小兒遺尿的古代文獻研究*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院(北京，100010)

杜　可　李　晨　西　崢　張　凡　指　導　王仲易

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小兒遺尿的古代文獻研究*

首都醫科大學附屬北京中醫醫院(北京，100010)

杜可李晨西崢張凡指導王仲易

小兒遺尿病在歷代醫籍中記載十分廣泛，不僅涉及了發病的原因、病機的闡釋、辨證的要點，治療方面亦是包括了中藥、針刺、灸法、食療等多種方法，還包括心理行為療法及起居飲食的調整，足以匹敵現代醫學。

遺尿古代文獻綜述

小兒遺尿病在歷代醫籍中記載十分廣泛，不僅涉及了發病的原因，病機的闡釋，辨證的要點，治療方面亦是包括了中藥、針刺、灸法、食療等多種方法，還包括心理行為療法及起居飲食的調整，足以匹敵現代醫學。

病因病機

1.膀胱不約

最早在《黃帝內經太素·臟腑之一·臟腑氣液》就提出“膀胱不約為遺溺”[1]，《素問·靈蘭秘典論》曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化乃能出矣?！盵2]又《脈要精微論》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也。今膀胱之氣不足而不能藏，故為遺溺如此也。”[2]

2.從虛論證

《脈經·胃足陽明經病證》中提出“趺陽脈虛則遺溺，實則失氣”[3]?！队喺饏T要略注·水氣病脈證并治》程林曰：“氣散必從前后而去，邪氣實則失氣于后，正氣虛則遺溺于前也。”[4]《諸病源候論·三焦病候》提到“三焦之氣不足，則寒氣客之，病遺尿，或泄利，或胸滿，或食不消……”[5]。無論是從趺陽脈虛、正氣虛的角度，還是三焦之氣不足的角度，對遺尿的辨證多從虛證論，《醫貫·先天要論下·小便不通并不禁論》更是直截了當地指出：“凡遺尿皆屬虛?！盵6]

3.寒熱之辨

《醫貫·先天要論下·小便不通并不禁論》對遺尿分別從寒、熱兩個方面進行了闡釋：“蓋下焦在膀胱上口，主分別清濁溲小便。下焦不歸其部，不能約制溲便，故遺溺。大抵天暖衣厚則多汗，天冷衣薄則多溺。多溺者寒也?！瓌⒑娱g謂熱甚，客于腎部，干于足厥陰之經，廷孔郁結，甚而氣血不能宣通，則痿痹。神無所用，故津液滲入膀胱，而旋溺遺失，不能收禁也。即《內經》淫氣遺溺，痹聚在腎。此系熱證?！盵6]寒者能跟如今的下元虛寒相對應，熱者能與肝經郁熱相對應。

但是張景岳在《景岳全書·雜證謨·遺溺》中發表了不同的意見：“古方書論小便不禁者，有屬熱屬虛之辨。不知不禁之謂，乃以小水太利者為言，皆屬虛寒，何有熱證？若因熱而小水頻數，其證則淋瀝點滴，不能禁止，而小水必不利，且或多痛澀，方是熱證。若然，則自有淋濁門正治之法。蓋此非遺失之謂也。倘以虛寒誤認為熱，而妄投瀉火之藥，無不殆矣。”[7]認為前人所述熱證應屬淋證，自有治淋證的方法，不應與遺尿混為一談。

4.陽氣不足

從陽氣不足、膀胱虛冷來認識遺尿的醫家頗多?！吨T病源候論·小便病諸候·遺尿候》：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也。”[5]《素問玄機原病式·六氣為病·淋》：“遺尿不禁者為冷?！盵8]《景岳全書·傳忠錄(上)·寒熱篇》：“寒在下者，為清濁不分，為鶩溏痛泄，為陽痿，為遺尿，為膝寒足冷。”[7]《幼科發揮·原病論》：“遺溺者。膀胱冷弱也?！盵9]《活幼心書·卷中·明本論·五淋》：“遺溺者，乃心腎傳送失度，小腸膀胱關鍵不能約束。有睡夢而遺者，有不知而遺者，皆是下元虛冷所致，亦因稟受陽氣不足……。”[10]

其中《諸病源候論·小便病諸候·尿床候》非常詳細地論述了為何夜間更易遺尿，也是從陽氣不足的角度來說理：“夫人有于眠睡不覺尿出者，是其稟質陰氣偏盛，陽氣偏虛者，則膀胱腎氣俱冷，不能溫制于水，則小便多，或不禁而遺尿。……夜臥則陽氣衰伏，不能制于陰，所以陰氣獨發，水下不禁，故于眠睡而不覺尿出也。”[5]

5.肺中冷

提出肺中冷導致遺尿，最早見于《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》：“肺痿吐涎沫而不咳者，其人不渴，必遺尿，小便數。所以然者，以上虛不能制下故也，此為肺中冷，必眩多涎唾，甘草干姜湯以溫之。”[11]明確提出了上虛不能制下這一病機，也是間接解釋了為何遺尿會因肺系疾病而加重，可與現代的肺腎兩虛證相對應。

6.恐傷腎

早在《內經》時代的醫家就認識到情志過極會導致疾病，如怒傷肝、喜傷心、憂傷肺、思傷脾、恐傷腎，張景岳在《類經·四時陰陽外內之應》對此進一步深入探討：“恐則精卻，故傷腎。凡猝然恐者多遺尿，甚則陽痿，是其征也?！盵12]提到恐這種情緒太過，可以導致遺尿，這跟臨床上很多病人的發病情形是相符的，也提示醫者在施治此類遺尿患者時，言語上應多加安撫。

脈　法

關于遺尿的脈診，《黃帝內經太素·五臟脈診》中提到“微滑為遺溺”[1]，并解釋為陽氣微盛，陰虛不禁，故為遺溺也?；}多主熱證、食滯、痰飲，此處當指兼有熱象的遺尿。另一部脈診的經典著作《脈經·辨三部九候脈證》提到了遺尿的脈象為“脈來過寸入魚際者，遺尿”[3]，也可作為臨床診治的參考。

治　法

《黃帝內經太素·本輸》中提綱挈領地指出：“盛則閉癃，虛則遺溺，遺溺則補，閉癃則瀉?！盵1]遺尿是虛證，治療以補為主。前面病因病機部分提到，大多數醫家認為遺尿是虛證，也是從《內經》一脈相承的。

《幼科折衷·遺溺尿床》秉承了前代醫家對遺尿的寒熱之辨，分證論治。“腎主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛而冷氣乘之，故不能拘制其水，出而不禁，此謂遺尿；睡里自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱，虛而挾冷所致也，以雞腸散主之，然益智、破故紙之類，亦不可缺。亦有熱客于腎部及膀胱，火邪妄動，水不得寧，故不能禁而頻數來也，治當補膀胱陰血，瀉火邪為主，而佐以收澀之劑，如牡蠣、山茱萸、五味之類。病本屬熱，故宜瀉火，因水不足，故火動而致小便多，小便既多，水益虛，故宜補血瀉火。補血治其本也；收之、澀之，治其標也?！盵13]寒證以溫陽固腎為主，熱證則以瀉火為主，為防小便過多導致陰傷，同時還要補血治本，收澀治標。

方　藥

1.單味藥

南北朝時期的陶弘景在他的《本草經集注》中記錄了“雞腸、漏蘆、桑螵蛸、溲疏(為虎耳草科植物溲疏的果實)”[14]幾個治遺尿的藥味。至明代李時珍的《本草綱目》，則把這個名單擴充到了幾十味之多，包括茯苓、補骨脂、益智子、覆盆子、萆薢、甘草頭、雞腸草、菟絲子、五味子、肉蓯蓉、蒺藜、菖蒲、附子、山藥、茴香、干姜、豇豆、糯米、粢糕、桂、烏藥、山茱萸、桑螵蛸、雞子、黃雌雞、雄雞肝、腸、嗉、膍胵、翎羽、鹿角霜、羊肺、羊肚、羊脬、豬脬、豬腸、秋石、酸石榴、荷葉、金櫻子、訶黎勒、龍骨、燕蓐草、赤小豆、韭、木耳、代赭石等等。其中一小部分藥味如今不常用，但后世治療遺尿的藥味大多濫觴于此。不只用于醫學治療，像山藥、豇豆、糯米、粢糕、赤小豆、韭、木耳等藥食同源的食物，也是制作遺尿食療方的上佳之選[15]。

2.經典驗方

除了上述的單方藥以及他們組合而成的方子，古人還留下了幾張治療遺尿的名方。如今應用最廣泛的就是《醫方考·小便不禁門》中記錄的縮泉丸：“烏藥、益智仁(等分)，共為末，山藥糊為丸梧子大。每服七十丸，空心鹽湯下。脬氣虛寒，小便頻數，遺尿不止者，此方主之?！欠揭?，烏藥辛溫而質重，重者墜下，故能療腎間之冷氣。益智仁辛熱而色白，白者入氣，故能壯下焦之脬氣。脬氣復其天，則禁固復其常矣?！盵16]縮泉丸不僅在湯藥中多有加減化裁，還制成了各種形式的中成藥。此外，比較常用的還有《嬰童類萃·遺溺論》中記載的加味地黃丸(白茯苓、山藥、山茱萸、熟地黃各一兩，丹皮五錢，大附子五錢，官桂三錢，益智仁六錢，為末，蜜丸?？招?，五錢，日服二次，鹽湯下)和破故紙散(破故紙一兩，白茯苓、益智仁各五錢，為末，每服一錢，米湯下)[17]。

針　灸

1.針刺

遺尿的針灸治療在歷代著作中有為數不少的記載，在《針灸甲乙經·疝遺溺癃》就記錄了“遺溺關門及神門、委中主之”[18]。《備急千金要方·針灸下》也記載了“關元、中府、神門主遺尿(《甲乙》云：中府一作委中)”、“陰陵泉、陽陵泉、主失禁遺尿不自知”、“通里，主遺溺”[19]。這些穴位直至今日仍是治療遺尿的主要選穴，主要是任脈、心經、膀胱經的穴位。《外臺秘要·孔穴主對法》還記錄了大敦、太沖、蠡溝、箕門、期門、關門、神門、通里、石門、委中、委陽這些穴位可以治療遺尿[20]，在前代基礎上補充了一些肝經的穴位，從肝主疏泄以及肝經循行(循股陰，入毛中，環陰器)的角度考慮，臨床上亦可辨證選用。

2.灸法

灸法非常便于家庭治療，從古至今都是治療遺尿的有效方法?！秱浼鼻Ы鹨健ど傩肴娣较隆ば弘s病》就記載了治小兒遺尿方：“灸臍下一寸半，隨年壯。灸大敦三壯，亦治尿血?！盵19]《備急千金要方·淋閉》又記錄了幾個經常艾灸的穴位，“遺尿失禁，出不自知，灸陰陵泉，隨年壯。遺溺，灸遺道、挾玉泉五寸(玉泉是中極穴的別名，遺道在中極穴旁開五寸)。又灸陽陵泉。又灸足陽明，各隨年壯。尿床，垂兩手兩髀上，盡指頭上有陷處，灸七壯。又灸臍下橫紋七壯。”[19]總結下來，常用的穴位有氣海、大敦、陰陵泉、陽陵泉、中極穴、足陽明經、風市穴、關元穴等。

起居養生

在兒童遺尿最新的西醫專家共識中，基礎治療的重點就是行為治療。但其雛形在明代的《景岳全書·雜證謨·遺溺》中就已經出現，當時張景岳就清醒地意識到“凡睡中遺溺者，……其有小兒從幼不加檢束，而縱肆常遺者，此慣而無憚，志意之病也。當責其神，非藥所及”[7]?？梢岳斫鉃閼斪杂捉o孩子養成良好的排尿習慣，夜間及時叫醒孩子，幫助醒“神”。

《諸病源候論·小便病諸候·遺尿候》中轉引了《養生方·導引法》，記載了一個鍛煉方法：“蹲踞高一尺許，以兩手從外屈膝內入，至足趺上，急手握足五指，極力一通，令內曲入，利腰髖，治遺尿。 ”[5]這個動作很像瑜伽中的“脊柱伸展式”，以手握足，盡力伸直雙腿，筆者理解這個動作能夠很好地拉伸腿后側，也就是很好地延展了膀胱經，從而達到了“膀胱不約”的治療目的。不妨一試。

[1]李克光，鄭孝昌.黃帝內經太素語譯[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[2]田代華.黃帝內經素問[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[3]王叔和.脈經[M] .北京：人民衛生出版社,2006.

[4]吳謙.醫宗金鑒(上冊)·訂正金匱要略注[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[5]丁光迪.諸病源候論校注[M].北京：人民衛生出版社,2013.

[6]趙獻可.醫貫[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[7]張介賓.景岳全書(上)[M].北京：人民衛生出版社,2007.

[8]劉完素.素問玄機原病式[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[9]萬全.幼科發揮[M].北京：人民衛生出版社,2006.

[10]曾世榮.活幼心書[M].北京：人民衛生出版社,2006.

[11]張仲景.金匱要略[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[12]張介賓著,孫國中，方向紅點校.類經[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[13]傅景華.幼科折衷醫驗大成[M].北京：中醫古籍出版社,2000.

[14]陶弘景編,尚志鈞，尚元勝輯校.本草經集注[M].北京：人民衛生出版社,1994.

[15]李時珍.本草綱目[M].北京：人民衛生出版社,2005.

[16]吳昆.醫方考[M].北京：人民衛生出版社,2007.

[17]王大綸.嬰童類萃[M].北京：人民衛生出版社,1983.

[18]皇甫謐.針灸甲乙經[M].北京：人民衛生出版社,2006.

[19]孫思邈著,李景榮等校釋.備急千金要方校釋[M].北京：人民衛生出版社,2014.

[20]王燾.外臺秘要方[M].北京：中國醫藥科技出版社,2011.

Ancient Literature Study on Infantile Enuresis

DU Ke, LI Chen, XI Zheng, ZHANG Fan, WANG Zhong-yi(director)

(Beijing Chinese Medicine Hospital Affiliated to Capital Medical University, Beijing 100010, China)

Enuresis of children was widely recorded in ancient medical works. These records not only includes the etiology of diseases, explanation of pathogenesis, points of syndrome differentiation, but also various therapy involving medicinal herbs, acupuncture, moxibustion and diet. Some ideas even mentions psychological behavior therapy and dailylife adjustment, which is equal to modern medicine.

enuresis; ancient literature; summary

中醫兒科臨床診療指南·遺尿(修訂)(編號：SATCM-2015-BZ(005))

R272.6

A

1006- 4737(2016)04- 0014- 04

2016- 05- 18)