硬膜外預置管用于經產婦分娩鎮痛臨床分析

趙燕峰　李斌　歐陽雨芳

[摘要] 目的 探討硬膜外預置管阻滯用于經產婦分娩鎮痛的有效性、及時性、安全性，提高經產婦分娩鎮痛率和質量。方法 選擇 2013 年 5 月～2014 年 10 月我院住院待產的足月經產婦 270例為研究對象，根據研究要求分為三組，其中觀察組（A組）運用PCEA的分娩鎮痛方式；對照1組（B組）運用連續硬膜外分娩鎮痛；對照2組（C組）未經分娩鎮痛，觀察三組產婦的生命體征、胎心，記錄第一、二、三產程時間及疼痛的視覺模擬評分（VAS評分）、Bromage評分、分娩方式、縮宮素使用率、新生兒Apgar評分、產婦出血量、會陰裂傷發生率等。 結果 三組產婦的一般資料如年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；三組的產程、會陰裂傷發生率相比差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組和對照1組在縮宮素使用率、剖宮產率、新生兒窒息率評分、產后出血量方面差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組與對照2組在縮宮素使用率、剖宮產率、新生兒窒息率評分、產后出血量比較有統計學意義（P<0.05）。 結論 連續硬膜外預置管法阻滯用于經產婦分娩鎮痛安全有效，可以提高對產科并發癥的手術麻醉處理的及時性、有效性，減少會陰裂傷發生率，增加經產婦分娩的安全性 。

[關鍵詞] 預置管；經產婦；分娩鎮痛；硬膜外

[中圖分類號] R714.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）35-0113-04

[Abstract] Objective To investigate the validity， timeliness and security of epidural preset tube to block multipara labor analgesia， and to improve maternal labor analgesia rates and quality. Methods A total of 270 cases of mature maternal in our hospital from May 2013 to October 2014 were chosen for the study， according to the study requirements， and they were divided into three groups. The observation group（group A） received PCEA labor analgesia method， and the control group1 （group B） received continuous epidural labor analgesia method， and the control group 2 （group C） did not undergo analgesia. Maternal vital signs and fetal heart rate in the three groups were observed， and the first stage of labor， the second stage of labor and the third stage of labor， pain visual analog scale （VAS score）， Bromage score， mode of delivery， oxytocin usage rate， newborn Apgar score， maternal hemorrhage amount and the incidence of perineal laceration were recorded. Results There were not statistically significant differences in comparing general information of the 3 groups such as age， height， weight， gestational age（P>0.05）. The differences in stage of labor and the incidence of perineal laceration in the three groups were statistically significant （P<0.05）. The differences were not statistically significant in comparing oxytocin usage rate， cesarean section rate， neonatal asphyxia score， postpartum hemorrhage amount of the observation group and the control group 1 （P>0.05）. The differences were statistically significant in comparing oxytocin usage rate， cesarean section rate， neonatal asphyxia score and postpartum hemorrhage amount in the observation group and the control group 2 （P<0.05）. Conclusion Continuous epidural preset tube method to block maternal labor analgesia is safe and effective， can improve the timeliness and effectiveness of obstetric complications anesthesia process， reduce the incidence of perineal laceration， and increase maternity delivery security.

[Key words] Preset tube； Multipara； Labor analgesia； Epidural

由于國家政策或家庭特殊原因，經產婦在產婦中的比例呈增加的趨勢，分娩鎮痛的規模化推廣，運用于經產婦的經驗逐漸建立，目前我院初產婦的分娩鎮痛率81.3%，經產婦的分娩鎮痛率51.8%，為分析經產婦產程特點及生理、心理因素等，本研究近期對經產婦90例采用硬膜外預置管法行分娩鎮痛，旨在改善經產婦分娩質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2013年5月～2014年10月我院住院待產的足月經產婦 270例，孕周38～41周，年齡（35.1±5.0）歲，單胎頭先露無妊娠合并癥，排除有剖宮產指征和硬膜外阻滯禁忌證，產前檢查適合從陰道分娩，ASA 分級Ⅰ～Ⅱ。A組選擇自愿要求分娩鎮痛無禁忌證的足月經產婦90例，進入產程活躍期，即可給予連續硬膜外預置管，在產程中根據產婦的疼痛耐受，第一產程中的不同時期開始以PCEA的方式行分娩鎮痛作為觀察組；對照組（B組）同期硬膜外無禁忌證的足月經產婦90例，產程中宮口開至2～3 cm，要求連續硬膜外分娩鎮痛作為對照，另設對照2組（C組）為同期未行分娩鎮痛的足月經產婦90例。三組產婦的一般資料如年齡、身高、體重、孕周比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.3 方法

觀察組（A組）產婦或其家屬簽訂分娩鎮痛同意書，宮頸管消失，出現規則宮縮，進入產程活躍期后測量產婦的血壓、心率、胎心率、宮縮強度，囑產婦取左側臥位，在 L2～3間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側置管，改自由體位，待產婦有鎮痛要求開始鎮痛，首先對分娩產婦建立上肢靜脈通道，采用硬模外注射的方式加入1%的利多卡因3～5 mL，并對產婦狀態進行3～5 min的觀察，若產婦無過敏或不適癥狀，可以根據產婦麻醉阻滯平面、疼痛觀察情況等，優先排除蛛網膜下腔阻滯是否出現異常情況，之后靜脈通道連接（泵內藥物為0.91%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水至100 mL），首劑量輸入10 mL，持續劑量輸入10 mL/h 連續硬膜外輸入，第二產程結束停止輸入。

對照組（B組）產婦或其家屬簽訂分娩鎮痛同意書，產婦宮口開大2～3 cm 時開始行硬膜外鎮痛，測量產婦的血壓、心率、胎心率、宮縮強度，囑產婦取左側臥位，在 L2～3 間隙行硬膜外腔穿刺，成功后向頭側置管，首先建立上肢靜脈輸液通道，硬膜外注入1%的利多卡因3～5 mL 為試驗劑量，觀察 3～5 min，根據麻醉阻滯平面、疼痛變化程度等情況，排除蛛網膜下腔阻滯征象及其他異常情況后，隨后連接鎮痛泵（泵內藥物為0. 91%羅哌卡因+0.25 μg/mL舒芬太尼+生理鹽水至 100 mL），設定模式為首劑量 10 mL，持續量 10 mL/h 連續硬膜外輸入，第二產程結束停止輸入；對照2組（C組）為同期未行分娩鎮痛的足月經產婦90例。

1.4 觀察指標

根據《產婦分娩鎮痛臨床方案》，對產婦宮口擴張情況、先露下降等情況進行記錄分析，記錄一、二、三產程時間；疼痛的評估等級采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）：所有分值共 10 分，其中0分為無痛；3分以下為輕微陣痛，屬于可忍受范圍內；4～6分為中等疼痛，對患者的基本生活和睡眠會造成影響，也屬于可忍受疼痛范圍；7～10分為患者感受到持續、劇烈的疼痛，已無法正常生活和休息，該疼痛程度難以忍受。運動阻滯效果采用改良Bromage 6 點評分法：0分無運動阻滯，下肢能夠自然活動；1分為髖關節彎曲費力，且大腿不能正常活動；2分為膝關節無法彎曲；3分為踝關節活動受阻；4分為腳趾關節活動受阻。觀察記錄縮宮素使用情況、分娩方式、產后出血、新生兒 Apgar評分等指標。

1.5 統計學方法

數據采用SPSS11.5統計學軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，比較采用單因素方差分析或t檢驗；計數資料以頻數表示，采用χ2檢驗；等級資料變量分布的差異比較采用秩和檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組產婦VAS評分比較

硬膜外阻滯分娩鎮痛方法效果確切有效，VAS評分情況見表2。

2.2 三組經產婦產程、會陰裂傷率比較

三組的產程、會陰裂傷發生率相比差異有統計學意義，見表3。

2.3 三組縮宮素使用率、剖宮產率、新生兒窒息率、產后出血率比較

三組縮宮素使用率、剖宮產率、新生兒窒息率評分、產后出血量（24 h內出血量大于500 mL）比較，見表4。

3 討論

無論對于初產婦還是經產婦，分娩時產痛是大多數婦女一生中所經歷的最劇烈的疼痛之一，產程中的疼痛和緊張可導致腎上腺素升高，抑制子宮收縮、延長產程等不良反應[1]，我國分娩鎮痛工作日趨廣泛推進，改善了廣大孕產婦生育質量，同時保障母嬰安全。目前椎管內分娩鎮痛的優點主要包括硬膜外分娩鎮痛效果好，不良反應少，是目前國內外應用最廣泛的分娩鎮痛方法[2]，由于我國實施分娩鎮痛的產婦中，初產婦比例超過經產婦，初產婦臨床研究較多，而經產婦人群數少，加上其生理特點和心理狀態呈特殊性，其分娩過程表現為明顯的個體化差異，同時絕大多數情況下經產婦分娩過程比較快，缺少可預計性，且與距前次分娩時間有一定的相關性，我們采用連續硬膜外預置管法阻滯用于經產婦分娩鎮痛，可以靈活運用于經產婦產程中的不同階段，滿足產程中不同階段鎮痛需求，因而為經產婦提供個性化的分娩鎮痛方式，最大限度減少她們的分娩疼痛是本課題設計的目的。

研究結果表明：經產婦分娩方式由于既往有陰道分娩史，常規認為其骨產道及軟產道無異常，除非有嚴重內外科合并癥及病理情況，一般均能陰道分娩[3]，臨床觀察病例中，經產婦產程變化快，急產率高，經產婦的產程明顯比初產婦短，與以往報道一致[4，5]。分娩鎮痛的時機難于掌握，相當部分病例未能及時進行鎮痛干預，我院在起初設計的經產婦宮口開至2～3 cm行分娩鎮痛的方案，結果經產婦的分娩鎮痛率不到10%，同時因為經產婦急產比例高，產道未得到充分擴張，導致會陰裂傷發生率明顯升高[6]，本研究設計是產婦產程進入潛伏期，疼痛反應輕，與產婦協議行硬膜外預置管，在產程過程中，只要產婦提出鎮痛要求，就開始使用PCEA，這樣可以根據不同痛覺反應，靈活運用于經產婦產程中，經產婦的分娩鎮痛率、滿意度明顯提高，研究過程中發現以往經產婦的分娩鎮痛僅15%，采用硬膜外預置管法分娩鎮痛使經產婦分娩鎮痛率提高到54%[7-8]，相當一部分經產婦因分娩鎮痛時機掌握不當而影響結果，采用預置管法分娩鎮痛增強產婦自然分娩的信心，尤其是過往有疼痛異常分娩史、心理上存在產痛恐懼的產婦；經產婦產程短，急產率高于初產婦，由于急產孕婦軟產道未經充分擴張，故容易發生軟產道裂傷[9]。本研究中共11例發生軟產道裂傷，其中5例發生于急產孕婦。分娩鎮痛效果能夠有效減輕產婦的疼痛，對產婦的下肢活動造成的影響減輕，陰道裂傷程度明顯降低，會陰組織撕裂以及產道撕裂的風險大大降低，并減少產婦在分娩過程中的出血量，對產婦術后生活功能恢復以及行動能力的恢復都具有明顯作用[10]。

硬膜外預置管不僅為經產婦提供良好的鎮痛，而且為分娩過程中的急診剖宮產贏得麻醉和搶救的時間[11，12]；由于產前評估剖宮產相對指征難控性，分娩鎮痛有效降低如妊娠輕度高血壓合并癥、高體重兒等產婦的剖宮產率，其原因：①高體重兒急診剖宮產率，隨著經產婦年齡和妊娠次數的增加，經產婦可能存在腹壁，巨大兒數明顯增加[13]，經產婦胎兒體重隨著分娩次數的增多而增加[7]，良好的硬膜外分娩鎮痛為產婦創造良好的產道條件，降低高體重兒急診剖宮產率[14]；②輕度妊娠合并癥，經產婦年齡增加，妊娠代謝性疾病增加，硬膜外用藥起效后，外周血管擴張，體循環阻力降低，有效地改善了母體胎盤血供，降低自然分娩的風險，達到降低剖宮產率的效果[15]。

我們通過采用連續硬膜外預置管法，對經產婦早期干預分娩鎮痛，分娩質量、分娩鎮痛率明顯提高，同時也降低經產婦的剖宮產率，為經產婦規模化分娩鎮痛的開展拓展新的思路。

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（收稿日期：2015-10-19）