急性右室心肌梗死的心電向量圖觀察

潘月　潘登　潘二明　李中健　劉東亮　梁興國

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急性右室心肌梗死的心電向量圖觀察

潘月潘登潘二明李中健劉東亮梁興國

[摘要]目的通過心電圖與心電向量圖同時依次記錄,及時診斷急性右室心肌梗死。方法選自臨床診斷明確,心肌酶譜升高,有典型急性右室心肌梗死心電圖與心電向量圖資料。分析在左室下壁心肌梗死條件下,急性右室心肌梗死的心電向量圖改變。結果5例急性右室心肌梗死患者的心電向量圖以ST向量向右側增大為主要特點。結論心電向量圖對急性右室心肌梗死具有較高的診斷價值。

[關鍵詞]急性右室心肌梗死；心電向量圖；心電圖；ST向量

心肌梗死是心臟猝死的高危因素,臨床檢出意義重大,提高心肌梗死診斷的準確性尤為重要。心電向量圖(VCG)對心肌梗死的診斷和鑒別優于心電圖已為國內外學者所認同,心電圖診斷急性右室心肌梗死(ARVI)存在著局限性,心電向量圖則能彌補心電圖的不足。目前尚無統一的心電向量圖和心電圖診斷標準,而且國內外對急性右室心肌梗死病例的心電向量圖報道較少。我們對5例有典型臨床表現、心肌酶譜升高及心電圖診斷明確的急性右室心肌梗死患者的心電向量圖進行分析,旨在介紹心電向量圖對急性右室心肌梗死的診斷價值。

1資料與方法

1.1臨床資料

選擇我院門診和住院心肌梗死患者,均有典型臨床表現,心肌酶譜升高、臨床診斷明確。選擇5例有代表性的急性右室心肌梗死伴有左室下壁心肌梗死的病例進行回顧性分析。心電圖和心電向量圖同時依次記錄,心電向量圖均用Frank導聯體系釆集。

1.2診斷標準

(1) 心電向量圖診斷標準：① H面QRS環一般無向右前的起始向量；② ST向量位于右側≥0.1 mV[1]；③ T環異常,兩個或兩個以上的面T環運行方向與QRS環相反,T環長<寬。

(2) 心電圖標準：V3R～V6R導聯ST段抬高≥0.1 mV,ST段抬高常為一過性,所以,應盡早加描附加導聯。右胸附加導聯以V4R導聯ST段抬高尤為重要,部分學者認為該導聯ST段抬高≥0.05 mV即有較高的敏感性和特異性。

2結果

5例右室心肌梗死病例以ST向量向右側增大為主要特點,典型病例分析如下。

2.1病例1

2.1.1臨床資料女,77歲。心前區不適、悶痛6 d,疼痛加重,來院就診。血壓90/60 mmHg,心肌酶譜普遍升高。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死。

2.1.2心電向量圖表現F面：QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.3 mV,起始向上時間34 ms,左上向量0.7 mV,環體呈順鐘向運行,最大向量位于左下方(21°),振幅1.46 mV。ST向量位于右下方(160°),振幅0.18 mV。T環運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行,T環長<寬。

RS面：QRS環起始向量向前上呈順鐘向運行,環體呈順鐘向運行,最大向量位于后下方(145°),振幅0.81 mV。ST向量位于后下方(140°),振幅0.1 mV。T環運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行。

H面：QRS環起始向量位于左前,環體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后方(-14°),振幅1.40 mV。ST向量位于右后方(-158°),振幅0.2 mV。T環運行方向與QRS環方向相反,呈順鐘向運行,T環長<寬。

心電向量圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.1.3心電圖特點QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,Ⅲ導聯q波時間0.04 s；Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈Rs型,V5R～V8R呈QS型。Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,且aVL導聯壓低>Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,且Ⅲ導聯抬高>Ⅱ導聯,V2～V6導聯ST段明顯壓低,V2～V4導聯ST段壓低幅度逐漸降低,V5R～V8R導聯ST段抬高,V7R導聯ST段抬高0.11 mV。

心電圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死(圖1)。

2.1.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,環體呈順鐘向運行,起始向上振幅>0.20 mV(0.3 mV),起始向上時間>25 ms(34 ms),左上向量>0.3 mV(0.7 mV)。ST向量位于右下,振幅>0.1 mV(0.18 mV),T環運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行,T環長<寬,符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯QRS波群呈qR型,Ⅲ導聯q時間0.04 s,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅰ、aVL導聯壓低,符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環起始向量位于左前方,ST向量位于右后方,振幅>0.1 mV(0.2 mV)；T環運行方向與QRS環方向相反,呈順鐘向運行,T環長<寬,符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,aVL導聯>Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅲ導聯>Ⅱ導聯,V2～V6導聯ST段明顯壓低,V2～V4導聯ST段逐漸降低,V5R～V8R導聯ST段抬高,V7R導聯ST段抬高>0.1 mV(0.11 mV),符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。

此例患者F面QRS環起始向量位于左上方,時間及振幅均超過正常值,左上向量明顯增大,H面QRS環起始向量位于左前方,各面QRS環均未閉合,增大的ST向量位于右后下方,T環長<寬,符合急性下壁伴右室心肌梗死的心電向量圖特征。患者有典型臨床表現及心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

2.2病例2

2.2.1臨床資料男,79歲。清晨04：00突然出現心前區疼痛,含服速效救心丸不能緩解,下午3時來院就診。血壓80/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。有高血壓病二十多年。臨床診斷：冠心病,急性右室心肌梗死,高血壓病。

圖1　急性下壁伴右室心肌梗死

2.2.2心電向量圖表現F面：QRS環起始向量向右上急轉左下呈順鐘向運行,起始向上振幅0.04 mV,環體呈順鐘向運行,最大向量位于左下(32°),振幅1.44 mV。ST向量位于右下方(123°),振幅0.25 mV。T環位于右下方,呈馬蹄形,T環運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行,T環長<寬。

RS面：QRS環起始向量向前上急轉后下,呈順鐘向運行,環體呈8字形運行,最大向量位于后下(145°),振幅1.17 mV。ST向量位于前下方(80°),振幅0.2 mV。T環長<寬。

H面：QRS環起始向量位于右前急轉左前,呈逆鐘向運行,環體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后(-34°),振幅1.47 mV。ST向量位于右前方(170°),振幅0.18 mV。T環位于右前方,呈馬蹄形,T環運行方向與QRS環方向相同,T環長<寬。

心電向量圖診斷：超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死。

2.2.3心電圖特點P-R間期呈文氏周期變化。QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型(q波較小,電壓及時間均未超過正常范圍),Ⅰ、aVL、V4～V6導聯無q波。Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,且aVL導聯壓低>Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,且Ⅲ導聯抬高>Ⅱ導聯,V2～V6導聯ST段明顯壓低,且V2～V4導聯ST段壓低呈逐漸降低,V3R～V8R導聯ST段抬高,V5R導聯ST段抬高0.11 mV,V6R導聯抬高0.12 mV。

心電圖診斷：二度Ⅰ型房室傳導阻滯；超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死(圖2)。

圖2　超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死

2.2.4綜合分析① 超急期(極早期)下壁心肌梗死的特征：F面QRS環起始向上向量較小(起始向上向量振幅不足0.05 mV),起始向上向量振幅及時間均未達到診斷標準,但ST向量位于右下方(123°),振幅>0.1 mV(0.25 mV),T環運行方向與QRS環方向相反,T環長<寬,符合超急期(極早期)急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群雖Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型(q波較小,電壓及時間均未超過正常范圍),但Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅰ、aVL導聯ST段壓低明顯,符合超急期(極早期)下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 右室心肌梗死的特征：H面QRS環向右前的起始向量極小,ST向量位于右前方(170°),振幅>0.1 mV(0.18 mV),T環位于右前方,T環長<寬,符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群Ⅰ、aVL、V4～V6導聯無q波。Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,且aVL導聯壓低>Ⅰ導聯；Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,且Ⅲ導聯抬高>Ⅱ導聯；V2～V6導聯ST段明顯壓低,且V2～V4導聯ST段壓低呈逐漸降低,V3R～V8R導聯ST段抬高,V6R導聯ST段抬高>0.1 mV(0.12 mV),符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。該患者有極小的向右起始向量,考慮梗死為極早期,心肌還沒有全部壞死所致。各面QRS環均未閉合,增大的ST向量位于右后下方,T環方位及形態異常,符合超急期(極早期)下壁伴右室心肌梗死的心電向量圖特征。患者有典型臨床表現及心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

2.3病例3

2.3.1臨床資料女,62歲。午飯后突然出現心前區疼痛,休息后不能緩解,于下午4時來院就診。血壓80/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。有高血壓病史二十多年。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死。

2.3.2心電向量圖表現F面：QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.14 mV,起始向上時間28 ms,左上向量0.63 mV,環體呈順鐘向運行,最大向量位于左下方(20°),振幅1.19 mV。ST向量位于右下方(147°),振幅0.17 mV。T環位于右下方,呈馬蹄形,運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行,T環長<寬。

RS面：QRS環起始向量向前上呈順鐘向運行,環體呈8字形運行,最大向量位于后下方(164°),振幅1.28 mV。ST向量位于后下方(92°),振幅0.1 mV。T環長<寬。

H面：QRS環起始向量位于左前呈逆鐘向運行,環體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后(-55°),振幅1.4 mV。ST向量位于右后方(-175°),振幅0.15 mV。T環呈馬蹄形,運行方向與QRS環方向相同,T環長<寬。

心電向量圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.3.3心電圖特點P-P間期Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,且Ⅲ導聯抬高>Ⅱ導聯,V3～V6導聯ST段明顯壓低,且V2～V5導聯ST段壓低逐漸降低,V7R導聯ST段抬高0.05 mV。

心電圖診斷：高度房室傳導阻滯；急性下壁伴右室心肌梗死(圖3)。

2.3.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上時間>25 ms(28 ms),左上向量>0.3 mV(0.63 mV),環體呈順鐘向運行。ST向量位于右下方(147°),振幅>0.1 mV(0.17 mV)。T環位于右下方呈馬蹄形,T環運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行,T環長<寬。符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,Ⅲ導聯q波時間0.04 s,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環起始向量位于左前方,ST向量位于右后方,振幅>0.1 mV(0.15 mV)；T環長<寬,符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,aVL導聯>Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅲ導聯>Ⅱ導聯,V3～V6導聯ST段明顯壓低,V2～V5導聯ST段逐漸降低,V7R導聯ST段抬高0.05 mV,符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。

此患者F面QRS環起始向量位于左上方,時間超過正常值,左上向量明顯增大,H面起始向量位于左前,各面QRS環均未閉合,增大的ST向量位于右后下方,T環長<寬,符合急性下壁伴右室心肌梗死的心電向量圖特征。患者有典型臨床表現,心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

圖3　急性下壁伴右室心肌梗死及高度房室傳導阻滯

2.4病例4

2.4.1臨床資料男,63歲。近3 d出現間斷性心前區不適及心前區悶痛,今天突然心前區疼痛加重,出冷汗、憋氣、面色蒼白,來院就診。血壓90/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。原有高血壓病史12年。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死,高血壓。

2.4.2心電向量圖表現F面：QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.18 mV,向上時間36 ms,左上向量0.7 mV,環體呈順鐘向運行,最大向量位于左下(16°)、振幅1 mV。ST向量位于右下方(170°),振幅0.11 mV。T環位于右下。

RS面：QRS環起始向量向前上呈順鐘向運行,環體呈順鐘向運行,最大向量位于后下方(168°),振幅0.82 mV。ST向量位于后下方(160°),振幅0.12 mV。T環位于后下方。

H面：QRS環起始向量位于左前,環體呈逆鐘向運行,最大向量位于左前(45°),振幅1.11 mV,向前運行時間54 ms,向前向量振幅0.8 mV,向前面積為60%,前向指數>1。ST向量位于右后方(-135°),振幅0.16 mV。T環位于右后方。

心電向量圖診斷：急性下后壁伴右室心肌梗死。

2.4.3心電圖特點P-R間期0.23 s。QRS波群Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈R型,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,Ⅲ、aVF導聯q波時間0.04 s,V1導聯R波偏高,V2、V3導聯R波增高,分別為1 mV及2 mV。Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,且aVL導聯壓低>Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,且Ⅲ導聯抬高>Ⅱ導聯,V2～V6導聯ST段壓低,且V2～V4導聯ST段壓低逐漸降低。

心電圖診斷：一度房室傳導阻滯,急性下壁心肌梗死,結合心電向量圖改變可診斷急性后壁及右室心肌梗死(圖4)。

圖4　急性下后壁伴右室心肌梗死

2.4.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,雖然起始向上振幅<0.20 mV(0.18 mV),但向上時間>25 ms(36 ms),左上向量>0.3 mV(0.7 mV),均達到下壁心肌梗死的診斷指標。ST向量位于右下方(170°),振幅>0.1 mV(0.11 mV)。符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,Ⅲ、aVF導聯q波時間0.04 s,Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 后壁心肌梗死的特征：H面QRS環起始向量位于左前,主環體位于左前,呈逆鐘向運行,最大向量角>20°(45°),向前運行時間>40 ms(54 ms),向前向量振幅>0.5 mV(0.8 mV),向前面積>50%(60%),前向指數>1,符合后壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群V1導聯R波偏高,V2、V3導聯R波增高,分別為1 mV和2 mV,V2～V6導聯ST段壓低,應考慮后壁心肌梗死的存在。如加描V7～V9導聯出現后壁心肌梗死的圖形改變,心電圖診斷后壁心肌梗死的把握性更大。但是結合心電向量圖后壁心肌梗死的改變,也可診斷急性后壁心肌梗死。

③ 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環起始向量位于左前方,ST向量位于右后方(-135°),振幅>0.1 mV(0.16 mV),符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群Ⅰ、aVL、V5、V6導聯呈R型,Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,且aVL導聯壓低>Ⅰ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,且Ⅲ導聯抬高>Ⅱ導聯,V2～V6導聯ST段壓低,且V2～V4導聯ST段壓低呈逐漸降低,符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。如果加描V3R～V8R導聯出現右室心肌梗死改變,心電圖診斷右室心肌梗死的把握性更大,但是結合心電向量圖急性右室心肌梗死的特征,也可診斷急性右室心肌梗死。患者有典型臨床表現,心肌酶譜普遍升高,均支持急性心肌梗死的診斷。

該患者雖未加做附加導聯,但根據心電向量圖的投影原理,也能推測出附加導聯心電圖的改變,因為常規心電圖是F面和H面上的心電向量環在其相應導聯軸上的投影,投影在導聯軸的正側記錄到正向波(R波),投影在導聯軸的負側記錄到負向波(Q波或S波)。I、V6、X導聯都是心電向量圖中的左右軸(X軸),他們記錄到的心電圖圖形相似,振幅不同,V6與V6R為鏡像導聯,同理I與V6R也是鏡像導聯,V1與V8、V2與V9它們均為同一導聯軸,也為鏡像導聯,V1導聯的正側是V8導聯的負側,反之,V8導聯的正側是V1導聯的負側,它們記錄到的心電圖圖形互為倒影,但振幅不同。V8、V9、V6R導聯記錄到的心電圖波形振幅明顯偏低,這是由這些導聯距離心臟較遠所致,凡是鏡像導聯大部分都有蹺蹺板現象,部分患者也有與以上現象不相符的,究竟是什么原因,尚無定論,可能與導聯放置的位置或心臟在胸腔內的移位有關。

該患者I、V6、X導聯QRS波、ST段、T波的改變均相似,V6導聯ST段壓低,因為V6與V6R為鏡像導聯,推測V6R導聯ST段應該抬高。V1導聯呈rS型,r波偏高,V2導聯呈RS型,其R波增高,因為V1與V8,V2與V9為鏡像導聯,推測V8、V9導聯的QRS波群應呈qr型,q波應較深較寬。在下壁心肌梗死時,如果V1～V2導聯的QRS波群呈Rs型,R波增高,此時的高R波應考慮為梗塞性R波,高度提示后壁心肌梗死的存在。

根據該例常規12導聯心電圖的改變,結合心電向量圖的投影原理,此例患者的心電圖應考慮診斷為急性下后壁伴右室心肌梗死,但要明確診斷還應結合心電向量圖。該病例說明掌握心電向量圖的基礎理論,在下壁心肌梗死時,仔細分析常規12導聯心電圖,也能推測附加導聯急性右室及后壁心肌梗死的診斷線索。此病例說明學好心電向量圖的基礎理論知識,對提高分析和解釋心電圖的能力會有很大幫助。

2.5病例5

2.5.1臨床資料男,54歲。近2 d出現間斷性心前區不適及心前區悶痛,今天11點突然心前區疼痛加重,出冷汗,憋氣,面色蒼白,四肢無力,雙下肢行動困難,急來院就診。血壓90/50 mmHg,心肌酶譜普遍升高。原有高血壓病史15年。臨床診斷：冠心病,急性心肌梗死。

2.5.2心電向量圖表現F面：QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,起始向上振幅0.17 mV,向上時間28 ms,左上向量0.5 mV,環體呈順鐘向運行,最大向量位于左下(34°)、振幅1.18 mV。ST向量位于右下方(170°),振幅0.25 mV。T環位于右下(99°)呈U形,運行方向與QRS環方向相反,呈逆鐘向運行。

RS面：QRS環起始向量向前上呈順鐘向運行,環體呈順鐘向運行,最大向量位于后下方(150°),振幅1.31 mV。ST向量位于前下方(27°),振幅0.11 mV。T環位于前下方(86°)呈U形,T環運行方向與QRS環方向相同,呈順鐘向運行。

H面：QRS環起始向量位于左前方,環體呈逆鐘向運行,最大向量位于左后方(-49°),振幅1.17 mV。ST向量位于右前方(155°),振幅0.25 mV。T環位于右前方,運行方向與QRS環方向相反,呈順鐘向運行,T環長<寬。

心電向量圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死。

2.5.3心電圖特點P-R間期0.19 s。QRS波群Ⅰ導聯呈Rs型,aVL導聯呈rs型,V5、V6導聯呈qRs型,q波呈針尖狀,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,Ⅲ導聯q波振幅>1/4R,V1、V2導聯呈rS型。Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,T波倒置,Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波高聳,V4～V6導聯ST段壓低,V5導聯ST段壓低0.3 mV。

心電圖診斷：急性下壁伴右室心肌梗死(圖5)。

圖5　急性下壁合并右室心肌梗死

2.5.4綜合分析① 急性下壁心肌梗死的特征：F面QRS環起始向量向左上呈順鐘向運行,雖然起始向上振幅<0.20 mV(0.17 mV),但向上時間>25 ms(28 ms),左上向量>0.3 mV(0.5 mV),均達到下壁心肌梗死的診斷標準。ST向量位于右下方(170°),振幅>0.1 mV(0.25 mV)。T環位于右下方(99°)呈U形,運行方向與QRS環方向相反呈逆鐘向運行。符合急性下壁心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯呈qR型,Ⅲ導聯q波振幅>1/4R,Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,T波倒置,Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波高聳,V4～V6導聯ST段壓低,V5導聯ST段壓低0.3 mV。符合急性下壁心肌梗死的心電圖特征。

② 急性右室心肌梗死的特征：H面QRS環起始向量位于左前方,ST向量位于右前方(155°),振幅>0.1 mV(0.25 mV),T環位于右前方,運行方向與QRS環方向相反,呈順鐘向運行,T環長<寬。符合急性右室心肌梗死的心電向量圖特征。相應的心電圖改變：QRS波群Ⅰ導聯呈Rs型,aVL導聯呈rs型,V5、V6導聯呈qRs型,q波呈針尖狀,Ⅰ、aVL導聯ST段壓低,T波倒置,Ⅲ、aVF導聯ST段抬高,Ⅲ導聯>Ⅱ導聯,Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯T波高聳,V4～V6導聯ST段壓低,V5導聯ST段壓低0.3 mV。符合急性右室心肌梗死的心電圖特征。如果加描V3R～V8R導聯,出現ST段抬高,心電圖診斷右室心肌梗死的把握性更大,但是結合心電向量圖的ST向右向量>0.1 mV的特征,也可診斷急性右室心肌梗死。患者有典型臨床表現及心肌酶譜普遍升高,支持急性心肌梗死的診斷。

3討論

臨床報道單純右室心肌梗死的發病率較低,僅為2.5%～4.6%,其中80%是右冠狀動脈主干閉塞所致,20%為左回旋支閉塞所致。由于右心室與左心室下壁和后壁常由同一支冠狀動脈供血,所以,急性右室心肌梗死常合并下壁、后壁或下后壁心肌梗死,而很少單獨發生。絕大多數患者的病理研究結果表明,左心室下壁出現病理性Q波的心肌梗死患者中,有14%～36%存在右室心肌梗死。因此,對左心室下壁和后壁心肌梗死的病例,特別是當伴有低血壓、少尿、頸靜脈怒張、急性右心功能衰竭者,應高度懷疑合并急性右室心肌梗死的存在。單純右室心肌梗死的預后較好,如果合并其他部位心肌梗死則預后較差。

按照冠狀動脈供血范圍劃分,右室可分為前壁、下壁和側壁3個區域。單純右室心肌梗死的發病率較低,原因可能有：① 右室前壁與室間隔相連的大部分由左冠狀動脈前降支的右室分支以及右冠狀動脈的圓錐支雙重供應,側支循環發育較好,且右冠狀動脈收縮期及舒張期均有血流灌注；② 右室壁薄,腔內壓低,代謝所需能量少；③ 右室心肌體積約為左室1/6,做功量與耗氧量約為左室的1/4。

心電圖描記常規12導聯較易漏診急性右室心肌梗死的診斷,因此,需加描 V3R～V6R附加導聯,以利對急性右室心肌梗死的診斷。在做附加導聯時應取平仰臥位置,否則會因心臟位置改變而使記錄的圖形不夠準確而影響診斷結果,心電向量圖檢查對其診斷有較高的價值。

急性右室心肌梗死的心電向量圖特征：H面QRS環的起始向量位于左前,一般無起始向右前的室間隔除極向量,QRS環呈開放型,出現向右側增大的異常ST向量及T環異常改變。在急性期單純右室心肌梗死時,出現位于右側的ST向量呈動態改變時,對其診斷有較大把握。心電向量圖對ST向量的表現不夠敏感,正常人的ST向量很小或不出現,如正常人出現ST向量時,一般指向左前下方,但各面均不超過0.1 mV。如果在F面QRS環呈急性下壁心肌梗死特征或H面呈急性后壁心肌梗死特征時,又出現位于右側的ST向量且≥0.1 mV,可提示合并急性右室心肌梗死。急性右室心肌梗死時,因ST向量的改變常為一過性,往往僅在心肌梗死后幾天內出現,約半數病例可在10 h以內消失,所以應盡早做心電向量圖和心電圖檢查。在診斷時應密切結合臨床癥狀和心肌酶譜的改變,才能作出正確診斷。

急性右室心肌梗死右胸附加導聯的診斷價值[2]：在右胸附加導聯中,V3R～V8R6個導聯ST段抬高≥0.1 mV對急性下壁心肌梗死合并右室心肌梗死有診斷價值。尸檢證實,急性下壁心肌梗死患者V5R～V7R3個導聯出現ST段抬高≥0.1 mV時,肯定有急性右室心肌梗死存在；當V3R～V7R5個導聯同時出現ST段抬高≥0.1 mV時,則肯定有右冠狀動脈在銳緣支之前的閉塞,可考慮有廣泛急性右室心肌梗死和較小左室心肌梗死。因右胸外側導聯遠離左室,更少受左室心電向量的影響,尤以V6R導聯被認為是最準確的導聯,其ST段抬高≥0.1 mV對診斷急性右室心肌梗死的特異性和陽性預測值均達到100%,診斷價值優于右胸中部V3R、V4R導聯,尤其當左室下壁心肌梗死較大時,即使存在急性右室心肌梗死,V3R、V4R導聯的ST段抬高也可被抵消。但V4R導聯記錄方便、敏感性高,對判斷冠狀動脈閉塞部位具有較高價值。V4R導聯ST段的抬高表明右室心肌損傷超過25%,若無V4R導聯ST段抬高,基本可排除右冠狀動脈病變,一般情況下回旋支閉塞不引起V4R導聯的ST段抬高。另外一些研究還發現V4R導聯ST段抬高的患者中,右心衰、左心衰、低血壓和少尿的發生率明顯增加。

急性下壁心肌梗死時,出現下列改變者,強烈提示合并急性右室心肌梗死[3]：① Ⅲ導聯ST段抬高幅度>Ⅱ導聯,且Ⅱ、Ⅲ導聯ST段抬高≥0.1 mV,診斷價值僅次于V3R～V6R導聯ST段抬高,診斷符合率達72%～100%；② V1～V3導聯ST段抬高,且抬高幅度逐漸降低,或V1導聯ST段抬高≥0.1 mV,而V2導聯ST段壓低；③ V2導聯ST段壓低的幅度與aVF導聯ST段抬高的幅度比值≤0.5者,其敏感性為80 %左右,特異性為90 %以上；④ Ⅰ、aVL導聯ST段壓低>0.2 mV。關于Ⅲ導聯ST段抬高>Ⅱ導聯的機制,因為下壁心肌梗死合并右室心肌梗死時,主要累及下壁心肌的右側(Ⅲ導聯120°),使其額面ST向量向右側偏移。而下壁心肌梗死不合并右室心肌梗死時,主要累及下壁心肌的左側(Ⅱ導聯60°),使其額面ST向量向左側偏移。故下壁心肌梗死合并右室心肌梗死時,Ⅲ導聯ST段抬高>Ⅱ導聯,且此種ST段抬高持續時間較長,平均時間可達3～4 d,要比右胸導聯ST段抬高恢復的晚,易捕捉到右室心肌梗死的心電圖改變。

急性后壁心肌梗死時,當V1～V3導聯ST段壓低不明顯時,應高度懷疑合并有急性右室心肌梗死。在下壁心肌梗死時,如果V1～V2導聯的QRS波群呈Rs型,R波增高,此時的高R波應考慮為梗死性R波,高度提示后壁心肌梗死的存在。如V1～V2導聯的QRS波群呈Rs型時,應做心電向量圖檢查,因為V1～V2導聯的QRS波群呈Rs型尚可見于正常變異、B型右心室肥大、左間隔分支傳導阻滯及肥厚型心肌病等,故在診斷后壁心肌梗死時,應進行鑒別。

急性下后壁心肌梗死時,心電軸右偏,Ⅰ、aVL、V5、V6導聯Q波消失,應高度懷疑合并有急性右室心肌梗死,因室間隔性Q波消失與右冠狀動脈病變引起右心室供血障礙具有高度相關性[3]。

從以上心電圖的特征看,心電圖診斷右室心肌梗死的條款較多且較繁雜,不方便臨床醫師和心電學醫師的記憶,而心電向量圖診斷急性右室心肌梗死的診斷標準簡單,圖形特點突出,易于掌握。

在臨床上,若急性下壁、下后壁心肌梗死患者出現急性右心功能衰竭或竇性心動過緩、房性心律失常(可能合并有心房梗死)、房室傳導阻滯、右束支傳導阻滯等改變時,應高度懷疑合并有急性右室心肌梗死。

在診斷急性右室心肌梗死時,應排除因肺動脈栓塞、風濕性心臟病、左心室肥大、心包炎、左束支阻滯、陳舊性前壁心肌梗死伴室壁瘤等引起的右胸附加導聯ST段改變的影響。對急性下壁、后壁及前間壁心肌梗死者,應加做V3R～V6R及V7～V9導聯及心電向量圖,以免對急性右室心肌梗死的漏診,爭取早期治療,降低急性右室心肌梗死的死亡率。

參 考 文 獻

[1] 牛景美,王艷萍.急性右室梗死心電向量圖分析[J].臨床心電學雜志,2010,19(4)：259-262．

[2] 郭繼鴻.新概念心電圖[M].3版.北京：北京大學醫學出版社,2007：163-165.

[3] 何方田.臨床心電圖詳解與診斷[M].杭州：浙江大學出版社,2010：421-422.

(本文編輯：李政萍)

讀者·作者·編者

Vectorcardiogram observation on acute right ventricular myocardial infarctionPanYue1,PanDeng2,PanEr-ming2,LiZhong-jian3,LiuDong-liang4,LiangXing-guo5(Department of Electrocardiogram, 1. the Sixth People’s Hospital of Luohe, Luohe He’nan 462000; 2. Luohe Hospital of Chinese Medicine, Luohe He’nan 462000; 3. the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou He’nan 450014; 5. Xinxiang Central Hospital, Xinxiang He’nan 453003; 4. Department of Cardiology, Luohe Central Hospital, Luohe He’nan 462000, China)

[Abstract]ObjectiveTo diagnose acute right ventricular infarction timely through recording electrocardiogram(ECG) and vectorcardiogram(VCG) simultaneously. MethodsTypical ECG and VCF data were collected from the patients specifically diagnosed with acute right ventricular infarction and with increased myocardial enzyme spectrum. In the condition of left ventricular inferior wall myocardial infarction, the VCG changes of acute right ventricular infarction were analysed. ResultsAcute right ventricular infarction in 5 cases was mainly characterized by rightward enlarged ST vectors. ConclusionVCG has a high diagnostic value for acute right ventricular infarction.

[Key words]acute right ventricular infarction; vectorcardiogram; electrocardiogram; ST vector

收稿日期：(2015-03-09)

DOI:10.13308/j.issn.2095-9354.2015.02.016

[中圖分類號]R540.42

[文獻標志碼]A

[文章編號]2095-9354(2015)02-0138-11