仰臥位或俯臥位肺復張治療老年重癥肺炎患者的療效比較

2016-01-28 07:03:29王瓊婭李莞婷韓家發

中國老年學雜志 2015年23期

王瓊婭　馬　雁　李莞婷　徐　莉　韓家發

(漢口醫院重癥醫學科，湖北　武漢　430000)

王瓊婭馬雁李莞婷徐莉韓家發

(漢口醫院重癥醫學科，湖北武漢430000)

摘要〔〕目的探討仰臥位和俯臥位兩種肺復張對老年重癥肺炎患者的治療效果。方法選擇2012年1月至2013年12月在該院確診的60例老年重癥肺炎患者，并隨機分為仰臥位肺復張組和俯臥位肺復張組，分別采用仰臥位肺復張法和俯臥位肺復張法進行治療，監測肺復張前、肺復張后5 min、1 h血流動力學和氧合變化，比較兩組臨床療效。結果兩組患者肺復張前、肺復張后5 min、1 h心率(HR)和平均動脈壓(MAP)均無顯著差異(P>0.05)。兩組患者肺復張后5 min中心靜脈壓(CVP)、心臟指數(CI)明顯低于肺復張前和肺復張后1 h(均P<0.05)。兩組患者氧合指數(PaO2/FiO2)肺復張后5 min、1 h均明顯高于肺復張前(P<0.05)。俯臥位肺復張組復張后5 min、1 h的PaO2/FiO2明顯高于同時間仰臥位肺復張組(P<0.05)。兩組患者復張后5 min、1 h的胃黏膜pH值與復張前比較、組間比較均無顯著差異(P>0.05)。結論仰臥位和俯臥位肺復張法均能有效改善老年重癥肺炎患者的呼吸功能和血氧參數，俯臥位肺復張法效果優于仰臥位肺復張法。

關鍵詞〔〕重癥肺炎；仰臥位肺復張；俯臥位肺復張；血流動力學；氧合參數；呼吸功能

第一作者：王瓊婭(1978-)，女，碩士，主治醫師，主要從事重癥醫學方面的研究。

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是重癥肺炎患者最常見的并發癥之一〔1〕。因老年重癥肺炎患者不能自行有效咳嗽、排痰，且自身抵抗力低下，患者常不能有效排痰而導致肺部感染加重〔2〕。仰臥位和俯臥位通氣是簡便有效的機械通氣輔助手段。本研究旨在比較這兩種治療措施的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年1月至2013年12月在我院確診重癥肺炎的老年患者60例。病例診斷按照2007年美國感染疾病學會/美國胸科學會重癥肺炎標準〔3〕：(1)意識障礙/定向障礙；(2)低體溫(T<36℃)；(3)呼吸頻率≥30次/min；(4)感染性休克使用血管收縮劑；(5)需要有創機械通氣；(6)白細胞減少(<4×109/L)；(7)血小板減少(<10.0×109/L)；(8)氮質血癥(血尿素氮≥20 mg/dl)；(9)氧合指數(PaO2/FiO2)≤250；(10)多肺葉浸潤。滿足上述1條即可判定為重癥肺炎。排除標準〔4〕：(1)胸部或心臟手術患者；(2)特殊體型(如過高、肥胖、消瘦)、胸腔積液、高度水腫、主動脈內囊反搏、心臟瓣膜病及嚴重心律失常患者；(3)因失血或心衰等所導致的循環功能不穩定患者。將60例患者按肺復張體位分為仰臥位肺復張組和俯臥位肺復張組各30例。仰臥位肺復張組患者年齡59～75〔平均(62.3±1.2)〕歲，男19例，女11例，急性生理和慢性健康評分(APACHE)Ⅱ16～18分，平均(17.3±0.3)分。俯臥位肺復張組患者年齡56～77〔平均(66.1±1.3)〕歲，男18例，女12例，APACHE Ⅱ評分17～20分，平均(18.6±0.2)分。兩組患者年齡、性別、APACHE Ⅱ評分比較均無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。所有患者均知情同意，并經醫院倫理協會批準。

1.2實驗方法兩組患者在基礎通氣1 h后進行肺復張，采用壓力控制通氣肺復張方法：吸入氧濃度(FiO2)為100%，呼氣末正壓為20 cmH2O，吸氣壓為20 cmH2O。在肺復張過程中患者一旦出現煩躁不安，心率(HR)>140次/min，收縮壓<90 mmHg，血氧飽和度<90%等情況，立即終止肺復張。基礎通氣模式為容量控制通氣，方形波，參數設定：潮氣量7 ml/kg，呼吸頻率12～20次/min，FiO240%～60%，呼吸比1∶1.5～1∶2，流速40 L/min，吸氣暫停10%，呼氣末正壓5～12 cmH2O。

仰臥位肺復張組患者采取仰臥位，經氣管插管或氣管切開，采用型號為PB-840型美國泰科公司呼吸機輔助呼吸，使用丙泊酚或咪達唑侖充分鎮靜患者，連接多功能監護儀持續監測心電圖、血壓、心臟指數、呼吸和脈搏氧飽和度。觀察期間不改變通氣模式和呼吸參數，保持輸液速度不變。應用GEM Premier3000血氣分析儀進行動脈血氣分析，經橈動脈置管持續檢測動脈壓。

俯臥位肺復張組患者在處于仰臥位時充分清理患者氣管內分泌物。置患者于俯臥位時，使患者頭偏向一側，避免壓迫氣管插管。在額部、雙肩、下腹部及膝部墊入軟墊，避免壓迫胸廓。其他準備及監測同仰臥位肺復張組。

1.3監測指標兩組患者在肺復張前、肺復張后5 min、1 h記錄血流動力學、氧合參數，包括HR、心臟指數(CI)、中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)和PaO2/FiO2。測定兩組患者在肺復張前、肺復張后5 min、1 h胃黏膜pH值。

1.4統計學方法應用SPSS17.0統計學分析軟件進行t檢驗、χ2檢驗。

2結果

2.1兩組患者血流動力學指標及氧合指標變化的比較兩組患者肺復張前、肺復張后5min、肺復張后1hHR、CI、CVP、MAP和PaO2/FiO2比較均無顯著差異(P>0.05)；肺復張后5minCVP、CI明顯低于肺復張前和肺復張后1h(均P<0.05)；兩組患者PaO2/FiO2肺復張后5min、1h均明顯高于肺復張前(P<0.05)，且俯臥位肺復張組明顯高于同時間仰臥位肺復張組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者胃黏膜pH變化的比較兩組患者肺復張后5min、1h的胃黏膜pH值與肺復張前比較、組間比較均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

組別時間HR(次/min)CVP(cmH2O)MAP(mmHg)CI(L/min)PaO2/FiO2胃黏膜pH仰臥位肺復張組肺復張前83.1±3.86.4±1.81)74.2±4.14.0±0.51)250.1±29.47.33±0.14肺復張后5min83.6±4.04.1±2.073.5±5.32.7±0.2357.4±35.12)7.36±0.11肺復張后1h84.1±4.76.3±1.71)73.9±3.93.9±0.71)339.7±24.32)7.34±0.15俯臥位肺復張組肺復張前87.1±2.96.7±3.21)72.5±3.13.6±0.31)251.4±27.37.34±0.18肺復張后5min86.3±4.14.2±1.973.1±4.83.0±0.4310.7±21.12)3)7.35±0.17肺復張后1h85.8±7.26.8±1.41)74.6±7.53.5±0.71)306.9±24.52)3)7.33±0.15

與同組肺復張后5 min比較：1)P<0.05；與肺復張前比較：2)P<0.05；與仰臥位肺復張組同期比較：3)P<0.05

3討論

低氧血癥是由通氣-血流比例失調、彌散功能異常等引起的重癥肺炎患者的常見并發癥〔5〕。老年重癥肺炎患者由于身體技能較弱，病情難以控制，自行有效咳嗽、排痰較差，往往肺部感染較重〔6〕。機械通氣是老年重癥患者主要的治療措施之一，但由于重癥肺部感染患者常伴下垂部位肺不張，單純的機械通氣不能完全重新開放這些部位的肺泡，反而會使正常肺泡過度膨脹甚至有氣壓傷，對患者血流動力學也可能產生不良影響。肺復張通過短時間內增加氣道壓力來增加肺容積，能使盡可能多的萎陷肺泡張開，也可防治低潮氣量通氣所帶來的繼發性肺不張，從而改善氧合作用和減少肺泡萎陷性肺損傷〔7〕。

本研究結果提示仰臥位和俯臥位肺復張法均能有效改善老年重癥肺炎患者的呼吸功能和血氧參數，俯臥位肺復張法效果優于仰臥位肺復張法。這可能是因為俯臥位時患者胸腔內壓差梯度較仰臥位時顯著降低，能更好改善肺內氣體的不均勻分布，大大減少背側實變的肺泡數量，并增加具有復張潛力的肺泡數量，限制正常肺泡的過度膨脹〔8〕。另有文獻報道〔9〕，肺復張時胸腔內壓力增大，導致下腔靜脈回流減少會導致患者血流動力學變化，這也符合本研究結果。

胃黏膜pH在一定程度上反映出肺復張對腹腔臟器的影響〔10〕，本結果表明兩種體位肺復張均未對患者腹腔臟器的血流灌注產生不良影響。說明仰臥位和俯臥位兩種肺復張方法對于老年重癥肺炎患者的治療都是安全可靠的。

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