腫瘤標志檢測聯合胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應用

吳海洪　李　冀　高芳蝶

(海南省人民醫院呼吸內科，海南　海口　570311)

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腫瘤標志檢測聯合胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應用

吳海洪李冀高芳蝶

(海南省人民醫院呼吸內科，海南?？?70311)

摘要〔〕目的探討腫瘤標志檢測聯合胸腔鏡在惡性胸腔積液診斷中的應用。方法選取惡性胸腔積液患者120例，根據檢查方法不同分為兩組，對照組采用腫瘤標志物檢測診斷惡性胸腔積液，實驗組采用腫瘤標志檢測聯合胸腔鏡，比較兩種方法的惡性胸腔積液陽性檢出率。結果實驗組患者經胸腔鏡檢查的陽性檢出率為96.67%；與對照組相比，實驗組行聯合檢測，惡性胸腔積液的陽性檢出率明顯升高(P<0.05)。結論腫瘤標志檢測聯合胸腔鏡對惡性胸腔積液診斷的檢出率高于單純使用一種檢測手段，對臨床惡性胸腔積液的早期診斷和早期治療有重要意義。

關鍵詞〔〕腫瘤標志物；胸腔鏡；聯合檢測；惡性胸腔積液

第一作者：吳海洪(1974-)，男，碩士，副主任醫師，主要從事呼吸系統疾病診治研究。

胸膜腔位于肺和胸壁之間，在生理狀況下，臟、壁層胸膜表面有約1～30 ml的液體，起潤滑作用〔1〕。當發生如肺、胸膜及其他肺外疾病均可導致胸膜內液體的形成過快或吸收不及時而形成胸腔積液〔2〕。胸腔積液會影響肺功能，是胸膜疾病最多的癥狀之一。惡性胸腔積液在腫瘤患者中較為常見，惡性腫瘤的死亡患者中有15%發生了惡性胸腔積液〔3〕。惡性胸腔積液的診斷對患者的早期治療及預后都具有重要意義。目前臨床常用的胸腔積液的診斷方法有很多種，包括胸腔積液脫落細胞檢查、穿刺化驗、腫瘤標志物檢驗等〔4〕，但其診斷的敏感性不高，且盲目胸部穿刺給患者帶來的痛苦大，且檢出率不理想。胸腔鏡技術是近年發展起來的窺鏡技術，具有操作簡便等特點，最重要的是其可以直接窺視病灶，提高診斷的準確率〔5〕，并且可以取多部位的活檢，以明確病因。現已成為臨床胸腔積液的診斷“金標準”〔6〕。但臨床聯合應用腫瘤標志物及胸腔鏡診斷惡性胸腔積液的研究尚少。本研究探討胸腔鏡聯合腫瘤標志物對惡性胸腔積液的診斷敏感性和準確率。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2011年6月至2012年12月我院呼吸科收治住院的惡性胸腔積液患者120例，男79例，女41例，年齡50～80歲，按檢查手段不同分為實驗組和對照組。兩組患者一般資料相比無顯著差異，具有可比性(P>0.05)，見表1。

表1兩組患者一般情況(n=60)

組別男/女(n)平均年齡(x±s,歲)腫瘤類型(n)肺癌鱗癌腺癌小細胞癌乳腺癌胃癌對照組38/2253.38±2.0121221421實驗組41/1955.17±1.9319201533

實驗組采用腫瘤標志檢測聯合胸腔鏡，對照組采用腫瘤標志物檢測診斷惡性胸腔積液。所有患者均經CT及胸部B超確診為胸腔積液。納入標準：所有患者經胸腔穿刺檢測在胸液中找到腫瘤細胞或者經確診為肺或其他部位的惡性腫瘤伴胸腔積液；患者經實驗室常規檢查各指標正常，無胸腔鏡檢查禁忌證，所有患者同意進行試驗措施，并簽署知情同意書。排除患有低蛋白血癥或者淋巴管阻塞者、其他疾病引起的胸腔積液、其他重要臟器危重疾病者、不同意進行試驗措施者。

1.2方法

1.2.1胸腔鏡檢查方法對實驗組患者進行胸腔鏡檢查。檢查前對患者進行超聲檢查，確保無胸膜腔粘連，胸水較少患者可在胸腔內注射生理鹽水300～500 ml，或者胸腔內注射過濾空氣400～500 ml制作人工氣胸。肌肉注射安定5～10 mg。患者取健側臥位，局部麻醉至胸膜后，肋間隙平行肋骨切開皮膚，插入金屬套管，直到胸膜腔內，經套管插入內科胸腔鏡，首先抽出胸腔積液，順次觀察臟層胸膜、壁層胸膜和膈胸膜，檢查結束置引流管行閉式引流。檢查過程中注意檢測心率、血壓、血氧飽和度、呼吸頻率等。

1.2.2腫瘤標志物檢測所有患者經彩超定位胸水位置，并確定穿刺點，局部麻醉穿過胸膜回抽見胸水抽出麻醉針，進行穿刺見有胸水流出后，留取胸腔積液5 ml，應用羅氏電化學發光法檢測腫瘤標志物神經元特異性烯醇化酶(NSE)、癌胚抗原(CEA)、CA125、CA199的水平。

1.3統計學方法采用SPSS17.0統計軟件進行單因素方差分析法，使用Turkey檢驗進行組間檢驗、校正。

2結果

2.1腫瘤標志物檢測結果兩組腫瘤標志物水平均顯著高于正常值范圍，但兩組患者之間各指標的水平無差異(P>0.05)，兩組惡性胸腔積液陽性檢出率無差異(P>0.05),見表2。

2.2胸腔鏡檢查結果根據胸腔鏡檢查結果顯示，肺癌腺癌為多發結節，呈彌散狀，胸膜可見胸膜肥厚，結節以及腫塊,也可出現潰瘍樣病變(圖1A,B)；肺癌鱗癌多為結節影,在壁層胸膜上，呈多發、彌漫狀，也可為片狀凸起，胸腔鏡下可見菜花樣腫塊(圖1C,D)；肺癌小細胞癌可見大小不等的結節，散在生長，前胸壁可見新生物及少量白色纖維素沉積(圖1E,F)；腫瘤轉移病變可見大小不等結節，呈白色粟粒樣，融合成片，可見胸膜粘連(圖1G,H)。實驗組患者經胸腔鏡檢查的陽性檢出率為96.67%。見表3，圖1。

2.3兩組患者惡性胸腔積液陽性檢出率比較與對照組相比，實驗組患者惡性胸腔積液的陽性檢出率明顯升高(96.67% vs 88.33%,χ2=12.373,P=0.004)。

組別NSE(μg/ml)CEA(μg/ml)CA125(U/ml)CA199(U/ml)檢出率(%)對照組231.16±36.74165.73±54.381232.37±341.76143.76±28.5388.33實驗組244.56±31.36168.83±61.721198.83±297.46151.36±31.3696.67

表3胸腔鏡對惡性胸腔積液陽性檢出率

惡性腫瘤n檢出數(n)檢出率(%)胸膜轉移性腺癌201995.0胸膜轉移性鱗癌1919100.0胸膜轉移性小細胞癌1515100.0胸膜轉移性乳腺癌33100.0胸膜轉移性胃癌3266.67合計605896.67

A、B為肺癌腺癌胸膜轉移；C、D為肺癌鱗癌胸膜轉移；E、F為肺癌小細胞癌胸膜轉移；G、H為其他腫瘤胸膜轉移圖1　惡性胸腔積液患者內科胸腔鏡下表現

3討論

正常人的胸腔為負壓，有利于肺進行正常的呼吸運動。胸膜腔位于肺和胸壁之間，胸膜之間有液體，并隨著循環的壓力梯度在胸膜、胸膜腔一級淋巴管中循環。在生理情況下，這些液體處于形成和吸收的動態平衡中。病理狀態下，由于這種動態平衡被打破，因此會出現大量的胸腔積液，破壞肺的正常復張，從而影響患者的呼吸運動。胸腔積液的產生病因有多種且不易診斷，主要有腫瘤和結核疾病引起，分為良性胸腔積液和惡性胸腔積液。其中惡性胸腔積液多由腫瘤引起，約占全部惡性胸腔積液的20%～30%〔7〕。臨床上常見的診斷方法有：細菌培養、胸腔積液穿刺化驗腫瘤標志物、脫落細胞學檢查等，但仍有一部分的病例不能明確診斷明確其病因，胸腔鏡具有創傷小、操作簡單的特點，在臨床上被廣泛用于胸腔積液的病因診斷。胸腔鏡能夠直接窺視病灶，并進行活檢，避免盲目活檢給患者帶來的痛苦。

研究表明〔8〕，當胸膜被癌組織侵襲時，腫瘤標志物的水平明顯升高，會加速在癌細胞合成，并釋放至漿膜腔，聚集在胸腔積液中，且在胸腔積液中的水平高低提示了癌細胞數量的多少。且由于胸腔積液內的腫瘤標志物無法被循環和代謝，因此，其在胸腔積液中的水平明顯高于外周血〔9〕。其中，CEA作為一種大分子量的糖蛋白，提取自結腸腺癌組織，是一種廣譜性較強的腫瘤標志物〔10〕。有研究表明〔11〕，CEA可診斷多種類型的腫瘤。在胸腔積液中，CEA 陽性表達最高，因此臨床多用CEA聯合其他腫瘤標志物用于腫瘤的診斷。CA125最初用于卵巢癌的診斷并且具有較高的特異性〔12〕。 研究表明〔13〕，CA125可以作為肺癌的腫瘤標志物，可用于良惡性胸腔積液的鑒別。NSE被認為是診斷小細胞肺癌的重要首選指標，約80%的小細胞肺癌患者伴有NSE水平的升高〔14〕。CA199主要用于消化道腫瘤的診斷,近年來的研究發現，CA199也可用于肺癌及乳腺癌等的診斷〔15〕。因此，以上4種腫瘤標志物的檢測對惡性胸腔積液的病因診斷具有重要意義。但除腫瘤以外的疾病造成的胸腔積液以及檢測過程中造成的誤差造成的假陽性結果仍會造成一些患者診斷的不準確。

胸腔鏡技術是近年來廣泛使用的一項操作技術，可直觀地觀察胸膜腔的病變與否。有研究提示適用于不明原因的胸腔積液診斷以及鑒別診斷、肺癌以及頑固性胸腔積液的診斷〔16〕。有研究〔17〕表明，胸腔鏡檢查的診斷率約80%～93%。本研究實驗組患者的肺癌鱗癌、腺癌、小細胞癌等均能被準確地檢測出來，其檢查診斷的敏感率達到96.67%。本實驗采用前端可以彎曲的胸腔鏡，其具有操作性好,觀察范圍廣等優點，可直接觀察膜腔,并且可以進行活檢取材,因此診斷相對準確且價值大，快速準確。對其他檢查手段不能明確診斷的胸腔積液類型能夠明確診斷。本實驗表明胸腔鏡用于輔助診斷可以明顯提高患者惡性胸腔積液的診斷準確率。

本研究通過對惡性胸腔積液患者進行腫瘤標志物和胸腔鏡的檢查，證實了腫瘤標志物聯合胸腔鏡檢查能夠大大提高對惡性胸腔積液診斷的敏感性和準確率。但本研究樣本的數量和胸腔積液的病因等方面還不夠完善，在下一步研究中，我們將對本研究的結果做進一步的分析，為臨床胸腔積液的準確診斷提供依據。

參考文獻4

1Wang XF,Wu YH,Wang MS,etal.Cea,Afp,CA125,CA153 and CA199 in malignant pleural effusions predict the cause〔J〕.Asian Pacific J Cancer Prev,2014;15(1):363-8.

2涂明利,劉玉全,劉先軍,等.電子胸腔鏡在不明原因的胸腔積液診斷中的應用〔J〕.中國內鏡雜志,2006;1(12):58-9.

3溫青久,高桂華,隨冬俠,等.血清和胸水腫瘤標志物檢測對肺癌所致胸腔積液的診斷價值 〔J〕.中國醫刊,2012;47(6):64-6.

4朱元壓,陳文彬.呼吸病學〔M〕.北京：人民衛生出版社,2003:1280.

5Zhen S,Bian LH,Chang LL,etal.Comparison of serum human epididymis protein 4 and carbohydrate antigen 125 as markers in ovarian cancer:A meta-analysis〔J〕.Mol Clin Oncol,2014;2(4):559-66.

6李強.介入肺臟病學在呼吸系統疾病診治中的應用現狀與展望〔J〕.中國實用內科雜志,2007;27(3):178-80.

7劉運秋,劉金梅,蘭璇,等.多種腫瘤標志物檢測對胸腔積液鑒別診斷的價值〔J〕.中國綜合臨床,2006;22(3):235-7.

8張潔,俞贊臨,張美華.生化指標檢測在腹水鑒別診斷中的評價〔J〕.診斷學理論與實踐,2006;5(5):429-32.

9羅淼,王昌明,曾錦榮,等.不明原因胸腔積液的診斷〔J〕.臨床肺科雜志,2010;30(11):1617-8.

10童朗輝,王臻,王辰.內科胸腔鏡技術及其臨床應用〔J〕.中華結核和呼吸雜志,2007;30(3):220-2.

11Blanc FX,Atassi K,Bignon J,etal.Diagnostic value of medical thoracoscopy in pleural disease:a 6-year retrospective study〔J〕.Chest,2002;121(5):1677-83.

12李芳芳，路堯，張國俊.胸水CA125、CA199、CEA、NSE、CYFRA21-1、CA72-4對原發性肺癌的診斷價值〔J〕.腫瘤基礎與臨床，2014;27(1)：49-52.

13Bhatnagar R,Maskell NA.Medical pleuroscopy〔J〕.Clin Chest Med,2013;34(3):487-500.

14周靈,時國朝,萬歡英.胸腔積液中滲出液與漏出液鑒別診斷新進展〔J〕.臨床肺科雜志,2008;12(12):1627.

15姜春南.聯合檢測血清和胸液中腫瘤標志物對肺癌引起的胸腔積液臨床意義分析及比較〔J〕.醫學信息，2013;10(25)：380.

16Guerriero E,Berlingieri MT,Pallante P.UbcH10 is a novel lymphoid proliferation marker associated with the G2/M cell cycle phase〔J〕.Virchows Arch,2009;445(Suppl 1):252-3.

17Rahman NM,Gleeson FV.Image-guided pleural biopsy〔J〕.Curr Opin Pulm Med,2008;14(3):331-6.

〔2014-05-17修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

基金項目：海南省應用技術研發與示范推廣專項(No.ZDXM2015073)

中圖分類號〔〕R73〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)23-6824-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.23.081