一級康復對老年腦梗死患者預后的影響

李　季　于忠慧　蔡彥秋　初貴富

(北華大學附屬醫院神經內三科，吉林　吉林　132001)

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一級康復對老年腦梗死患者預后的影響

李季于忠慧1蔡彥秋2初貴富

(北華大學附屬醫院神經內三科，吉林吉林132001)

摘要〔〕目的觀察一級康復對腦梗死患者預后的影響。方法選取腦梗死患者260例隨機分為康復組和對照組，兩組患者均給予內科常規治療，康復組在病情穩定后接受規范化一級康復治療，隨訪1年。分別采用神經功能評定量表(NDS)、Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)及Barthel指數評定量表(MBI)觀察兩組患者治療前后神經功能，運動功能及生活能力的改善情況，采用MMSE量表評定精神狀態，SAS焦慮自評量表及SDS抑郁自評量表評定患者的心理狀態，并對比兩組患者腦梗死復發率。結果康復組與對照組患者治療后神經、運動功能及生活能力均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復組效果較對照組更加顯著(P<0.05)。康復組與對照組患者治療后MMSE、SDS、SAS評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復組效果更加顯著(P<0.05)。康復組患者12個月腦梗死復發率明顯低于對照組(P<0.05)。康復組受損的半球發病率低于健側半球發病率(P<0．01)。結論腦梗死患者一級康復可以改善神經功能的缺損程度，降低腦梗死復發率。提高運動功能評分及日常生活能力，并且能夠改善患者的智能及精神狀態和患者的焦慮、抑郁程度。

關鍵詞〔〕腦梗死；一級康復

1吉化集團總醫院2北華大學附屬醫院急診科

第一作者：李季(1980-)，男，碩士，主治醫師，主要從事腦血管疾病研究。

近年80%的腦梗死患者遺留不同程度的功能殘障，嚴重影響生活質量。腦梗死的神經功能缺損恢復包括自然康復和非自然康復。自然康復是病灶周邊半暗帶缺血改善和腦水腫消退的結果，神經內科適當的藥物治療可以促進、加強這一過程。而非自然康復是中心病灶缺血損害所致神經功能缺損被其他部位腦組織功能代償〔1〕，一級康復作用和意義即在于此。本文探討一級康復對老年腦梗死患者預后的影響。

1對象與方法

1.1研究對象選擇我科2013年2月至2014年2月住院260例急性腦梗死患者。均符合中國急性腦卒中指南2010版制訂的缺血性腦卒中診斷標準診斷〔2〕。經頭顱CT、核磁確診為腦梗死。除外輕型(FMA積分>85)，動脈溶栓、合并意識障礙、感覺性或混合性失語者。隨機分為兩組，康復組130例，均在生命體征穩定后接受規范化一級康復治療，男76例，女54例。對照組130例，男74例，女52例。收集兩組研究對象(康復組和對照組)入院后的體重指數(BMI),血脂〔甘油三酯(TG),總膽固醇(TC),低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C),高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)〕水平,纖維蛋白原(FIB)水平指標進行比較,兩組無差異(P>0.05),具有可比性。見表1。

1.2治療方法康復組和對照組患者均進行神經內科常規藥物治療。康復組在病情不繼續進展、生命體征穩定且能夠配合治療2～10 h后即開始一級康復治療。1次/d，1 h/次，觀察時間14 d〔3〕。對照組未給予規范康復訓練指導的自我訓練,觀察時間為14 d。

1.3一級康復方法一級康復是指發病早期在急診室或神經內科進行的常規藥物治療和早期康復治療〔4〕。早期康復治療階段主要保持患肢的功能位，進行適當被動運動、想象療法、語言心理療法。每例患者在康復小組制定的個體化康復方案指導下進行綜合性康復治療。

臨床資料康復組對照組t值P值年齡(歲)67.2±12.7866.1±12.5-2.010.054BMI(kg/m2)24.08±3.7524.50±3.20-1.020.312TC(mmol/L)4.58±1.054.60±1.101.7390.089TG(mmol/L)1.55±0.751.58±0.63-0.5200.068LDL-C(mmol/L)2.58±0.752.64±0.790.4040.686HDL-C(mmol/L)1.08±0.301.02±0.271.5000.135FIB(mg/L)4.15±1.054.18±1.132.1400.225

1.3.1早期肢體鍛煉保持肢體處于正確的功能位。(1)仰臥位時肢體功能位，置低枕，患側上肢“敬禮位”：肩關節輕度外旋。肩部外展45°～50°，內旋15°，前屈30°，肘部維護外旋。髖關節伸直，患側臀部與大腿外側放軟枕，髖關節及膝關節伸直，足部抵足托板使足與小腿成直角，避免足內翻及下垂。經常變換肢體位置，防止肌痙攣及屈曲攣縮〔5〕。(2)患側臥位，軀體后旋，后背以枕支撐，患側上肢向前伸，上臂與軀干角度大于90°，前臂輕度旋后，腕背伸，該位置可便于壓力刺激傳入，促進痛溫覺功能恢復。下肢輕度屈曲，腳掌垂直于小腿。健側上肢可置于支撐枕上。(3)健側臥位，軀干與床面垂直，患側下肢置于支撐枕，膝關節屈曲，健肢上、下肢平放于床，髖關節伸直，膝關節輕度彎曲。患側上臂在面前舉至耳緣，腕、指關節伸展，該體位可減少上肢屈肢肌痙攣、下肢伸肌痙攣。每兩小時交替變換體位，早期以健側臥位為主。以防患側受壓時間過長，導致患肢血液循環障礙。

1.3.2運動療法及運動想象療法運動療法以改善運動模式為主，內容包括床上訓練、手功能訓練，訓練坐起、坐位平衡性訓練、坐位、站立位轉換訓練、站立與站立平衡性訓練及步行訓練。運動想象療法是指通過反復運動想象，沒有任何運動輸出，根據運動記憶在大腦中激活某一活動的特定區域，從而達到提高運動功能的目的〔6〕。具體方法：患者平臥，全身放松，讓患者閉目想象其置于最舒適環境，囑其進行各部位肌肉交替收縮與放松。然后根據患者個體情況進行的“運動想象 ”如想象：“在樹林中行走”“從櫥柜中取餐具 ”、“上樓梯 ”等，有利于改善如肩外旋，肘部伸屈，腕關節及手指活動，下肢屈髖、伸膝、行走等功能。15 min后引導患者從運動想象的情景中將注意力返回自己軀體和周圍的環境，最后倒數10 s讓患者睜開眼睛，結束治療。

1.3.3日常生活能力訓練根據個體情況進行針對性技巧性訓練，指導患者練習持筷、刷牙、洗臉、梳頭、整理物品、入廁等，以訓練患者的獨立生活能力。要求患者的生活用品擺放在患側，利于患側活動，糾正健側肢體代替患側肢體的不良習慣。

1.4觀察指標

1.4.1康復效果評價采用神經功能評定量表(NDS),該量表可用于神經功能損傷最初的評估，并在一段時間內對患者進行檢測以確定疾病狀況。左右雙側分別評分，一側最高分140分，分數越高，神經功能缺損越重〔7〕。

1.4.2運動功能評分采用Fugl-Meyer運動功能評定量表(FMA)對運動功能進行評分，FMA對自立運動、分離運動以及獨立運動等協同運動進行評價,內容包括運動能力、平衡能力(坐及站立)、輕觸覺及位置覺、關節主動活動范圍及關節疼痛,上肢最高分66分，下肢最高分34分，分數越低運動功能越差。

1.4.3日常生活能力評價采用改良Barthel指數評定量表(MBI)，用于評定日常生活活動能力，可在治療各階段進行評價〔8〕。主要評價日常實際表現，滿分100分，分數越低，功能障礙越重。

1.4.4智能及精神狀態及心理狀態評估采用MMSE精神狀態簡明速檢表〔9〕。采用SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評。

1.4.5腦梗死復發率對比通過隨訪觀察兩組患者12個月內腦梗死復發情況，包括復發例數、復發位置等。

1.5觀察時間分別于入組時、干預14 d,干預12個月對各組研究對象NDS、FMA 、MBI、MMSE及SAS焦慮自評量表、SDS抑郁自評量表進行評分。

1.6統計學方法采用SPSS15.0軟件包進行χ2及t檢驗。

2結果

2.1兩組患者治療前后神經功能、運動功能及生活能力的改善情況康復組與對照組患者治療后神經、運動功能及生活能力均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復組效果較對照組更加顯著(P<0.05)，見表2。

組別時間NDSFAMMBI對照組治療前68.80±9.9830.19±6.0136.19±18.01干預后14d60.70±4.201)33.40±4.091)43.40±10.071)干預后12個月54.35±6.431)40.05±5.381)60.15±15.831)康復組治療前69.10±8.7029.32±5.7036.50±18.99干預后14d52.98±3.891)2)42.65±3.131)2)48.65±9.131)2)干預后12個月46.98±5.121)2)55.52±4.231)2)71.67±14.231)2)

與同組治療前比較:1)P<0.05，與同期對照組比較:2)P<0.05，下表同

2.2兩組患者治療前后精神、心理狀態評估比較康復組與對照組治療后MMSE、SAS及SDS評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，且康復組效果更佳(P<0.05)，見表3。

組別時間MMSESASSDS對照組治療前21.80±3.9855.32±3.2153.32±3.21干預后14d22.02±4.201)52.40±3.091)51.65±3.131)干預后12個月23.44±6.311)51.21±2.131)50.15±2.411)康復組治療前22.10±3.7054.32±2.7054.32±2.70干預后14d24.98±3.891)2)48.65±3.131)2)45.65±3.031)2)干預后12個月29.98±5.511)2)42.12±4.481)2)34.65±5.411)2)

2.3兩組患者復發情況康復組患者1年內發生腦梗死再發終點事件者11例，再發率為6.87%(11/130)；對照組發生腦梗死再發終點事件者19例，再發率為14.6%(19/130)，兩組差異顯著(P<0.05)。對照組腦梗死復發發生于原側的占78.95%(15/19)，發生在健側的占21.05%(4/19)，受損的半球發病率遠高于健側半球發病率(P<0.01)。康復組發生于原側的占36.37%(4/11)，發生在健側的63.33%(7/11)，受損的半球發病率低于健側半球發病率(P<0.01)。

3討論

循證醫學證實，腦梗死康復治療是降低肢殘率最積極方法，一級康復能減輕患者功能殘疾，加快腦梗死康復進程。以 Brunnstrom、ROOD、Bobath等技術為主的現代康復技術，是康復訓練的核心〔10〕，其原理是抵制異常運動模式，重建正常運動模式。腦梗死患者盡管存在軀體功能障礙，但運動“流程圖”仍完整或部分存在。腦梗死偏癱肢體在運動前先有運動意念，序貫產生肌肉收縮及肢體活動，康復治療可以對從大腦到肌肉的正常運動模式進行反復強化。早期應用運動想象改善感覺輸入，活化休眠突觸，開發潛伏通路〔11〕。改善缺血半暗帶腦組織血供，降低功能殘障程度。腦組織受損后，在特定條件下可通過功能重組而發揮代償。自然發生的大腦功能重組是有限的，康復治療則是極為重要的因素之一〔12〕。本研究表明，一級康復能改善腦梗死偏癱患者的日常生活能力及運動功能，提高生活質量。腦梗死急性期焦慮、抑郁癥狀的發生及住院期間及出院隨訪期的SAS減分少與神經功能缺損重、獨立生活能力差、智能恢復情況有關〔13〕。同時本文12個月隨訪顯示，康復組患者腦梗死復發率較對照組患者明顯降低，且康復組受損半球發病率遠低于對照組。近年來，腦可塑性研究表明腦在環境改變后可通過對自身結構和功能區域的調整進行適應〔14〕。功能重組指腦功能定位域對可塑性變化的反應,包括缺損功能的代償、功能區域的轉移、功能區重建等。近年來不斷有(大量)動物實驗、多中心臨床研究及解剖證據表明,腦卒中、腦外傷等對腦完全基礎功能產生不可逆影響時，腦反應能力具有可塑性,甚至在遠隔部位重新建立功能區〔15〕，而腦梗死復發多數發生在病變原側，可能與罪犯血管近端再次狹窄閉塞有關。如通過有效手段進行系統訓練，使功能區轉移，則可減少再發卒中偏癱的風險。一級康復治療方法是將Bobath、PNF、運動再學習、運動想象療法等方法中對偏癱康復效果明顯、易于操作的部分貫通組合，盡量減少對器械的依賴。個體化組合，提高患者的依從性。我們的研究證實腦梗死偏癱患者早期應用此方法進行康復訓練，可有效地改善遠期預后，減少再次卒中偏癱事件發生，可在各級醫院及社區開展并推廣應用。

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〔2015-03-13修回〕

(編輯曹夢園)

通訊作者：初貴富(1963-)，男，主任醫師，主要從事腦血管疾病研究。

基金項目：吉林市科技局資助項目(201339008)

中圖分類號〔〕R743〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6791-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.064