高齡患者支架內慢性完全閉塞介入治療

于佳新　劉曉坤　張　琦　劉曉明　張慶華

(唐山市工人醫院心內三科，河北　唐山　063000)

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高齡患者支架內慢性完全閉塞介入治療

于佳新劉曉坤張琦劉曉明張慶華

(唐山市工人醫院心內三科，河北唐山063000)

摘要〔〕目的探討高齡患者冠狀動脈支架內慢性完全閉塞(ISCTO)病變經皮冠狀動脈介入(PCI)治療的預后及安全性。方法2006年1月至2011年1月入院復查造影發現有ISCTO病變的38例老年患者(年齡≥70歲)及53例非老年患者(年齡<70歲)行再次PCI治療。對兩組患者的臨床資料、PCI治療結果以及圍術期并發癥和隨訪期間主要不良心腦血管事件(MACE)發生率進行回顧性分析。結果老年組糖尿病，高血壓，高脂血癥及心力衰竭的比例高于非老年組(均P<0.05)。老年組ISCTO中絕對性閉塞、刀切狀病變、長度≥15 mm、直徑≤2.5 mm、病變處彎曲≥45°或有分支發出的病變比例均高于非老年組(均P<0.05) 。兩組病變手術成功率無統計學差異(90% vs 92%) 。兩組術中無死亡病例，術后住院期間無MACE發生，無患者進行急診冠狀動脈旁路移植術(CABG)。老年組和非老年組分別隨訪(12±4)個月和(13±5)個月，老年組心絞痛復發率低于非老年組(P<0.05)，兩組MACE事件發生率無統計學差異。結論對老年患者的ISCTO病變行PCI治療是安全而有效的。

關鍵詞〔〕高齡;慢性完全閉塞;支架再狹窄; 經皮冠狀動脈介入治療

第一作者：于佳新(1980-)，女，醫學碩士，主治醫師，主要從事冠心病的診治及冠脈介入治療研究。

治療冠心病最有效的治療方法就是經皮冠狀動脈介入(PCI)治療，自從引進了藥物洗脫支架，使冠狀動脈支架技術得到飛速的發展。雖然在這樣的條件和技術水平下，也有大約10%的患者可能發生支架內再狹窄，影響支架術的臨床效果。老年高齡冠心病患者冠脈病變多為復雜性病變，藥物治療的適應證和療效均有限，冠狀動脈旁路移植術(CABG)對高齡者(>70歲)風險較大，PCI治療是一種有效、相對安全的治療技術，成功率高，并發癥發生率較低。但是支架內再狹窄(ISR)仍然是介入治療中的一個重要難題。Mehran等〔1〕根據血管造影時新生內膜增生程度對ISR進行了分級，其中增生程度最高的ISR導致支架管腔的完全閉塞，即支架內的慢性完全閉塞(ISCTO) 。盡管這是ISR中最少見的類型，但卻與死亡率顯著相關。本研究對我院復查造影發現有ISCTO病變的38例老年患者(年齡≥70歲)及53例非老年患者(年齡<70歲)行再次PCI治療，對兩組患者的臨床資料、PCI資料以及圍術期并發癥和隨訪期間主要不良心腦血管事件(MACCE)發生率進行回顧性分析，以評價老年患者ISCTO介入治療的療效及安全性。

1對象和方法

1.1研究對象2006年1月至2011年1月入唐山市工人醫院復查冠脈造影發現有ISCTO病變的連續病例行再次PCI治療，按年齡分為老年患者(年齡≥70歲，38例)及非老年患者(年齡<70歲，53例)。入選者包括支架置入術后常規復查或不足6個月及逾期未復查但出現臨床心肌缺血癥狀者。排除標準包括3個月之內的心肌梗死、腦出血<1年、腦梗死<半年、血液性疾病、抗血小板藥物禁忌、晚期腫瘤預期壽命<半年、嚴重腎功能衰竭(內生肌酐清除率<30 ml/min) 、不能接受緊急CABG。ISCTO診斷標準及閉塞時間判定依據: ISCTO是指閉塞時間大于3個月，ISR程度為100%、TIMI血流0級的絕對性閉塞及ISR程度為99%、TIMI血流I級的功能性閉塞。ISCTO閉塞時間判定根據前次PCI后發生:①急性心肌梗死時間; ②典型心絞痛發作但未就診;③不典型心絞痛但ECG示心肌缺血; ④無癥狀但體檢ECG發現陳舊心肌梗死或缺血改變。

1.2PCI成功標準PCI治療成功標準為術后ISCTO血管開通且殘余狹窄<50%，無導致急性心肌梗死或需緊急外科搭橋的并發癥〔2〕。

1.3圍術期及術中用藥術前頓服阿司匹林300 mg，氯吡格雷300 mg。術中常規應用肝素，根據需要冠脈內注入硝酸甘油。術后阿司匹林300 mg，1次/d，1個月后減為100 mg，1次/d長期服用; 氯吡格雷75 mg，1次/d，至少12個月;低分子肝素5～7 d。根據病情服用降壓、調脂、降糖等藥物。

1.4隨訪對出院患者進行電話隨訪、臨床隨訪或造影隨訪，記錄MACE發生率。MACE包括心源性死亡、非致死性心肌梗死、靶病變再次血運重建(TLR)及腦卒中。

1.5統計學處理采用SPSS11.0軟件進行t、χ2檢驗及Fisher確切概率法。

2結果

2.1兩組均衡性檢驗老年組高血壓比例及表現為無癥狀心肌缺血和心力衰竭的比例高于非老年組(均P<0.05) 。吸煙、糖尿病、高脂血癥以及并發腦血管病和慢性腎功能不全比例兩組無顯著差異。見表1。

2.2兩組前次支架植入情況比較老年組發生ISCTO的支架長度≥15mm的比例較高，但閉塞時間≥6個月的比例則低于非老年組(均P<0.05) 。發生ISCTO的藥物洗脫支架比例及直徑≤2.5mm的支架比例兩組無顯著差異。見表2。

2.3兩組PCI術中資料及結果比較老年組ISCTO中絕對性閉塞、長度≥15mm、直徑≤2.5mm、病變處彎曲≥45或有分支發出的病變比例均高于非老年組(均P<0.05) 。手術成功率均無統計學差異。兩組單純球囊血管成形術(POBA)及再次植入支架的比例無統計學差異。見表3。

2.4術中及圍術期重要并發癥術中無死亡病例。老年組術中發生急性左心衰2例，經抗心衰治療癥狀緩解;術后股動脈術區假性動脈瘤1例，重新壓迫后治愈。

2.5兩組PCI術后隨訪結果見表4。術后住院期間無MACE發生，無患者進行急診CABG。老年組心絞痛復發率低于非老

表1兩組冠心病危險因素、臨床表現及并發癥比較〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)年齡(歲)55±373±41)男性39(74)25(66)吸煙史31(58)21(55)高血壓23(43)27(71)1)糖尿病19(36)15(39)高脂血癥26(49)16(42)無癥狀心肌缺血5(9)8(21)1)不穩定性心絞痛39(74)29(76)心力衰竭7(13)12(32)1)心肌梗死史29(55)20(53)腦血管病史8(15)6(16)慢性腎功能不全2(4)1(3)

與非老年組比較:1)P<0.05，下表同

表2兩組前次支架植入情況〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)支架長度≥15mm35(66)21(82)1)支架直徑≤2.5mm13(25)9(24)閉塞時間≥6個月22(42)10(26)1)

表3兩組PCI術中資料及結果比較〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)絕對性ISCTO19(36)20(53)1)刀切狀ISCTO10(19)11(29)1)長度≥15mmISCTO20(37)21(55)1)直徑≤2.5mmISCTO6(11)8(21)1)病變處彎曲≥45°ISCTO18(34)17(45)1)有分支發出的ISCTO7(13)9(24)1)手術成功49(92)34(90)POBA14(26)12(32)再次植入支架39(74)26(68)

表4兩組PCI術后隨訪結果〔n(%)〕

項目非老年組(n=53)老年組(n=38)隨訪時間(個月)13±512±4隨訪49(92)36(95)造影隨訪30(57)24(63)心絞痛復發23(43)10(26)1)MACE6(11)5(13)TLR7(13)6(16)心源性猝死2(4)2(5)腦卒中死亡1(2)2(5)非致命性心肌梗死2(4)1(3)

年組(P<0.05) 。兩組隨訪時間、總隨訪率、造影隨訪率、MACCE發生率無統計學差異。

3討論

高齡患者有著許多自身的病理生理特點，各臟器生理功能都有不同程度的減退，并且很多老年患者還合并有腦血管，外周血管動脈硬化，腎功能減退及慢性肺部疾病等其他慢性疾病。此外，高齡冠心病患者存在著較多的冠心病危險因素，如高血壓，糖尿病，高脂血癥，吸煙等。PCI技術提高了患者生存率，減少了高齡患者的外科手術率，但PCI術后的ISR仍是無法逾越的障礙。

對于心肌梗死患者的病變處，冠狀動脈血管可能會出現局部或全身炎性反應。位于心肌梗死患者梗死區的血管內膜及心內膜，受到不同程度的損傷，這樣就暴露了心肌組織壞死因子，繼而活化血小板，形成血栓〔3〕。同時，心肌梗死患者還會激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統，產生多種神經內分泌因子(例如血管緊張素Ⅱ)，導致膠原合成的增加，冠狀動脈血管的增殖和增厚，進而導致支架內膜增生。心絞痛患者由于血運重建后冠狀動脈血流不穩定，很容易引起再次因狹窄甚至梗阻。糖尿病患者由于胰島素抵抗，導致血小板聚集加速，激活生長因子，炎性細胞增殖，導致支架內狹窄〔4〕。因此，患者要特別注意定期進行冠狀動脈造影復查，做好預防支架內再次狹窄的相應措施?？傊行募」Ｋ?、心絞痛和糖尿病等癥狀的患者，冠脈介入術后容易發生再狹窄，臨床應盡早防治。

ISCTO屬于ISR中第Ⅳ型，新生內皮的逐層增生造成管腔的逐步閉塞，這是ISCTO的主要機制，血栓形成占有很少的成分〔5〕。慢性完全閉塞病變接受PCI比例偏低，主要是技術上存在難點，文獻報道即刻成功率多在50%～80%之間，平均僅約65%〔6〕。近年來隨著器械改進及經驗技術的進步，已廣泛采用PCI方法對ISCTO進行血管重建。曾有報道表明，ISCTO與原發性CTO介入治療的成功率及療效沒有差異〔7〕。但是老年ISCTO這一高危人群的高難度病變，其介入治療的療效及安全性如何，國內外少有報道。

老年患者ISCTO臨床癥狀不典型，極易造成診斷延誤，尤應重視。但老年組ISCTO閉塞時間≥6個月的比例低于非老年組，可能與老年患者治療及隨訪依從性較好有關。文獻報道〔8，9〕，CTO阻塞時間> 3個月、絕對性CTO、斷端呈殘根狀突然截斷、阻塞段相鄰的近端血管有分支、阻塞病變段長度≥15 mm等特征均增加了CTO病變進行PCI治療的難度。本研究結果提示盡管老年組ISCTO病變難度大，但成功率并未降低，其原因可能在于經驗技術水平的不斷提高，術者豐富的手術經驗及器械的較大改進。通過本研究顯示無論從近期還是遠期觀察，對老年患者的ISCTO進行PCI治療都是安全而且有效的。

但應同時強調高齡冠心病患者病變往往顯示多支病變，復雜血管病變，左主干病變，血管完全閉塞，嚴重血管迂曲等。從而使介入治療的技術操作難度加大。所以只有在PTCA技術熟練基礎上才可開展高齡患者的介入治療。我們的初步經驗是對高齡患者不必勉強追求血運重建，而應以控制當前心絞痛癥狀為主。首先處理病變血管，對次血管病變應先對病變血管進行治療或分階段多次治療。隨著介入器械的不斷改進和介入手術技術的提高，高齡冠心病介入治療將更加安全，有效。

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〔2014-03-19修回〕

(編輯曹夢園)

通訊作者：劉曉坤(1971-)，男，教授，碩士生導師，主任醫師，主要從事冠心病的診治及冠脈介入治療研究。

基金項目：河北省2012年青年科研基金；河北省醫學科學研究重點課題(20120180)

中圖分類號〔〕R54〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6758-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.049