院內肺部感染的病原菌及多重耐藥性

楊曉麗　劉淑娟　李　婷　李　敏

(固原市人民醫院，寧夏　固原　756000)

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院內肺部感染的病原菌及多重耐藥性

楊曉麗劉淑娟李婷李敏

(固原市人民醫院，寧夏固原756000)

摘要〔〕目的探討引起院內肺部感染的病原菌及其多重耐藥性。方法選取2013年3月至2015年3月于該院重癥病房因肺部感染住院治療的患者300例，對采集的痰標本進行培養，得到413株有效致病菌，使用VirrEK-Ⅱ全自動微生物分析系統和紙片擴散法對所得菌株進行鑒定和實施藥敏試驗。結果分離所得的413菌株中，G-桿菌317株(76.76%)，主要包括銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等；G+球菌52株(12.59%)，主要包括金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和化膿性鏈球菌屬等；真菌44株(10.65%)，以白色念珠菌為主。通過藥敏試驗，病原菌對常見抗菌藥物的耐藥率均較高，耐藥率在不同菌種之間差別較大，所有革蘭陰性桿菌對抗菌藥物亞胺培南最為敏感，對β-內酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮類抗生素耐藥率為30%～100%，革蘭陽性球菌對青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁等抗生素幾乎全部耐藥，未發現耐萬古霉素的G+球菌，白色念珠菌對常用抗菌藥物較高的敏感性，對兩性霉素B全部敏感。結論肺炎耐藥現象十分常見，G-桿菌最常見，且常伴有多重菌株感染，而出現多重耐藥；臨床治療中使用敏感抗菌藥物十分重要，可利于降低醫院肺部感染發生率，且提高患者康復率。

關鍵詞〔〕院內肺部感染;病原菌;多重耐藥性

第一作者：楊曉麗(1977-)，女，副主任醫師，主要從事危重癥患者的搶救與治療研究。

院內下呼吸道感染是常見的醫院感染性疾病之一，在重癥監護病房病死率可達40%〔1〕，其中感染率最高的是肺部感染。近年來，隨著抗菌藥物的更新換代，院內呼吸道感染菌群不斷繁殖，菌種和體內的分布發生不斷變化,其耐藥性逐漸升高，多重耐藥菌的出現帶給臨床治療較大的困難和挑戰〔2〕，患者治療費用也因此而不斷增多。本研究主要選取重癥監護病房肺部感染患者的痰液標本,分析致病菌耐藥情況和敏感抗生素，為合理使用抗生素和有效控制院內感染提供科學依據。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性選取2013年3月至2015年3月于我院重癥病房因肺部感染住院治療的患者300例，男156例，女144例，年齡49～82歲。肺部感染包括各類型肺炎、慢性阻塞性肺病、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺氣腫和肺膿腫，基礎疾病包括糖尿病、腎病、心腦血管疾病、急性呼吸窘迫綜合征、惡性腫瘤及外傷等。所有肺部感染患者均為院內感染。

1.2方法

1.2.1診斷標準新近出現咳嗽、咳膿性痰、伴或不伴有胸部疼痛和發熱，同時具備下列癥狀之一:白細胞、中性粒細胞計數升高、影像X線檢查可顯示肺部炎性改變;患者本身具有慢性呼吸道疾病加重，且并發急性感染，經痰液病原學檢查及影像學檢查出現顯著的異常改變。病原學診斷須滿足連續兩次對痰液標本進行分離培養，均得到相同的細菌，105～106cFU/ml連續兩次以上，或者一次致病菌濃度>107cFU/ml。

1.2.2采集標本可自行咳痰的患者清晨起床后應首先用清水充分漱口或用牙刷清潔口腔及牙齒，用力深咳吐出喉深部第1口痰,痰量應>1 ml;無法自行咳痰者，用無菌吸痰管或纖維支氣管鏡吸取痰標本，也可使用防污染樣本毛刷、支氣管肺泡灌洗和經皮細針吸取。將標本立即放入無菌廣口帶蓋瓶中，送實驗室進行檢查。

1.2.3細菌種類鑒定首先使用鏡檢篩選出合格的痰液標本，將其接種至培養基并對細菌進行培養。使用法國梅里埃公司的Vireo-Ⅱ全自動微生物分析系統采用常規細菌生化方法對培養所得的陽性菌株(除去選取自同一病例相同部位的重復分離菌株)進行鑒定。

1.2.4藥敏試驗用手工K-紙片擴散法進行藥敏試驗，M-H培養基及抗菌藥敏紙片由英國 OXOID 公司提供。結果判定嚴格執行美國國家實驗室標準化研究所(CLSI)2007 年抗菌藥物敏感性試驗的執行標準〔3〕。

1.3統計學分析使用細菌耐藥性監測中心推薦的 WHONET5 軟件和惠橋檢驗信息系統對結果數據進行分析。

2結果

2.1病原菌分布300例患者有效的痰液標本中分離所得致病細菌413株，其中革蘭陰性桿菌317株(76.76%)，主要G-致病菌為銅綠假單胞菌(18.89%)、肺炎克雷伯菌(16.22%)、大腸埃希菌(12.11%)、鮑氏不動桿菌(10.90%)、嗜麥芽寡養單胞菌(13.25%)及陰溝腸桿菌(10.17%)、變形菌屬(3.15%)等；革蘭陽性球菌52株(12.59%)，主要包括金黃色葡萄球菌(6.05%)、溶血葡萄球菌(4.12%)、表皮葡萄球菌(1.94%)和肺炎鏈球菌(0.48%)等；真菌44株(10.65%)。多重感染：同時感染感染兩種或兩種以上致病菌的60例。

2.2致病菌耐藥情況

2.2.1革蘭陰性桿菌耐藥情況銅綠假單胞菌對氨芐西林/舒巴坦、呋喃妥因的耐藥率最高，對美羅培南和亞胺培南等最敏感。肺炎克雷伯桿菌對氨曲南、頭孢呋辛鈉耐藥性最高，對于亞胺培南敏感性最高。大腸桿菌對美羅培南和亞胺培南完全敏感,對氨芐西林/舒巴坦的耐藥率最高。鮑曼不動桿菌對呋喃妥因全部耐藥，對頭孢西丁哌拉西林/他唑巴坦等耐藥率較低，見表1。

2.2.2革蘭陽性球菌耐藥情況金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌對萬古霉素完全敏感，見表2。

2.2.3真菌耐藥情況見表3。

表1常見革蘭陰性桿菌對常見抗菌藥物耐藥情況(%)

抗菌藥物銅綠大腸桿鮑曼不動陰溝腸桿肺克雷氨芐西林/舒巴坦97.782.183.497.294.6氨曲南29.339.377.750.163.4復方新諾明89.773.919.953.647.0環丙沙星21.560.449.336.750.3美羅培南13.403.2-12.1呋喃妥因100.007.910067.139.3慶大霉素22.646.823.859.461.1頭孢呋辛鈉67.658.391.467.369.4頭孢曲松67.848.255.9-51.6頭孢噻肟74.729.411.567.250.6頭孢他啶23.269.519.949.138.3頭孢西丁19.29.797.910038.6亞胺培南17.007.301.1左氧氟沙星25.166.919.344.460.7哌拉西林/他唑巴坦50.52.756.337.815.4頭孢哌酮/舒巴坦25.92.336.221.47.0

表2常見革蘭陽性球菌對常見抗菌藥物耐藥情況(%)

抗菌藥物金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌萬古霉素00左氧氟沙星75.540.8青霉素G95.797.8紅霉素77.779.2慶大霉素78.671.9呋喃妥因1.33.7環丙沙星49.352.1克林霉素30.464.8利奈唑烷1.20氨芐西林/舒巴坦80.296.7頭孢呋辛45.742.1頭孢他啶88.790.9頭孢西丁99.792.1

表3真菌耐藥情況〔n(%)〕

抗菌藥物耐藥中介敏感伏立康唑1(2.27)1(2.27)43(99.20)5-氟胞嘧啶3(6.82)1(2.27)42(95.45)氟康唑2(4.44)1(2.27)41(93.18)兩性霉素0044(100.00)

3討論

重癥病房肺部感染為院內感染常見病之一，在我國院內感染種類中，肺部感染居于首位，占醫院感染總例數的23.3%～42.0%〔4〕。與以往不同，感染主要病原菌種類已經發生了明顯變化，革蘭陽性球菌感染比例減少，革蘭陰性桿菌開始占據主導地位〔5〕。革蘭陰性桿菌中，非發酵菌的耐藥最為嚴重，且多為多重耐藥株，特別是對青霉素類、頭孢類、頭霉素類的耐藥性最明顯，嗜麥芽窄食單胞菌對亞胺培南的耐藥率達 100.0%，這可能與其對亞胺培南天然耐藥有關。此外，嗜麥芽窄食單胞菌可產生頭孢菌素酶和金屬酶，而金屬酶不僅對β-內酰胺酶抑制劑敏感性差，而且能水解亞胺培南〔6，7〕。歐美發達國家重癥監護病房中最常見的病原菌為金黃色葡萄球菌,而我國感染病原菌仍以革蘭陰性菌為主,占66.3%,革蘭陽性菌占28.8%,居前5位的病原菌分別為銅綠假單胞菌(14.7%)、不動桿菌屬(13.0%)、金黃色葡萄球菌(11.1%)、凝固酶陰性葡萄球菌(10.6%)、克雷伯菌屬(8.7%)〔8〕。本次研究結果同以上報道基本相符。革蘭陰性桿菌對抗菌藥物亞胺培南最為敏感，對β-內酰胺類、氨基糖苷類及喹諾酮等抗生素均有一定耐藥性(耐藥率30%～100%)，革蘭陽性球菌對青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、頭孢西丁等抗生素幾乎全部耐藥，全部對萬古霉素敏感。白色念珠菌對常用抗菌藥物較高的敏感性，對兩性霉素B全部敏感。住院患者中，尤其是入住重癥監護病房的重癥患者，細菌耐藥、多重耐藥問題非常突出〔9〕。一方面由于發生院內肺部感染的患者，基礎疾病使其體抗力明顯下降，臨床治療時可能需要經常更換抗生素；同時，不合適地使用抗生素也成為引起院內肺部感染病原菌多重耐藥現象的重要原因。如若不合理地使用廣譜抗生素，在抑制陰性桿菌生長的同時，也使陽性球菌過度生長，從而促使患者感染率上升〔10〕，尤其是肺部多重耐藥的感染已然成為臨床各科室重癥患者最常見的死亡原因。為避免耐藥現象出現，采取相應有效的措施,醫生在臨床治療使用抗菌藥時應嚴格掌握抗菌藥物的使用原則，針對藥敏和個體化選藥〔11〕。

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9Kunder R，Kunder C，Sun HY，etal.Pediatric plastic bronchitis:case report and retrospective comparative analysis of epidemiology and pathology〔J〕.Case Rep Pulmonol，2013;2013:649365.

10劉安怡，費廣鶴.多重肺部感染的菌群分布及細菌耐藥性分析〔J〕.安徽醫學，2011;11(32):1817.

〔2015-08-10修回〕

(編輯李相軍)

基金項目：寧夏自然科學基金資助項目(No.NZ13242)

中圖分類號〔〕〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7107-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.064