損傷呈正相關。所以心腎交互影響,心功能、腎功能的減退相關。

CIN是繼灌注不足、腎毒性藥物引起院內獲得性急性腎衰竭的第三位主要原因,占醫院獲得性腎衰竭的11%。多數高齡的冠心病患者合并心功能不全,而心功能不全是CIN的獨立的危險因素,本研究顯示NYHAⅢ級以上的患者,PCI術后CIN的發生率可高達15%,值得重視。通過術前簡單易行的NYHA心功能分級,識別高危患者,術前做好預防措施,取得最佳的治療效果。

［1］Seeliger E,Sendeski M,Rihal CS,et al.Contrast-induced kidney injury: mechanisms,risk factors,and prevention.Eur Heart J,2012,33(16):2007-2015.

［2］Ling W,Zhaohui N,Ben H,et al.Urinary IL-18 and NGAL as early predictive biomarkers in contrast-induced nephropathy after coronary angiographyp.Nephron Clin Pract,2008,108(3):c176-c181.

［3］王柳,陸士娟.CIN的研究進展.中國醫院藥學雜志,2010,30(14):1223-1225.

［4］李為民,薛竟宜.對比劑腎病的研究進展.中國循環雜志,2010,10(25):325-327.

［5］Rich MW,Crecelius CA.Incidence ,risk factors,and clinical course of acute renal insufficiency after cardiac catheterization in patients 70 years of age or older.A prospective study.Arch Intern Med,1990,150(6):1237-1242.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2016.23.094

2016-06-24］

450000 鄭州市第七人民醫院 ICU

208例確診為冠狀動脈粥樣硬化型心臟病,冠脈造影結果顯示單支或以上血管狹窄>80%,需擇期行經皮冠狀動脈介入術(PCI)患者,根據NYHA的心功能分級,將患者分為Ⅰ組(心功能Ⅰ級,53例)、Ⅱ組(心功能Ⅱ級,68例)、Ⅲ組(心功能Ⅲ級， 47例)和Ⅳ組(心功能Ⅳ級,40例)。四組患者均進行PCI術,對比劑選用碘普羅胺注射液(優維顯370)。觀察對比劑優維顯370對四組心功能患者的腎功能基本參數的影響。結果術前,四組患者血肌酐(Scr)、腎小球濾過率(GFR)及肌酐清除率(Ccr)比較,差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅰ、Ⅱ組術后Scr、GFR、Ccr與術前比較,差異無統計學意義(P>0.05)；Ⅲ、Ⅳ組術后與術前比較,Scr均升高,GFR、Ccr均下降,差異有統計學意義(P<0.05)。隨NYHA心功能分級的增高,即心功能狀態的下降,Scr逐漸升高,而GFR及Ccr逐漸減低。Ⅲ、Ⅳ組患者術后對比劑腎病(CIN)的發生率分別為12.77%、17.50%,均高于Ⅰ、Ⅱ組的1.88%、2.94%,差異有統計學意義(P<0.05)。結論心功能NYHAⅢ～Ⅳ級患者,PCI術后的腎功能明顯下降,CIN的發生率明顯增高。