高書榮治療非酒精性脂肪性肝病驗案二則*

上海市普陀區人民醫院(上海，200060)

何文姬　張瑞娟　卜建宏1　高書榮△

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·名醫經驗·

高書榮治療非酒精性脂肪性肝病驗案二則*

上海市普陀區人民醫院(上海，200060)

何文姬張瑞娟卜建宏1高書榮△

高書榮非酒精性脂肪肝病驗案脂肪肝合劑

非酒精性脂肪性肝病是遺傳-環境-代謝應激相關因素導致的以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征。中醫雖無相關病名，但據其臨床表現，可歸屬于“脅痛”、“肝積”、“肝癖”、“積聚”、“痞滿”等范疇。足厥陰肝經經小腹，止于乳頭下第六肋間，布于兩脅，《靈樞·五邪》篇云：“邪在肝，則兩脅中痛。” 其病因病機，一般多認為是肝氣郁結，疏泄失常，以致氣機阻滯，氣病及血，而致血流不暢；或肝病傳脾，脾失運化，水濕貯留，日久生痰，以致痰濕交結，內郁于肝膽而成本病。周學海在其《讀醫隨筆》中說：“故凡臟腑十二經之氣化，皆必借肝膽之氣鼓舞之，始能調暢而不病。凡病之氣結、血凝、痰飲……積聚、痞滿、眩暈……皆肝氣不能舒暢所致也。”

高書榮老師潛心醫療30余載，熟讀各家經典，具有相當豐富的臨床經驗。不僅善以方傳人，更要求精研經典，在準確把握治法治則的基礎上，方藥靈活多變，隨證加減，因人而異。高師自擬脂肪肝合劑(赤 芍18g、炒白術15g、生山楂15g、預知子9g、桃 仁12g、連 翹 12g)治療脂肪肝，臨床療效顯著，并完成上海市普陀區科委課題《脂肪肝合劑治療非酒精性脂肪肝臨床研究》。其中赤芍清熱涼血，生山楂消食化瘀，預知子疏肝活血，桃仁活血祛瘀，四味藥均入肝經，配合白術健脾益氣，取其見肝之病知肝傳脾必先實脾之意。全方共奏疏肝健脾、活血消積之功。現將高書榮老師的治療非酒精性脂肪性肝病的病例舉例如下，以供交流。

案例一

曹某，女，52歲，2016年3月29日初診。

主訴：右脅隱痛1月。病史：患者否認飲酒及病毒性肝炎史。平素飲食喜油膩，不喜運動。近一月來，患者訴右脅隱隱刺痛，面色青黃，乳房偶有刺痛，急躁易怒，腰酸乏力，厭油，胃口不佳，少寐多夢，尿色黃，大便干。舌質黯有紫斑，舌底靜脈青紫，苔薄膩，脈弦細。

檢查：肝功能正常。血脂：甘油三酯 4.6mmol/L(<1.7mmol/L)，低密度脂蛋白 3.6mmol/L(<2.1-3.1mmol/L)。3月1日B超示肝細胞脂肪中度浸潤。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫診斷：脅痛。辨證：肝郁氣滯，血瘀化熱。治則：疏肝理氣，清熱活血。方藥：赤芍 27g，預知子 9g，桃仁 12g，生山楂 15g，炒白術 15g，連翹 18g，炒白芍 30g，紅花 9g，丹參 30g，荷葉 30g，枳殼 9g，大腹皮 15g，路路通 9g，鹽杜仲 15g，川牛膝 9g，14劑，水煎服，日服2次。

二診(2016年4月12日)：患者右脅隱隱刺痛減輕，無乳房脹痛，急躁易怒緩解，厭油，腰酸乏力，胃口改善。舌質黯，苔薄膩，脈弦細。原方14劑，水煎服，日服2次。

三診(2016年4月26日)：患者右脅隱隱刺痛偶作，無厭油，腰酸乏力，胃口改善，二便正常。舌質黯，苔薄膩，脈弦細。原方14劑，水煎服，日服2次。

按原方，堅持服用2月后無脅痛。復查血脂：甘油三酯 3.1mmol/L，低密度脂蛋白 3.3mmol/L。B超示肝細胞脂肪輕度浸潤。

按：該患者平素飲食喜油膩，且不好運動，膏脂堆積，日久生滯，影響肝的疏泄功能。胸脅部是肝經循行路徑，肝失疏泄，氣滯血瘀，故右脅隱隱刺痛、乳房刺痛、舌質黯有紫斑、舌底靜脈青紫、脈弦。肝郁氣滯，七情化火，故急躁易怒、少寐多夢、尿色黃。油膩中阻，阻礙運化，故厭油、胃口不佳。患者血瘀為甚，方中重用活血藥物，赤芍、生山楂、桃仁、紅花、丹參、預知子，以活血散血、破瘀消脂。枳殼、大腹皮、路路通理氣行血，氣行則血行，血行則瘀不留。血瘀化熱，予連翹清熱。炒白芍養肝柔肝，以防戧伐正氣。川牛膝引血下行，鹽杜仲補腎填精，寓滋水涵木之義。

案例二

沈某，女，62歲，2016年1月5日初診。

主訴：脅痛腹脹1周。病史：患者近半年工作緊張，睡眠不佳。近一周來，右脅隱痛，胃脘作脹，頭暈乏力，體虛易感冒，惡寒，郁郁寡歡，膝關節酸軟，胃口不佳，納谷不馨，每頓幾口飯，嗜睡，寐中多夢，大便溏薄。舌質淡黯，邊有齒印，苔薄白，脈細。

檢查：2015年12月20日體檢B超示肝脂肪輕度浸潤。胃鏡示慢性淺表性胃炎。西醫診斷：非酒精性脂肪性肝病。中醫診斷：肝積。辨證：肝郁脾虛，氣虛血瘀。治則：疏肝健脾，益氣活血。方藥：赤芍 9g，炒白術 15g，生山楂 15g，預知子 9g，連翹 9g，太子參 15g，茯苓 15g，山藥 15g，黃芪 15g，仙鶴草 15g，丹參 15g，川牛膝 9g，炒白芍 15g，大棗 9g，肉桂3g(后下)，14劑，水煎服，日服2次。

二診( 2016年1月19日)：患者右脅隱痛減輕，胃脘作脹好轉，乏力改善，情緒好轉，納谷不馨，大便呈厚糊狀。舌質淡黯，邊有齒印，苔薄白，脈細弦。原方14劑，水煎服，日服2次。

三診( 2016年2月3日)：患者無脅痛及胃脘作脹，體力能勝任日常生活，情緒平穩，近二周未感冒，胃口改善，每頓小半碗飯，大便成形。舌質黯，苔薄，脈細弦。原方14劑，水煎服，日服2次。復查B超示肝細胞見散在脂肪浸潤。

按：該患者勞累過度，情緒緊張，影響肝的疏泄功能。右脅隱痛、郁郁寡歡，為肝郁之象，以脂肪肝合劑疏肝活血。大便溏薄，故不用桃仁，同時減少連翹用量，以防滑利大腸之弊。木旺土虛，見胃脘作脹，體虛易感，納谷不馨，大便溏薄，故在炒白術護脾基礎上，加用多味健脾益氣藥物，如太子參、茯苓、山藥、黃芪、仙鶴草、大棗，以期顧護中焦。脾主肌肉，失于濡養，見乏力、膝關節酸軟，予丹參活血，川牛膝引血下行。體虛易感，惡寒，苔白，予肉桂溫振元陽。該患者脾虛源于肝郁，肝氣條達，則脾氣調順。

脂肪肝合劑在臨床治療非酒精性脂肪性肝病，收效令人滿意。其中赤芍含有豐富的苷類化合物，如芍藥苷、羥基芍藥苷、芍藥內酯苷等。藥理作用研究證明其具有保護肝臟、抗腫瘤等作用，具有廣泛的藥理活性。《本草綱目》描述生山楂“化飲食，消肉積，癥瘕痰飲，痞滿吞酸，滯血痛脹。”現代動物實驗表明，山楂總黃酮能調節脂質代謝、改善肝功能、防治脂肪肝[1、2]。有報道[3]指出，桃仁提取物和蟲草菌絲具有抗血吸蟲病肝纖維化作用，可有效地促進肝纖維化逆轉，改善門脈高壓，調整機體異常的免疫狀態。從預知子中分離得到的化合物主要為三萜皂苷(TSAF)、氨基酸類物質，多以常春藤皂苷元和齊墩果酸為母核，有保護肝細胞，抗氧化的作用[4]。TSAF還可抑制肝自發性脂質過氧化,對CCl4、H2O2、Fe2+-VC誘導的肝過氧化損傷具有保護作用[5]。連翹煎劑能明顯降低大鼠皮下注射四氯化碳引起的血清谷丙轉氨酶及堿性磷酸酶活性增高，同時明顯減輕肝臟壞死和變性，肝細胞內積蓄的肝糖元及核糖核酸含量大部分恢復或接近正常，表明連翹具有抗肝損傷作用。其中連翹酯苷、齊墩果酸和熊果酸是連翹抗肝損傷的有效成分[6]。

現代醫學研究非酒精性脂肪性肝炎的發病機制，比較流行 “二次打擊學說”，認為胰島素抵抗是脂肪肝的主要啟動因素[7]。其在中醫辨證中，也有痰瘀互阻之病理基礎。故今后進一步還可嘗試改善胰島素抵抗治療，觀察臨床療效。

[1]葉希韻，徐敏華，李曉峰，等．山楂葉總黃酮降血脂防治鵪鶉脂肪肝形成的實驗研究[J]．復旦學報(醫學版)，2009，36(2)：142．

[2]羅先欽，黃崇剛，伍小波，等．山楂總黃酮對復合因素致大鼠脂肪肝模型脂質代謝與低密度脂蛋白受體表達的影響[J]．中草藥，2011，42(7)：1367．

[3]劉平．肝硬化及肝纖維化的中醫藥治療[J]．肝臟，2002，7(1)：33．

[4]高亞玲，張靜，高秀玲，等．預知子的化學成分、藥理作用與臨床應用研究[J]．河北化工，2011，34(5) ：35- 37．

[5]賀海波，秦文，曾建紅，等．預知子三萜皂苷體外抗脂質過氧化和紅細胞溶血作用的研究[J]．湖北農業科學，2016，55(7) ：1758- 1761．

[6]徐春媚，王文生，曹艷紅，等. 連翹護肝作用的驗研究[J]. 黑龍江醫藥科學，2001，24(1)：10- 12．

[7]Angulo P,Lindor KD.Non-alcoholic fatty liver disease[J].Gastroenterol Hepatol,2002,17(Supp 1):S186-S190.

高書榮上海市基層名老中醫專家傳承研究工作室建設項目(上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥發展辦公室)(編號：JCZYGZS- 020)

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