不同劑量瑞舒伐他汀對不穩定性心絞痛患者支架置入術后心肌損傷的保護和抗炎作用

謝文超　李　平　王正東　梁祥文

(玉林市第一人民醫院心內科，廣西　玉林　537000)

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不同劑量瑞舒伐他汀對不穩定性心絞痛患者支架置入術后心肌損傷的保護和抗炎作用

謝文超李平王正東梁祥文

(玉林市第一人民醫院心內科，廣西玉林537000)

摘要〔〕目的探討不同劑量的瑞舒伐他汀對不穩定型心絞痛(UA)患者支架置入術后心肌損傷的保護和抗炎作用。方法150例UA并經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的患者隨機分為A組(阿托伐他汀20 mg/d)、B組(瑞舒伐他汀10 mg/d)、C組(瑞舒伐他汀20 mg/d)，每組50例。三組患者連續3 d于睡前服用他汀類藥物直至行PCI術，術后繼續給予常規治療并觀察術前及PCI術后48 h外周血檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白(cTnI)的水平，檢測術后48 h的外周血CD4+T細胞的凋亡情況，同時比較PCI術后1個月與入院時血高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、甘油三酯(TG)和總膽固醇(TC)的水平。結果三組患者術前hs-CRP、CK-MB、cTnI、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平無明顯差異(P>0.05)，而術后較術前相比有明顯的改變(P<0.05)。瑞舒伐他汀20 mg/d患者術后48 h hs-CRP、CK-MB、cTnI、TC、TG、HDL-C和LDL-C水平與瑞舒伐他汀10 mg/d和阿托伐他汀20mg/d相比有顯著的改善(P<0.05)；而瑞舒伐他汀10 mg/d和阿托伐他汀20 mg/d兩組患者上述水平無明顯差異(P>0.05)。PCI術后48 h瑞舒伐他汀10 mg/d組患者CD4+T細胞凋亡比例明顯高于阿托伐他汀20 mg/d組患者(P<0.05)，而瑞舒伐他汀20 mg/d組患者CD4+T細胞凋亡比例明顯高于10 mg/d的患者。 結論瑞舒伐他汀10 mg/d的常規劑量具有降脂，升高HDL-C水平、保護心肌和抗炎作用，而20 mg/d強化治療能夠顯著增加PCI術后對心肌的保護和抗炎作用。

關鍵詞〔〕瑞舒伐他汀；不穩定型心絞痛；經皮冠狀動脈介入治療；抗炎

第一作者：謝文超(1980-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事心血管疾病的治療研究。

隨著我國生活水平的逐漸提高、飲食結構的不合理、生活節奏加快以及人口老年化等因素的影響，我國冠心病(CHD)的患病率和死亡率逐年升高〔1〕。目前治療CHD的方式主要包括藥物治療、冠狀動脈旁路移植術(CABG)和經皮冠狀動脈介入(PCI)治療〔2〕。不穩定型心絞痛(UA)進展比較特殊，可因血管內皮不穩定的粥樣斑塊脫落，引起局部缺血缺氧，甚至發生心肌梗死。PCI治療有著安全性高、痛苦小、依從性好等眾多優點，目前已經成為那些經藥物治療無效的UA患者的首選治療方法。目前因PCI治療引起的心肌缺血再灌注損傷得到越來越多的關注。他汀類藥物具有降低血清膽固醇、穩定粥樣斑塊、抗炎和改善血管內皮功能等多方面的作用對心肌細胞起保護作用〔3〕。瑞舒伐他汀是具有升高高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、抗炎和逆轉動脈粥樣斑塊等特點的新一代的降脂作用最強的他汀類藥物〔1〕。本試驗探討不同劑量瑞舒伐他汀預治療3 d后對行PCI支架患者心肌細胞的抗炎作用和保護效果。

1材料和方法

1.1一般資料選取2010年1月至2012年12月三年間入住廣西省玉林市第一人民醫院心內科的患有UA并行經皮冠狀動脈介入治療的患者150例，年齡38～79歲，平均57.89歲，男96例和女54例。所有入組患者符合2002年美國心臟病學會提出的UA的診斷標準，同時簽署知情同意書。常規治療3 d內行PCI術的UA、有嚴重的肝腎功能不全、糖尿病及其他改變患者免疫系統疾病、入院前服用免疫抑制劑、器質性心臟病、入院前服用過他汀類藥物、他汀類藥物過敏的患者給予排除。

1.2分組150例患者隨機分為三組，每組50例。A組(阿托伐他汀20 mg/d)：UA常規治療的基礎上聯合阿托伐他汀片20 mg/粒，qd；B組(瑞舒伐他汀10 mg/d)：UA常規治療的基礎上聯合瑞舒伐他汀片10 mg/粒，qd；C組(瑞舒伐他汀20 mg/d)：UA常規治療的基礎上聯合瑞舒伐他汀片10 mg/粒，bid。三組患者連續3 d于睡前服用他汀類藥物直至行PCI術，術后繼續給予常規治療。三組患者的年齡、性別、吸煙史、飲酒史、高血壓病史以及糖尿病病史，無明顯統計學差異(P>0.05)，PCI術治療后置入支架數量無明顯統計學差異(P>0.05)。PCI術前的肝、腎功能無明顯的統計學差異(P>0.05)。

1.3觀察指標所有患者術前清晨及PCI術后48 h抽取外周血檢測超敏C反應蛋白(hs-CRP)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)和心肌肌鈣蛋白(cTnI)的水平。同時檢測術后48h的外周血CD4+T細胞的凋亡情況，揭示抗炎的機制。如果PCI術后相關的心肌損傷標記物超過正常值的3倍時，依據全球心肌梗死2007年的統一定義，認定為PCI相關的心肌梗死。PCI術后1個月囑患者來我院復查外周HDL-C，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)，甘油三酯(TG)及總膽固醇(TC)，觀察瑞舒伐他汀的降血脂作用。

1.4統計學分析采用SPSS 17.0統計軟件，行t檢驗及單因素方差分析。

2結果

2.1三組患者行PCI術前及術后血清hs-CRP的比較三組患者術后48 h的hs-CRP值與術前相比有顯著差異(P均<0.01)，術前三組患者血清hs-CRP值比較無明顯差異(P=0.75)；與A組相比，術后48 h B組hs-CRP水平無明顯差異(P=0.35)，而C組hs-CRP水平明顯降低(P<0.01)；術后48 h時C組的hs-CRP水平明顯低于B組(P<0.01)，表明瑞舒伐他汀20 mg/d的強化治療有更好的療效，見表1。

2.2三組患者行PCI術前及術后血清CK-MB和cTnI水平的比較A、B、C三組患者術后48 h的CK-MB值與術前相比有顯著差異(均P<0.01)；三組患者術后48 h的cTnI值與術前相比有明顯差異(P均<0.01)。C組患者術后48 h CK-MB和cTnI與A、B兩組相比明顯降低(均P<0.01),而術前各組之間無明顯差異(P=0.21，P=0.37)，見表2。

時間A組B組C組術前6.28±2.146.59±2.316.32±2.21術后48h11.92±0.9211.74±1.0110.45±0.821)2)t值17.1214.4412.39P值<0.01<0.01<0.01

與A組比較：1)P<0.01；與B組比較：2)P<0.01，下表同

檢測指標檢測時間A組B組C組CK-MB(U/L)術前10.24±2.1710.89±2.3411.02±2.51術后48h15.41±3.2415.23±2.8112.62±2.891)2)t/P值9.38/<0.018.39/<0.012.96/0.004cTnI(ng/ml)術前0.19±0.110.17±0.090.20±0.12術后48h0.45±0.120.40±0.140.32±0.101)2)t/P值11.29/<0.019.48/<0.015.43/<0.01

2.3三組患者PCI術后CD4+T淋巴細胞凋亡情況比較術后檢測患者外周血CD4+T細胞的凋亡情況，圖1右上象限為壞死細胞，右下象限為凋亡細胞，A組的凋亡比例僅為(3.75±0.61)%，明顯低于B組的(5.24±1.10)%，有顯著差異(P<0.01)，而C的凋亡比例為(7.89±1.21)%，較B組凋亡比例明顯增高(P<0.01)，表明瑞舒伐他汀20 mg/d促進CD4+T凋亡能力更強，顯示出較好的抗炎效果。

圖1　流式細胞儀檢測CD4+T淋巴細胞的Annexin V/PI染色的細胞散點圖

2.4三組行PCI術患者入院時和術后1個月TC、TG、HDL-C和LDL-C水平比較三組患者入院時TC、TG與術后1個月相比有顯著差異(P均<0.01)；術后1個月C組TC與TG水平明顯低于A、B兩組(P=0.035和P=0.026；P=0.002和P=0.044)(表3)。三組患者入院時HDL-C和LDL-C與術后1個月相比有顯著差異(P=0.024，P<0.01和P<0.01；P=0.032，P=0.014和P<0.01)；術后1個月C組HDL-C水平明顯高于A、B兩組(P<0.01和P=0.012)，而C組LDL-C水平明顯低于A組(P=0.036)，C組LDL-C水平與B組相比雖有一定程度的下降，但未出現統計學差異(P>0.05)，見表4。

與A組比較：1)P=0.035,2)P=0.003；與B組比較：3)P=0.002；4)P=0.044

檢測指標檢測時間A組B組C組HDL-C入院0.89±0.120.86±0.130.88±0.12術后1個月0.95±0.141.08±0.161.17±0.191)3)t/P值2.30/0.0247.55/<0.019.13/<0.01LDL-C入院2.21±0.572.24±0.632.26±0.61術后1個月1.99±0.431.95±0.521.78±0.552)t/P值2.18/0.0322.51/0.0144.13/<0.01

與A組比較:1)P<0.010，2)P=0.036;與B組比較:3)P=0.012

3討論

UA是較為特殊的CHD類型，通過冠狀動脈血管內皮的粥樣斑塊出血、血管表面的血小板聚集繼而刺激血管痙攣等因素損傷心肌細胞，導致局部心肌供血嚴重不足，出現心肌細胞缺血、缺氧、嚴重時發生急性心肌梗死。對于藥物不能控制的心絞痛，PCI術是目前首選的治療，它能夠解除冠狀動脈內的狹窄及梗阻，從而增加冠脈的血流量，提高局部心肌的血供，改善心功能，明顯降低死亡率。但PCI術的操作本身也能夠引起心肌細胞的損傷，表現為反映心肌微損傷和心肌梗死的心肌cTnI和CK-MB水平的增高。PCI術主要是PCI操作時多種因素能導致主支靶血管機械性血流受阻、PCI治療后側支閉塞、冠狀動脈末端血栓形成以及冠脈痙攣、無復流或慢血流、斑塊移位或支架壓迫等原因影響靶血管側支血供、各種原因導致其他非靶血管機械性血流受阻、缺血再灌注損傷等機制損傷心肌〔1〕。以往觀點認為PCI術導致的cTnI和CK-MB水平增高是正常反應，對患者的預后無明顯的不良影響〔4〕。最近國內外研究發現PCI術后cTnI的CK-MB的水平與患者的預后關系較為密切，即使cTnI和CK-MB水平的輕度增高也會引起患者心肌再梗死率、其他心臟意外、甚至死亡率明顯增加，其升高幅度與患者的預后呈負相關。PCI術支架的作為一種異物置入冠狀動脈能夠加重患者本已存在的高炎癥反應，表現為急性時相蛋白hs-CRP水平的明顯增高，大量血小板的異常聚集和免疫系統激活導致大量CD4+T淋巴細胞活化，釋放大量的炎癥因子，損傷心肌細胞，影響患者的預后〔5,6〕。因此，如何預防和減少PCI術引起的炎癥反應和心肌損傷等不良后果是顯得至關重要。

瑞舒伐他汀具有抗炎、免疫調節作用、升高HDL-C和降血脂等療效。目前國內外大量的臨床和實驗研究阿托伐他汀的劑量和使用時間與心肌保護的作用。但是對瑞舒伐他汀相關的研究尚少。國外研究發現瑞舒伐他汀對冠心病患者的治療作用可能通過調脂作用、抗炎和抗氧化作用、改善內皮功能的作用、逆轉動脈粥樣硬化作用、抗凝和抗血小板聚集等作用實現〔7～10〕。國內外研究也發現短期使用瑞舒伐他汀20 mg/d的強化治療不會對肝腎等功能產生明顯的不良后果。研究結果發現瑞舒伐他汀10 mg/d常規劑量具有降脂，升高HDL-C水平、保護心肌和抗炎作用，而20 mg/d強化治療能夠顯著增加PCI術后對心肌的保護和抗炎作用。

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：李平(1962-)，男，碩士，主任醫師，碩士生導師，主要從事心血管疾病診斷與治療研究。

基金項目：廣西科技廳資助項目(桂科攻No.1140003A-50)

中圖分類號〔〕R541.4〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6727-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.036