經血栓抽吸導管注射替羅非班對老年急性前壁心肌梗死高血栓負荷患者急診冠狀動脈介入治療效果的影響

劉大一　王智昊　李　穎

(大慶油田總醫院心內科，黑龍江　大慶　163001)

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經血栓抽吸導管注射替羅非班對老年急性前壁心肌梗死高血栓負荷患者急診冠狀動脈介入治療效果的影響

劉大一王智昊1李穎

(大慶油田總醫院心內科，黑龍江大慶163001)

摘要〔〕目的探討經血栓抽吸導管注射替羅非班對老年急性前壁心肌梗死高血栓負荷患者急診冠狀動脈介入治療(PCI)的有效性及安全性。方法隨機選取急性前壁心肌梗死，急診冠脈造影示前降支靶病變為血栓負荷重的老年患者(125例)，在血栓抽吸基礎上分別給予冠狀動脈內注射替羅非班(觀察組,60例)或靜脈滴注替羅非班(對照組,65例)。比較兩組患者治療效果及隨訪期間主要不良心血管事件的發生情況。結果觀察組PCI術后IRA血流≤TIMI 3級、PCI術后MBG分級<3級患者少于對照組，觀察組PCI術后ST段完全回降率顯著高于對照組。嚴重出血事件，觀察組顯著低于對照組。PCI術后12個月，觀察組患者左心室射血分數(LVEF)高于對照組，觀察組心功能分級≤Ⅱ級患者少于對照組，血清腦利鈉肽前體(Pro-BNP)水平觀察組低于對照組。兩組在死亡、非致死性心肌梗死無差別。結論急性前壁心肌梗死血栓負荷重的老年患者，在急診PCI時術中血栓抽吸基礎上，與靜脈應用替羅非班比較，冠脈內注射替羅非班可獲得更好的心肌再灌注，縮小心肌梗死面積，改善患者左心功能，并可減少嚴重出血事件。

關鍵詞〔〕老年急性前壁心肌梗死；血栓抽吸；替羅非班

1吉林大學第一醫院老年病科

第一作者：劉大一(1980-)，男，碩士，主要從事心血管疾病的診治研究。

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者梗死罪犯冠脈血管血栓負荷高，直接經皮冠狀動脈介入治療(PCI)可導致血栓流入冠脈血栓遠端，導致無復流或慢血流，進而影響心肌灌注，嚴重降低PCI的療效〔1〕。而血栓抽吸基礎上冠狀動脈內注射替羅非班減少血栓負荷是否更加有效，尤其對于老年STEMI患者，臨床研究較少。本研究觀察老年急性前壁STEMI且血栓高負荷患者，急診PCI術中在血栓抽吸基礎上聯合冠脈內推注替羅非班與單純靜脈內滴注替羅非班的治療效果及安全性。

1對象和方法

1.1研究對象隨機入選我院2011年6月至2013年10月年齡≥60歲急性前壁STEMI患者，急診冠脈造影提示前降支靶病變為血栓負荷重的老年患者125例，均簽署冠狀動脈介入治療知情同意書及試驗研究知情同意書。入選標準：(1)年齡≥60歲。(2)胸痛持續30 min以上，含服硝酸甘油不能緩解。(3)心電圖提示急性前壁、前間壁或廣泛前壁ST段抬高型心肌梗死。(4)Killip分級≤3級。排除標準：(1)年齡>80歲。(2)發生STEMI>12 h。(3)左主干病變。(4)預期生存率<1年。(5)存在未能控制的惡性腫瘤。(6)嚴重肝腎疾病(肝硬化或腎功能不全病史)。(7)明確消化性潰瘍或上消化道出血病史。(8)腦出血病史或近1年內新發腦卒中史。(9)心源性休克。急診PCI時隨機分為血栓抽吸聯合冠狀動脈內注射替羅非班組(觀察組，60例)及血栓抽吸聯合靜脈滴注替羅非班組(對照組，65例)。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均為P>0.05)。見表1。

項目觀察組(n=60)對照組(n=65)P值年齡(歲,x±s)70.2±9.469.7±10.30.611女性〔n(%)〕27(45.0)29(44.6)0.713BMI(kg/m2,x±s)25.9±4.325.1±2.80.421心率(次/min,x±s)93.5±11.996.4±13.40.416血管危險因素 吸煙 23(38.3)24(36.9)0.810 高血壓39(65.0)41(63.1)0.321 糖尿病17(28.3)20(30.8)0.428陳舊性心肌梗死3(5.0)4(6.2)0.812Killip分級≥217(28.3)19(29.2)0.127胸痛至血栓抽吸時間(min)261.3±42.4253±53.10.841植入金屬裸支架14(23.3)13(20.0)0.263單純PTCA5(8.3)6(9.2)0.372

1.2方法所有患者均入院后立即嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。建立靜脈通道。行PCI前給予肝素70 U/kg，經橈動脈或股動脈入路行冠狀動脈造影(CAG)及PCI術。所有患者常規造影明確靶血管病變，在導絲通過靶病變后，沿導絲送入Diver-CE血栓抽吸導管(意大利英泰克公司制造)，后連接50 ml注射器，在距離病變2 cm左右開始持續負壓吸引，逐漸緩慢通過前降支病變，根據造影結果可多次反復抽吸，冠脈造影顯示血栓明顯減少或消失時停止血栓抽吸。隨后觀察組以10 μg/kg的劑量冠狀動脈內注射鹽酸替羅非班(武漢遠大制藥有限公司)3 min，而后行常規PCI術，根據病變特點選擇合適球囊或支架治療。對照組在明確冠脈病變后，首先以10 ug/kg的劑量靜脈內注射鹽酸替羅非班，然后以0.15 μg·kg-1·min-1的大劑量維持靜點。

1.3觀察指標(1)PCI前后靶血管血流情況，通過心肌梗死溶栓試驗(TIMI)分級判定血流情況。(2)TIMI血流計幀數：用造影劑內專用冠狀動脈造影圖像處理系統，按照Gibson等提出的血流指數計數(TFC)來計數造影劑到達標準遠端冠狀動脈標志所需的電影幀數。(3)心肌染色分級(MBG)0級：無造影劑進入心肌；1級造影劑緩慢竟如心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈毛玻璃樣或梗死相關血管供應區心肌的造影劑染色在下一個序列造影時(間隔30 s)仍然存在；2級：造影劑進入心肌組織和排空延遲，持續3個心動周期不消失或僅有稍許密度減低；3級：造影劑在心肌組織中進入和排空正常。(4)觀察術后即刻心電圖ST段完全回降。(5)觀察住院期間死亡、非致死性心肌梗死情況，以及腦出血、嚴重上消化道出血、穿刺部位嚴重血腫等嚴重出血事件。(6)術后12個月密切隨訪發生死亡、非致死性心肌梗死情況，并于術后12個月行左心室射血分數(LVEF)值測定、血清腦利鈉肽前體(Pro-BNP)測定、評估心功能分級≥II級情況。

1.4統計學方法應用SPPSS13.0軟件，計量資料組間比較采用單因素方差分析，計數資料采用Pearsonχ2檢驗。

2結果

2.1兩組觀察指標對比觀察組術后IRA血流≤TIMI 3級、術后MBG分級<3級患者顯著少于對照組(P<0.05)，觀察組ST段完全回降率顯著高于對照組(P<0.05)。住院期間在死亡、非致死性心肌梗死兩組無差異(P>0.05)。住院期間腦出血、嚴重上消化道出血、穿刺部位嚴重血腫等嚴重出血事件觀察組顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

2.2隨訪12個月患者隨訪，LVEF值觀察組高于對照組，心功能分級≥Ⅱ級觀察組高于對照組，Pro-BNP水平觀察組低于對照組(均P<0.05)。在死亡、非致死性心肌梗死等方面兩組無差別(P>0.05)。見表3。

表2兩組術后心肌灌注及住院期間死亡、再發心梗、嚴重出血事件指標比較〔n(%)〕

項目觀察組(n=60)對照組(n=65)P值術后IRA血流≤TIMI3級3(5.0)11(16.9)0.032術后MBG分級<3級8(13.3)19(29.2)0.028ST段完全回降率45(75.0)31(47.7)0.041死亡1(1.7)1(1.5)0.931非致死性心肌再梗死2(3.3)2(3.1)0.683腦出血1(1.7)2(3.1)0.046嚴重上消化道出血1(1.7)6(9.2)0.037穿刺部位嚴重血腫3(5.0)8(12.3)0.026

表3兩組術后患者12個月心功能參數及臨床事件隨訪比較〔n(%)〕

項目A組(n=60)B組(n=65)P值LVEF值(%)54.9±5.748.3±6.80.031Pro-BNP(pg/ml)1685.6±642.82679.3±519.70.068心功能分級≥Ⅱ級41(68.3)32(49.2)0.031死亡4(6.7)5(7.7)0.281非致死性心肌再梗死5(8.3)6(9.2)0.546

3討論

直接PCI治療可以降低STEMI的死亡率，已成為治療的確切手段，但是梗死罪犯冠脈血管有效開通、恢復TIMI 3級血流后，仍有20%以上患者存在心肌組織灌注不良，臨床上表現為無復流現象，嚴重影響直接PCI術后死亡和心血管事件的獨立預測因子〔2〕。尤其對于急性前壁STEMI患者，若不能及時恢復冠脈血流，恢復心肌有效灌注，將會嚴重影響患者左心室功能，是導致急性心肌梗死后左心功能不全的重要原因之一，目前認為，針對冠狀動脈內血栓較為有效的藥物是血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)〔3〕，可明顯提高梗死相關血管術后TIMI3級血流的比例，并降低主要心血管事件(MACE)的發生率。另外，冠狀動脈內血栓抽吸裝置和遠端保護裝置〔4,5〕也是近年來針對冠狀動脈內血栓專門設計的。最近研究表明在對于高血栓負荷的急性心肌梗死患者，急診PCI術中使用血栓抽吸導管抽吸冠脈內血栓，可以抽出血栓和冠脈粥樣物質，減少罪犯冠脈血管血栓負荷，進而減少冠脈遠端血栓的栓塞，提高冠脈灌注和心肌灌注，減少無復流的發生率，從而降低患者30 d的死亡率〔6～8〕。

急診PCI過程中，若冠脈內血栓高負荷，GPI是有效降低冠脈血栓負荷的藥物，能夠提高術后心肌灌注水平，減少無復流的發生，但對于急性STEMI患者直接PCI術前已給予負荷雙聯抗血小板聚集藥物，PCI術中又需肝素或比伐盧定抗凝，這樣就需四聯抗栓藥物同時應用，發生嚴重出血事件增加，尤其對于老年患者，全身動脈粥樣硬化重，發生重要臟器出血或動脈穿刺處嚴重血腫發生率嚴重出血事件風險增加，嚴重可發生腦出血及嚴重消化道出血可能，可致殘或威脅患者生命的嚴重后果。

本研究發現，直接PCI術中應用血栓抽吸后再經血栓抽吸導管冠脈內推注GPI，可能較應用血栓抽吸導管抽吸血栓并聯合靜脈GPI更有效改善冠脈血流灌注及心肌組織灌注，對急性前壁STEMI患者改善左心功能更有效。

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〔2015-03-17修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：王智昊 (1980-)，女，博士，主治醫師，主要從事老年心血管疾病的診療工作。

基金項目：國家重點科室老年病科專項基金

中圖分類號〔〕R473〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6739-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.040