李飛躍治療腰椎滑脫癥經驗特色淺析*

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(上海，200025)

謝賢斐　張　昊　指　導　李飛躍

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李飛躍治療腰椎滑脫癥經驗特色淺析*

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(上海，200025)

謝賢斐張昊指導李飛躍

全國名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、海派魏氏傷科第三代傳人李飛躍主任醫師治療腰椎滑脫癥這一骨傷科常見病多發病臨床經驗豐富，其以手法導引相結合、中藥內服外用相結合、衷中參西病證結合為特點，本文通過臨床驗案加以具體說明。

名醫經驗李飛躍腰椎滑脫癥手法導引

全國第四、五批名老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師、滬上著名骨傷科流派魏氏傷科第三代傳人李飛躍主任醫師，繼承家業，投身中醫骨傷科事業逾30年，積累了豐富的臨床經驗。其醫學根底及特長稟承家學，在前人基礎上又鑒古不泥古，繼承重創新，通過其自身不斷醫療實踐，汲取各家之長，融會貫通，逐步形成其“氣血為要、筋骨并重；固攝脾胃，兼顧肝腎；注重手法、調復平衡”的學術思想，鑄就了他獨到的臨證特色。在治療頸腰椎疾患等脊柱相關病癥方面，獲效頗驗。筆者有幸師從李主任抄方學習一年余，不斷總結提高理念，現將李飛躍主任在治療傷科常見疾患腰椎滑脫癥的經驗加以探析總結，以饗讀者。

病證結合，衷中參西

腰椎滑脫癥因其早期主要癥狀即為腰痛，可歸屬中醫 “腰痛病”范疇。但隨病程日久出現肢體關節疼痛麻木不仁，可按“痹證”辨治；若出現肢體肌肉痿軟無力，則需依“痿證”辨治。李飛躍主任臨床辨證多以氣血虧虛、肝腎精氣虛衰為契入點，或兼受風寒濕熱之外邪而致經絡痹阻，不通則痛。因筋骨為肝腎之外合，又賴氣血之充養。《靈樞·經脈》云“筋為剛”，意即筋的功能堅韌剛強，方能束骨。《素問·五臟生成》云：“諸筋骨皆屬于節。”意即筋附骨上，連屬關節，共司關節運動。肝腎主筋骨，肝腎精氣足則筋勁骨強，同時筋骨又須氣血溫煦濡養，氣血充盈，濡養充足，如此方能束骨而利關節，共同維持脊柱及肢體關節的正常位置關系及生理功能。因此，肝腎氣血，系筋骨之根本，辨證以此為要。

李師在本病的診治過程中也注重現代醫學檢測方法，如X片、CT、MR以及肌電圖等以客觀評估癥情，明確滑脫程度，有無椎弓根斷裂及神經損害情況等，對愈后作出判斷，為下一步治療鋪墊準備。若有Ⅱ度以上滑脫伴椎管明顯狹窄、肌力嚴重下降、二便失禁等馬尾神經損害時，為手術指征，切勿貪功冒進以免貽誤病情。

脾腎同固，內外并舉

本病患者多為中老年，李師針對其病機為臟腑氣血漸衰，肝腎虧虛，骨萎筋弛，筋不束骨，內治用藥重在滋腎補骨強筋以治本；活血通絡止痛以治標。在用藥診治過程中，李師又強調應顧護脾胃，貫穿始終。常用方劑有魏氏驗方杜仲散[1]、獨活寄生湯、圣愈湯加減；佐以絡石藤、落得打、伸筋草、路路通、川木瓜及蟲類藥地龍、地鱉蟲等寬筋舒筋、通絡止痛。肝主筋，肝藏血，肝血充盈，血榮筋，筋得以濡養。腎藏精生髓，髓充骨，腎受五臟六腑之精氣而充養于骨，骨滋養賴于腎中精氣。損傷之證，骨節受損必內動于腎，慢性勞損又多腎精虧損、肝腎兩虛，筋骨、骨節傷損恢復，均有賴于肝腎滋養。因此魏氏強調傷科臟腑辨證當以肝腎為重，同時治傷不忘調脾胃。《靈樞·本神》說：“脾氣虛則四肢不用。”《脾胃論》亦云“內傷脾胃,百病由生”，說明脾胃失健，則運化失司，生化之源不足，氣血無以供養，則臟腑形體、四肢百骸皆失其所榮，而百病叢起矣。具體說來，李師調脾胃多用健脾行氣祛濕之法，常以二陳湯、六君子湯、平胃散等加減，意在健脾復運，胃氣得和，氣機條暢，氣血運行復原。滲濕藥善用薏苡仁、蔻仁、防己等；祛經絡之濕，善用蠶砂；祛寒濕，多用白芥子；祛濕熱多用茵陳、萆薢、膽南星等。諸濕中尤重濕熱，因其與筋相搏諸癥易現。《素問·生氣通天論》曰：“濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿。”先期注重攘外邪調脾胃，使得運化復原，氣機條暢，后期得以補益肝腎而不懼諸藥滋膩之性，無戀邪之虞。

除內治用藥外，李師還擅于發揮中藥外治特色優勢,指出中藥外治法是魏氏傷科的重要組成部分，擅用喜用驗方蒸敷方[1](全當歸、川桂枝、川紅花、扦扦活、五加皮、路路通、虎杖根、絡石藤、川羌活)。方中諸藥活血化瘀，祛風通絡，通痹止痛。將其隔水蒸熱后，趁熱敷患處，溫熱之時藥物施于皮膚能開其孔竅腠理，藥性更易入里，以行氣活血，舒筋通絡、逐痹止痛。

循行督脈，法從手出

手法乃魏氏傷科的重要組成部分，云其：“能摸觸其外，測知其內；能撥亂反正，正骨入穴，能使經筋恢復常度；能開氣竅引血歸經。”對于本病的手法治療，李師認為除II°以上腰椎滑脫伴隨下明顯肢神經受壓癥狀患者外，臨證均可配合手法治療。李師強調手法不僅用于治療，更先于治療，臨癥“輕摸皮，重摸骨，不輕不重摸筋肌”，以妥善的手法觸診既不增加患者痛苦又能明確病情。魏氏傷科治療腰部疾患以“督脈經手法”為常規，其主要有四步:點揉膀胱經、提腿伸腰、叩擊督脈、平推膀胱經，具體操作時魏氏傳統手法有落點(腧穴)、走線(經絡)、帶面(筋經皮部)的特點。李師認為椎弓根斷裂的真性滑脫，其病機是骨裂難復而致筋急，筋急拘攣致使腰背疼痛俯仰不利；而退行性腰椎滑脫(假性滑脫)則是筋弛不能束骨，骨失其位而關節運動失司。故手法以“理筋為要，輕柔緩和為宜”。李師在督脈經手法的基礎上針對滑脫引起的筋膜軟組織痙攣，圓機活法，舍去可能造成加重滑脫的“提腿伸腰、叩擊督脈”，進而調整為“點揉膀胱經、彈撥按揉夾脊、平推膀胱經、屈膝壓髖”。實施手法時須注意患者體質、病情輕重，調節手法輕重徐疾，以起到補虛瀉實，正骨理筋，活血通絡，調和氣血，驅風散邪，消除痙攣的作用。同時李師指出屈膝壓髖須注意患者呼吸氣機出入，即在傳統手法的基礎上，加入了患者呼吸導引，醫患相配合的內容：囑患者做深呼吸放松身心，術者于其呼氣末腹軟時施力更有利于骨正筋舒獲得良效。

抱膝導引，調和呼吸

導引療法是魏氏傷科的重要組成部分。魏氏導引剛柔相濟,動靜結合,有舒筋通絡,活血榮筋,祛風散寒,調整機體的作用。李師指出在腰椎滑脫尤其是退行性腰椎滑脫的治療和保健中，魏氏抱膝導引發揮著重要的防病、治病、鞏固療效的作用。其鍛煉方法為：患者保持心平氣和，取仰臥位，屈膝屈髖，雙手手指交叉抱于膝前，慢慢呼氣同時雙手用力將膝部拉緊靠攏緊貼胸腹部，隨后漸漸吸氣同時放松手部讓膝部歸于原位，如此反復。每日2次，每次5- 10次，以后可逐漸增加。該導引能使骨復其位而使得骨正筋舒，筋舒而絡通，絡通則氣血和合，其痛自消；且同時調和呼吸，寬胸蕩氣，平復情志，其效不下良藥也。

醫案舉隅

患者,女,58歲。初診主訴： 腰痛數月加重1周余。

患者原有腰痛史數月，癥狀時作時止，勞累后、彎腰后加重，休息后得緩。一周前由于彎腰搬重物，腰部疼痛明顯加重，俯仰不利，旋轉不能。無明顯下肢放射痛，無明顯下肢麻木。先就診當地地段醫院，行X攝片示：腰椎側彎，椎體廣泛增生。L4滑脫。予以膏藥外貼，癥狀無明顯緩解。患者目前納差，夜寐可，二便尚暢。查體見：脊柱側彎，腰部活動受限明顯，后伸尤差。腰部兩側骶棘肌明顯緊張。L3-L5各棘上及兩旁明顯壓痛。翻身困難。直腿抬高雙側大于70°。雙下肢肌力感覺正常。舌淡紅，苔薄白膩，脈沉細。

西醫診斷：腰椎滑脫。中醫診斷：腰痛。證屬：脾虛濕阻，經絡不暢。治法：健脾化濕、通絡止痛。

處方：白術12g，砂仁6g，陳皮6g，川樸6g，楂曲各9g，茯苓12g，黨參15g，川斷9g，牛膝9g，杜仲9g，楮實子15g，千年健15g，當歸9g，秦艽6g，伸筋草15g，甘草3g。7劑，水煎，日1劑，分2次溫服。其他處理：腰椎動力位片。

復診：患者主訴腰部疼痛略有緩解。活動略有改善。苔薄膩，脈細。動力片示：L4滑脫Ⅰ°-Ⅱ°。處理：治則同前，原方，加路路通9g行氣活血通絡，利水除濕，絡石藤18g祛風通絡，舒筋消腫。7劑，水煎，日1劑，分2次溫服。另囑腰托固定，蒸敷方外敷。

三診:腰部疼痛基本緩解，活動度明顯改善。查體：腰部輕度側彎。腰部活動度，前屈70°，后伸20°，左右側屈25°。下腰椎兩側骶棘肌略緊張。壓痛輕。舌淡紅，苔薄，脈細。追問患者，脘腹不適及納差改善。故目前治療擬補益肝腎，強筋通絡為主，原方去砂仁、焦楂曲、川樸，加川斷9g，懷牛膝9g，山萸肉9g。14劑，水煎，日1劑，分2次溫服。繼續蒸敷方外用，抱膝導引鍛煉。

按：腰椎滑脫臨床多見退變性腰椎滑脫，依滑脫程度不同通常分V度。中醫治療腰椎滑脫宜綜合治療，以中藥內服、外用、導引、腰圍運用為主。一般Ⅱ度以下病患經綜合保守治療，可獲緩解[2]。本案患者病程數月搬持重物后急性發作，根據患者癥狀辨證，初期健脾理氣化濕通絡為主，待濕氣已去，考慮病人年齡偏大，肝腎漸虧，結合苔脈，以補益肝腎，強筋通絡為主，故臨證需隨證加減，不可一成不變。蒸敷方于二診時應用內外合治，加強行氣活血促進恢復。建議一般腰椎滑脫病人以定制加強型腰圍應用，可有效加強腰椎外源性穩定。同時配合導引鍛煉以加強腰背肌群力量，有利于改善滑脫椎體位置，以提高脊柱內源性穩定。

縱觀李師臨證，治療時有三個“結合”的特點——手法導引相結合、中藥內服外用相結合、衷中參西病證結合。正如《素問·異法方宜論》所說：“故圣人雜合以治，各得其所宜。”故而諸法協奏，方能獲效驗也。

[1]李飛躍．魏氏傷科治療學：治傷手法、導引療法及用藥[M]．上海：上海科學技術出版社，2015．

[2]賈連順.腰椎滑脫和腰椎滑脫癥[J]．中國矯形外科雜志，2001，8(9)：919- 920．

上海市“杏林新星”計劃(編號：ZY3-RCPY- 2- 2033 )

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