廣東省近5年骨質疏松癥研究新進展

邵玉 潘志國 魏秋實 劉芳 孫偉珊 鄧偉民

廣州軍區廣州總醫院，廣州 510010

作者檢索中國期刊全文數據庫中2008年至2013年有關骨質疏松癥的文獻10160篇，其中廣東省995篇，占全國骨質疏松論文發表總數的9.8%。與5年前文獻[1]對比，在骨質疏松流行病學方面進展較大，從骨質疏松的“治療”轉向“預防”，早期發現，防微杜漸，并出現一些新的治療措施。

1 流行病學研究

隨著人口老齡化加劇，骨質疏松癥給患者、家庭以及社會造成沉重的經濟負擔和嚴重的社會影響。近五年廣東省發表有關骨質疏松流行病學研究文獻共248篇，占總數的24.9%，與5年前相比有很大進展(5年前大約4%)。由于基因背景、生活環境和飲食習慣的不同，不同地區還是有一定的差異。現將廣東省近5年骨質疏松癥的流行病學研究進行總結，為科學預防骨質疏松癥提供參考。

1.1 年齡

年齡因素在骨質疏松癥的發生因素中尤為重要，隨著年齡的增長，骨量減少，骨質疏松的發生率也增加[2,3]。logistic回歸分析結果亦顯示，年齡與骨質疏松癥具有相關性(P<0.05)[4]。河源地區中老年婦女跟骨骨密度測定顯示，該地區40～49歲年齡段的女性開始出現骨量丟失，60～69歲年齡段的女性處于骨量快速丟失期[5]。

1.2 絕經年限

絕經后婦女由于雌激素缺乏導致骨量減少及骨組織結構變化，女性骨礦含量的下降速度明顯增快，從而導致骨質疏松癥的發生率迅速增加。絕經年限是骨質疏松癥發病的危險因素[6,7]，為了提高基礎骨密度，預防老年原發性骨質疏松癥(primary osteoporosis, POP)的發生，人為推遲絕經年齡的辦法來預防骨質疏松癥的發生[6]。

1.3 性別

有文獻表明，對46例骨質疏松骨折患者骨折再骨折的臨床風險進行分析, 女性患者占 71.7%，明顯高于男性[8]。廣州市2304名體檢老年人指骨骨密度檢測結果顯示，男性骨密度和T值高于女性(P<0.01)，女性骨質疏松癥的比例顯著高于男性(P<0.01)。通過校正年齡，發現性別是骨質異常的危險因素，女性發生骨質異常的危險性是男性的1.57倍[9]。對湛江地區的162例患者比較顯示，女性是2型糖尿病患者發生骨質疏松的危險因素[10]。

1.4 體重

研究表明，骨密度與體重、體重指數呈正相關[11]，體重指數是老年女性骨質疏松癥發病的保護因素，絕經年限和平均每胎哺乳時長是骨質疏松癥發病的危險因素，為了提高基礎骨密度，可通過適度增加體重指數等辦法來預防骨質疏松癥的發生[6]。

1.5 其他因素

通過研究長期從事高壓變電工作人群的電磁場對骨代謝的影響，發現低頻電磁場對骨質疏松有正面影響，血清N-端骨鈣素(N-MID)、總I型膠原氨基端前肽(tPINP)和β-膠原降解產物(β-CTX)檢測可較好反映骨代謝情況[12]。另外，研究顯示骨密度與低密度脂蛋白(LDL)、脂蛋白(LP)呈負相關，在骨質疏松癥的防治過程中，不可忽視血脂的影響及調脂治療的重要性[11]。工作種類、散步距離及日光照射是老年女性原發性骨質疏松癥發病的保護因素，平均每胎哺乳時長是POP發病的危險因素[6]。強直性脊柱炎早期即可出現骨質疏松，而由此導致的骨折發生率明顯增加，骨質疏松主要與骨吸收增加有關[13]。糖尿病病史、低水平的FSH、LH及E2都是2型糖尿病患者發生骨質疏松的危險因素[14]。

2 基礎研究

分子生物學及動物試驗研究探討骨質疏松癥的機理，為臨床診療提供參考依據。廣東省骨質疏松動物模型以及病理機制研究已經比較成熟，與5年前相比有所下降(5年前大約25%)。近年關于骨質疏松癥的基礎研究共約123篇，占12.4%。出現了新的研究方向。

2.1 分子生物學研究

在衰老機體中，過量的活性氧自由基(ROS)可產生氧化應激(OS)，降低骨量和骨質量，誘發骨質疏松。“以衰老和氧化應激為中心”已成為骨質疏松研究的新焦點，抗氧化劑具有防治骨質疏松潛力。骨形態發生蛋白能夠誘導骨髓間充質細胞分化為成骨細胞或成軟骨細胞，并能夠抑制破骨細胞活性，為治療骨質疏松癥開辟了一條新的途徑[15]。本研究組既往發現，通過股骨頭頸標本掃描電鏡發現骨質疏松組骨小梁微血管變形、狹窄、萎縮甚至斷裂，骨小梁稀疏、變細、穿孔，骨小梁間隙增大，膠原纖維層明顯紊亂，微骨裂和顯微骨折明顯增多；證實微血管在骨的生成、重建、修復過程中起著至關重要的作用[16]。相對于持續高血糖，波動性高血糖促進骨吸收，抑制骨生成的作用更強；而血糖波動的水平與胰島素樣生長因子-1、胰島素、胰島素抵抗指數呈正相關，與HbA1c水平無關。骨組織學切片顯示，糖尿病可引起大鼠骨質疏松，而波動性高血糖相對于持續高血糖，能顯著加重骨質疏松的程度[17]。

2.2 動物實驗研究

動物實驗證實同種異體骨髓間充質干細胞骨髓腔注射能夠增加模擬失重大鼠骨密度，改善骨超微結構，減緩骨量丟失，有效防治骨質疏松[18]。藥物研究發現，地塞米松對大鼠肱骨形態結構的影響發現，短期、低頻率應用地塞米松不改變肱骨形態，當注射頻率上升(4 次/周)時僅觀察到松質骨丟失，而皮質骨無變化，高頻率時松質骨、皮質骨均嚴重丟失，3 種頻率用藥均抑制肱骨生長板的生長發育[19]。另一項藥物研究通過體外觀察葡萄糖對間充質干細胞(BMSCs)向成骨細胞(OB)分化的影響，探討其對骨代謝的作用機制，結果顯示隨著糖濃度升高，礦化率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。與5.6 mmol/L組比較，50mmol/L組的堿性磷酸酶，骨鈣素及Runx2 mRNA表達減少，分別為73%(P<0.05)、69%(P<0.05)及70%(P<0.05)，25mmol/L組的ALP、BGP及Runx2 mRNA表達下降也具有顯著性(P<0.05)[20]。

2.3 中醫藥基礎研究

近年來中醫藥治療原發性骨質疏松癥的基礎研究逐年增多，為臨床治療原發性骨質疏松癥提供了很好的借鑒。通過觀察補腎方對絕經后骨質疏松癥動物模型骨膠原PICP、ICTP的影響，證實補腎方具有類雌激素樣作用，對卵巢切除所致的骨質疏松癥有明顯的治療作用，其機制可能在一定程度上有抑制骨吸收，促進骨形成的雙重作用[21]。研究表明補腎健脾方對去勢大鼠有明顯的治療作用，能明顯提高BMD；顯著減低Caspase-3和Caspase-9含量，同時提高抗凋亡蛋白的表達水平，降低促凋亡蛋白的表達水平[22]。對中藥骨康的研究發現，通過對去卵巢大鼠腎組織中丙二醛(MAD)、超氧化物歧化酶(SOD)、總抗氧化能力(TAOC)指標觀察發現，去卵巢后大鼠腎組織存在氧化損傷，中藥骨康具有抗氧化損傷作用，能顯著提高腎組織SOD含量，輕度提高TAOC和降低MAD含量[23]。

3 診斷

目前較為公認的原發性骨質疏松癥的診斷標準，包括：①非暴力性骨折史：即脆性骨折，指輕微外力下的骨折史，特別是指從站高或者是小于站高的高度跌倒所發生的骨折，有過非暴力性骨折史，即可診斷骨質疏松；②基于雙能X線吸收法檢測的骨密度: 與同性別青年人的峰值骨量進行比較，可以計算出T評分:T評分=(所測BMD值-正常同性別人群峰值 BMD) /正常同性別峰值人群 BMD 的標準差(SD)。根據世界衛生組織的診斷標準及中華醫學會骨質疏松與骨礦鹽疾病分會的骨質疏松防治指南，當T評分≥-1，認為骨量正常；-2.5

近幾年骨質疏松的影像學檢查技術發展迅速，在各種影像學檢查方法中，雙能X線吸收法仍是WHO推薦的檢測骨密度以及診斷骨質疏松的首選方法。定量CT、高分辨率周邊定量CT、多層螺旋CT、磁共振成像等逐漸應用于臨床[24]。

臨床研究發現，選擇收治腰椎退行性脊柱側凸患者199例，給予X線攝片測量側凸Cobb角和側方穩定性，觀察腰椎曲度變化，統計骨密度檢測結果，結果發現腰椎退行性脊柱側凸中，大多側凸角度小于10°，患者側凸角度越大，可能是越嚴重的骨質疏松[25]。通過回顧分析85例因骨質疏松性壓縮骨折行PVP患者的臨床和影像學資料，所有患者術后均行X線和CT檢查，25例術后再發疼痛的患者行MRI檢查。結果認為CT應作為PVP后觀察骨水泥滲漏必要的影像學檢查方法，MRI在診斷新發骨折方面具有優勢[26]。另外，血清雌二醇(E2)、白細胞介素-6(IL-6)、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、骨堿性磷酸酶(BAP)及氨基端中段骨鈣素(N-BGP)的水平可作為臨床診治絕經后骨質疏松癥患者的輔助指標[27]。

4 骨質疏松癥的治療

4.1 手術治療

骨質疏松性骨折在老年群體中的發病率逐年上升，嚴重影響老年人的晚年正常生活。而手術治療作為骨折最常用的方法，在治療老年性骨質疏松癥疾病方面具有安全高效、提高生活質量等優勢，具有極強的臨床應用與研究價值。近5年廣東省共發表文章253篇，占25.4%，與5年前相比有大幅度增加(5年前17%)。骨質疏松性骨折的治療不僅要考慮局部骨折的處理，且要把骨質疏松癥的治療結合在一起，才能提高其整體療效，改善患者生活質量。

4.1.1椎體壓縮性骨折

經皮椎體后凸成形術(PKP)為老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折的治療開辟了一條新的途徑[28，29]。采用經皮后凸椎體成形術治療椎體壓縮性骨折操作簡單方便，可以快速、明顯緩解疼痛，明顯改善患者生活質量，避免了因長期臥床而產生的并發癥[30]。臨床發現球囊擴張椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折止痛效果確切，能顯著快速且持久地控制癥狀；并發癥發生率低，操作簡便，可臨床推廣應用[31]。而且，發現單側 PKP 治療骨質疏松性椎體壓縮骨折在骨水泥部分彌散至對側的情況下，可提高對側椎體骨密度，從而降低再骨折風險[32]。另外，應用可調式脊柱復位矯形氣囊外固定器配合椎體成形術治療骨質疏松性胸腰椎壓縮骨折，發現氣囊配合單純椎體成形術(PVP)組傷椎高度恢復率好于單純PVP組，差異有統計學意義(P<0.01)[33]。PKP和PVP2種治療方法均可有效緩解疼痛，2種方法各有優勢，在治療時應根據患者的情況進行綜合評估后進行選擇，以達到最佳治療效果[34]。

4.1.2股骨粗隆間骨折

股骨粗隆間骨折是老年人常見骨折之一，患者大部分存在骨量減少甚至骨質疏松情況，或合并多種內科情況，骨折發生后其并發癥概率高，死亡率高。有研究表明，PF與防旋髓內釘(PFNA)在術后內固定物周緣骨質壓迫形成的骨折或骨質塌陷方面有顯著差異，PF膨脹式髓內釘更適合用于老年性股骨粗隆間骨折的治療[35]。采用PFNA具有手術創傷小、操作簡單、術后恢復快等優點，有利于術后早期功能鍛煉及康復，對于超高齡、合并不同程度內科疾病的股骨轉子間骨折患者有優勢[36]。通過顆粒性植骨在動力髖關節螺釘(DHS) 內固定治療 Evans Ⅲ ～Ⅳ型高齡骨質疏松股骨粗隆間骨折患者時，通過粗隆間骨缺損區顆粒性植骨，提高骨折的早期愈合強度，維持內固定的穩定性，是減少該類患者術后螺釘松動、切割移位、內同定失效、骨折不愈合或畸形愈合的有效方法之一，其手術操作方法簡單，臨床療效滿意，值得進一步探討[37]。

4.2 西醫藥治療

鈣劑、維生素D仍是治療骨質疏松癥的基礎用藥，阿倫膦酸鈉、鮭魚降鈣素仍是臨床常用藥物，近5年廣東省發表骨質疏松癥西醫藥治療相關文章102篇，占10.3%，與5年前發表文章總數大致相當。出現新的治療藥物主要有以下幾種。

唑來膦酸鈉(密固達)：23例老年性骨質疏松癥患者靜滴1次密固達，1年后觀察其對骨密度及骨代謝指標方面的影響顯示，密固達能有效地降低骨吸收，提高骨密度，可用于治療老年性骨質疏松[38]。通過臨床實驗分析，與伊班膦酸鈉比較，唑來膦酸對老年男性骨質疏松患者的甲狀旁腺激素、β-膠原分解片段可能具更強的短期抑制作用[39]。

鰻魚降鈣素(益蓋寧)：應用鰻魚降鈣素聯合基礎治療，對老年男性骨松患者能明顯減輕疼痛，改善癥狀，增加骨密度，提高治療依從性，是治療老年骨質疏松療效安全，值得推廣的方法[40]。

依普黃酮：通過62例絕經后骨質疏松性骨折病例研究顯示，采用依普黃酮治療女性絕經后骨折疏松性骨折具有較好的效果，值得在臨床應用[41]。

4.3 中醫藥治療

近5年關于中醫藥治療骨質疏松癥文獻175篇，約占17.6%，中醫藥在骨質疏松癥的治療中仍起著很重要的作用。血瘀是骨質疏松癥發生發展的重要病理基礎[42]。補腎建脾化瘀法治療骨質疏松5年能明顯提高骨密度，降低新骨折率[43]。補腎活血法可減輕骨質疏松癥患者的疼痛，提高生活質量[44]。而養血固腎湯對絕經后骨質疏松癥患者有良好的臨床療效[45]。2012年由中醫老年病專業、中醫骨傷專業、臨床流行病學專業等多學科人員組成原發性骨質疏松癥中醫臨床實踐指南編寫組，通過文獻檢索、證據評價、合成推薦建議等程序，歷時4年制定“原發性骨質疏松癥中醫循證臨床指南”并提出六味地黃丸、強骨膠囊、仙靈骨葆膠囊等藥物均可緩解及治療骨質疏松癥[46]。

4.4 復合振動治療

近年來物理療法防治骨質疏松的研究成為熱點。低于引起骨組織損傷的機械振動信號具有很強的成骨效應，是一種新型治療骨質疏松的模式，在防治老年性骨量丟失中有廣闊的應用前景。研究觀察復合振動儀治療骨質疏松對骨代謝的影響，證實復合振動可促進骨組織鈣化、促進鈣和磷以骨鹽形式沉積于骨組織；連續治療可能使人體產生耐受，降低復合振動的治療效應，采取短時、間斷的加載方式可能更有利于促進復合振動的成骨效果[47]。動物實驗結果證明，特定的復合振動舒適感較好的低強度下可以有效預防卵巢切除SD大鼠骨密度下降，減輕骨微結構破壞程度，維持骨強度，具有改善卵巢切除大鼠骨質量的作用和潛在的預防骨質疏松作用[48]。

綜上所述，近年來，廣東省學者針對骨質疏松癥在臨床及基礎等方面進行了大量研究，特別在流行病學方面有了新的認識，取得了很大進展。加之現代醫學對骨質疏松癥的病因病機的重新認識基礎上，充分利用中醫的特色，會更好地提高對骨質疏松癥的治療效果。若能提高自我保健意識及自我保健水平，積極用科學的方法干預，骨質疏松癥是可以延緩和預防的，這將對提高骨質疏松癥病人的身心健康及生活質量具有重要而現實的社會和經濟效益。