2012～2014年高血壓1 877例的團隊式疾病管理模式的效果評價

李　晶　張　東　陳延平　包雅琴　衛　毅　孟永潔

(甘肅省人民醫院，甘肅　蘭州　730000)

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2012～2014年高血壓1 877例的團隊式疾病管理模式的效果評價

李晶張東陳延平包雅琴衛毅孟永潔

(甘肅省人民醫院，甘肅蘭州730000)

摘要〔〕目的探討團隊式疾病管理對高血壓病人的干預效果。方法2012～2014年該院心內科就診患者為研究對象，將其進一步分為一般人群、高危患者及高血壓患者，并進行綜合干預。對一般人群及高危患者以健康教育及改變不良生活方式為主。對高血壓患者定期隨訪，采取藥物及非藥物治療相結合的方法，干預隨訪3年。結果高血壓患病率由19.98%下降至18.74%，治療率由31.35%上升至45.87%，控制率由21.22%上升至49.65%，知曉率由32.45%上升至78.62%，隨訪率由34.78%上升至77.21%，不良生活方式改變率由31.33%上升至46.23%，體重指數達標率由38.76%上升至41.23%。結論對高血壓病人進行團隊式疾病管理效果明顯，是一種有效的慢性病干預及管理模式。

關鍵詞〔〕高血壓；團隊式管理

第一作者：李晶(1982-)，男，碩士，主治醫師，主要從事心血管內科常見病的診斷及治療。

高血壓是目前臨床上最常見的心血管疾病之一，易合并高血壓性心臟病、高血壓性腦病、高血壓性腎病等多種并發癥,控制高血壓是防治心腦血管病的關鍵〔1〕。目前，高血壓在我國尤其是城市的流行特點是發病率高、并發癥發生率高、病死率高、檢出率低、服藥率低、控制率低。本文在人群中采取團隊式疾病管理，努力提高高血壓的知曉率、治療率和控制率，為本地區的高血壓防控提供經驗。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012年3月至2014年3月來我院心內科就診的患者及親屬、陪員共9 953例，其中共檢出1 989例高血壓患者，入選患者均符合高血壓的診斷標準〔2〕，并除外有高血壓性腦病、腦卒中、糖尿病等疾病。其中，觀察組中男1 124例，女865例，年齡39 ～88歲，病程3個月～41年，高血壓患者及具有相關危險因素的重點人群為干預、隨訪對象。高血壓人群分類：(1)一般人群：血壓<140/90 mmHg，不伴有任何危險因素。(2)高危人群：血壓正常高值，伴有心血管危險因素。(3)高血壓人群：血壓>140/90 mmHg，或既往高血壓病史，現正在規范服藥，血壓控制在正常范圍內。

1.2方法采取綜合干預措施，包括膳食指導、健康教育、心理輔導、用藥干預等措施，包括：(1)膳食指導干預:合理膳食重點是限制鈉鹽攝入〔3〕、限制總熱量和營養均衡〔4〕；(2)規律運動〔5〕，控制體重〔6〕；(3)禁煙〔7〕限酒〔8〕；(4)心理輔導:心理平衡及注重睡眠；(5)用藥干預〔9〕:通過隨訪的方式監督患者的依從性，督促患者根據自身的具體情況按時、按量進行服藥，干預時間定為3年，對高血壓患者血壓的控制情況進行隨訪及統計，同時對一般人群、高危患者知曉率、隨訪率、不良生活方式改變率、體重指數達標率等進行統計。

1.3統計學方法應用SPSS11.5軟件行χ2檢驗。

2結果

因未按時服藥、復診及其他原因，退出試驗112例。932例患者的血壓得到了良好控制，總有效率為49.65%(P=0.026)實施綜合干預后，高血壓患病率由19.98%下降至18.74%(P=0.127)，體重指數達標率由38.76%上升至41.23%(P=0.092)，但無在統計學差異，說明綜合干預及團隊化管理并不能明顯降低高血壓患病率，亦不能在短期內明顯提高體重指數達標率。但患者知曉率、治療率、隨訪率、不良行為改變率等均明顯提高，而血壓控制率亦明顯改善(P=0.026)，見表1。

表1干預前后相關指標變化情況(%)

年份n知曉率治療率隨訪率不良行為改變率控制率2012198932.4531.3534.7831.3321.222014187778.6245.8777.2146.2349.65χ2值27.0618.7425.3319.5722.06P值0.0240.0360.0290.0410.026

3討論

高血壓是一種慢性疾病，是遺傳因素和環境因素共同作用的結果。高血壓的危險因素除遺傳因素外，還受飲食、體重、吸煙、飲酒、心理社會因素及社會經濟等因素的影響〔10〕。對高血壓病人進行系統的疾病管理非常重要。高血壓流行是一個群體現象，人群高血壓危險因素與知曉率、治療率和控制率是高血壓干預研究的重要參數〔11〕，對人群采取適當干預可降低高血壓的發病率、致殘率和病死率〔12〕。

本研究發現，通過2年綜合干預，隨訪人群高血壓病知曉率、治療率、隨訪率、體檢率、不良行為改變率均明顯提高，基本達到了提高高血壓知曉率、降低血壓水平、減少危險因素等目標。

綜上所述，高血壓防治是一個長期艱巨的任務，目前高血壓管理還沒有現成的模式和方法可以借鑒，也沒有統一的規范。本研究為高血壓及其他慢性病的防治提供了一個新思路。

參考文獻4

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11陸再英.高血壓治療的規范化和個體化〔J〕.中華心血管病雜志,2006;34(1):92-4.

12王順銓.對社區高血壓患者進行綜合干預的前瞻性對照研究〔J〕.中華內科雜志，2002;41(3):168-71.

〔2015-01-09修回〕

(編輯袁左鳴)

通訊作者：孟永潔(1961-)，女，碩士，主任醫師，主要從事消化內科、肝病、慢性病管理、醫療信息化管理、智能化醫療程控及審計。

基金項目：甘肅省衛生行業科研計劃(No.GWGL2011-02)

中圖分類號〔〕R544.1〔

文獻標識碼〕A〔

文章編號〕1005-9202(2015)24-7173-02；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.24.096