旴江醫家肝病診治特色探析*

付 芳，黃毅勇，王 立，周步高

(1.江西中醫藥大學科技學院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004)

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·學術探討·

旴江醫家肝病診治特色探析*

付 芳1，黃毅勇1，王 立1，周步高2

(1.江西中醫藥大學科技學院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫藥大學，江西 南昌 330004)

旴江醫學源遠流長，名家眾多，醫著頗豐。通過對旴江經典醫著的研讀，分析總結出旴江醫家肝病診治的特色。旴江醫家診治肝病，強調肝在人體中的重要地位，注重病因病機分析，揭示出肝病病理特點為體用失調和氣病、血病相互影響；治療時，四診合參，補肝體之不足，瀉肝用之有余，標本緩急，輕重有度，整體治療，療養結合。

旴江醫學；肝病；診治特色

旴江流域名醫輩出，有“名醫之鄉”之稱，誕生了數以百計的著名中醫藥專家，在江西境內形成了一支獨秀的醫學群體。我校已故著名醫史學家楊卓寅教授將其命名為“旴江醫學”，與安徽省“新安醫學”、江蘇省“孟河醫學”、廣東省“嶺南醫學”成為國內重要的地方醫學群體[1]。縱覽旴江醫學代表著作《萬病回春》《本草求真》《醫學入門》《古今醫鑒》《福壽丹書》《壽世保元》《世醫得效方》《醫門法律》《寓意草》等，有較多論及了肝病的診治，對后世治療肝病具有較好的借鑒意義。茲將旴江醫家診治肝病特色探析如下。

1 充分闡釋了“肝主藏魂”“肝主運動”的生理特性

中醫藏象學說是以五臟為中心，把五臟、人、自然界聯系為一個有機的統一整體。心、肝、脾、肺、腎五臟，雖各有不同的生理功能，但相互之間既分工又合作，相互依賴，相互聯系，形成有機整體，保證了正常的生命活動。旴江醫家龔廷賢《萬病回春》[2]指出：“肝，重四斤四兩；左三葉，右四葉，凡七葉，主藏魂。”肝為陰中之少陽，應春生氣，配在東方。旴江醫家黃宮繡《本草求真》[3]云：“肝屬木……肝氣勃勃，猶于百木之挺植，肝血之灌注，猶于百木之敷榮。”在一定程度上反映了肝的基本特性。“兩陰交盡，謂之厥陰”肝為厥陰，陰之極盡則為陽之始，有一陽之氣來復之機。

1.1 肝主藏魂

旴江醫家李梴《醫學入門》[4]云：“肝藏魂，魂者，神明之輔弼，故又曰肝為宰相。”魂為隨神氣而往來的精神活動，寄居于血，肝藏血，故藏魂。魂和神都以血為其主要物質基礎。肝血充盈，則魂有所舍而不致妄行游離，故有“肝藏血，血舍魂”之說。《醫學入門》[4]指出：“魂乃陽之精，魄乃陰之精。陽動而陰靜，魂游而魄守，陰陽相濟，魂魄相守。魂不游而魄不守，陰陽俱喪。”意思是若肝不藏血，心肝血虛，則魂不守舍，可出現驚駭多夢，臥寐不安，或夢游、夢囈、幻覺等；若肝之功能活動變異，某些情志的影響，可致魂的損傷，則表現為狂妄、迷亂、言行失常或不精明等。

1.2 肝主運動

《醫學入門》[4]云：“人身運動，皆筋力所為，肝養筋，故曰罷極之本。”肝主運動，首先在于肝主筋。旴江醫家龔信在《古今醫鑒》[5]也記載：“青筋者，東方肝木之屬也。”指的是全身筋膜依賴于肝血的濡養，人體肢體的運動，雖然是筋的作用，卻與肝血的盛衰有著密切的關系，只有在肝血充足的狀態下，才能“淫氣于筋”，維持人體肢體的正常運動。同樣，《醫學入門》[4]對此有著經典的闡述：“眼受血能視，足受血能步，掌受血能握，指受血能攝，夜臥則血歸于肝。”可見肝血對人體運動有至關重要的作用。

2 充分從“風淫”“怒”“酒毒”“痰濁”角度闡述了肝之發病病因

《諸病源候論》將病因分為內因、外因和不內外因。旴江醫家認為：肝臟的病因分類同樣適用于該法；但肝病病因面廣，病情復雜，尤以六淫中的“風淫”、七情中的“怒”、不內外因中的“酒毒”和“痰濁”對肝病的發生有特殊的影響。

2.1 風 淫

夫六淫者，寒暑燥濕風熱是也。風為春令主氣，與肝木相應，故“風氣”乃厥陰肝木之主氣。風為陽邪，其性開泄，善行數變，旴江名醫喻嘉言[6]云：“風在冬為發之寒風，在春為調暢之溫風，在夏為南薰之熱風，在秋為凄其之涼風。” 肝之為病，病證范圍較廣，外風常趁機體營衛空虛而入。“風為百病之長”， 其它五淫如寒、濕、暑、燥、火等邪，多依附于風邪而發病于肝，《壽世保元》[7]云：“諸暴強直，支痛緛戾，里急筋縮，皆屬于風。厥陰風木，乃肝膽之氣。”指出當風邪、火邪相兼，可致肝升發、疏泄太過而為病；風邪、燥邪相兼，可因津液消灼，肝體用失調而發病。

2.2 七情之“怒”

旴江醫家龔居中《福壽丹書》[8]云：“恚怒氣逆，上而不下，則傷感。”怒，其氣剛亂，在七情中最易使肝發病。人怒則氣亂，肝臟因此而失去疏泄條達之用。輕而為“氣盛胸脹”，表現為郁郁不樂，脅肋脹痛；重則“大厥”，表現為忽然倒地，不省人事。正如龔廷賢《壽世保元》[7]云：“肝氣盛為血有余……逆則頭眩，耳聾不聰，額腫，是肝氣之實也。”怒為肝志，氣亂則血亂，臨床中若血隨氣上逆可見嘔血、隨氣下行則見女子崩漏等癥。此外，氣郁化火，則肝火偏旺，亦可見煩躁口苦、頭痛眩暈等癥狀。

2.3 酒 毒

在中醫學看來，酒乃濕熱有毒之品，其味甘、苦辛，歸心、肝、肺、胃經。《本草求真》[3]云：“酒，其味有甘有辛，有苦有淡，而性耐熱。”少量飲酒有益身體，可活血通絡，驅除痹痛；但長期或大量飲酒則對身體有害。同樣，旴江醫家也指出酒毒是否發為病，與素體稟賦有著密切的關系。正如旴江醫家危亦林所著《世醫得效方》[9]云：“蓋酒之為物，隨人性量不同，有盈石而不醉，有濡唇而則亂者。”旴江醫家們認為酒毒是肝病發病的重要因素之一，指出酒毒致病初在脾胃，繼而在肝，最后肝脾腎失調而發脅痛、黃疸、積聚、酒癖、臌脹等病。黃宮繡[3]云：“若恣飲不節，則損爍精，動火生痰，發怒助欲，濕熱生病，殆不堪言。”過于飲酒，肝氣郁結，使肝失于疏泄，脾胃失運，致氣機不暢。氣滯日久，則血行不暢，酒毒濕熱內蘊，而見脅下痞塊，腫脹而痛，形體消瘦等。遷延日久，則酒毒氣血濕熱互結，肝脾腎失調，津液輸布失常，水濕內停，氣、血、水結于腹部而為酒臌。對此，喻嘉言在《醫門法律》[6]中對酒癖、臌脹等肝脹的病機做了精辟的總結，其認為“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”， 若濕熱熏蒸肝膽，則膽液外溢肌膚而成酒疸。其在《寓意草》[10]中云：“酒者清冽之物，惟喜滲人，滲人必先及膽，化溺雖多，其烈惟膽獨當之，膽汁熱之，滿而溢出于外，以漸滲于經絡，則身目俱黃，為酒疸之病。”

2.4 痰 濁

肝病過程中，肝木燥則生火，火生則風起，可使脾失健運或脾虛不化水谷精微而生痰濁，痰可與氣互結，又可被風陽煽動，痰火交織，諸證頻發。如旴江醫家張三錫《醫學六要》[11]云：“陽之清者為元氣，陽之濁者為火；一陰之清者為津液，陰之濁者為痰涎。有此其氣則有此火，有此血則有此痰，是痰火與生俱生者也。”諸風掉眩，皆屬于肝，正如龔廷賢《小兒推拿秘旨》[12]云：“痰盛生風，因驚而發耳。”風火夾痰交織可見頭目眩暈，痰火擾胃可見嘔吐清水，痰火擾神見心煩不寐，痰濁上泛諸竅見胸悶心煩。由此可見，旴江醫家在肝病的診治中，辨清痰濁與其他邪氣的兼雜關系被認為是肝病辨證過程中重要環節。

3 充分從“氣病”與“血病”的視角闡述了肝病病理變化特點

旴江醫家們指出：由于病因的特異性及病因存在陰陽盛衰關系，因此肝病發病過程中極容易發生傳變，可臟腑相傳，也可經臟互傳，還可經脈之間相互傳遞；但從基本病理的總綱上來看，不外是“氣病”與“血病”的相互影響。

3.1 “氣病”“血病”在肝病中的相互影響

肝臟與氣、血關系均較為緊密。肝主疏泄，是全身氣機疏通暢達的保證；血液來源于水谷精微，貯藏于肝藏，供養身體器官及筋骨運動。在肝的疾病發展過程中，氣病、血病常相互傳變，相互為因。《壽世保元》[7]記載：“夫血者，譬則水也，氣者，譬則風也，風行水上，有血氣之象焉。”精煉地概括了氣與血的相互關系。同時龔廷賢[12]也指出：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝。”因而在發生病變時，氣血常相互影響，血離不開氣的化生，氣必須依附于血而存在，所以氣虛可致血虛，血虛者氣亦易衰，以致氣血俱虛。在肝病中往往體現為先病及氣，然后累及于血，治療宜“調氣為上，調血次之，先陽后陰也”。另外，《壽世保元》[7]中還強調：在調理氣血時一定要注重相關臟腑的協同調理，如果“止知血之出于心，而不知血之納于肝，知氣之出于肺，而不知氣之納于腎”，那么往往臨床上就會出現“用藥南轅北轍矣”。

3.2 氣血辨證在肝病診斷中有重要意義

肝臟為多血少氣之臟，病理狀態恰好相反，氣有余而血常不足，氣有余便是火，火盛更易耗傷血液。《醫學入門》[4]云：“血虛則周身關節不利，甚則筋骨蜷痿。血枯則腰疼腳弱，挾濕熱者，膝脛部痿痹。”肝藏血主筋，血虛則關節不利，腰腿疼痛。《醫學入門》[4]指出：“氣逆于上，則頭痛眩暈；積于脅，則為肥氣，突出如肉肥盛之狀也。”肝病初起，傷在氣分，肝陽升發太過則上沖為厥，肝風上擾頭部則頭暈目眩。《壽世保元》[7]指出：“血之為病，妄行則吐衄，衰涸則虛勞，蓄之在上，其人忘，蓄之在下，其人狂。”氣病不愈則入于血，見咯血、嘔血等；若肝血虛不能藏魂，則多夢易驚；若陽氣不能升發內夾瘀血，則腹內堅硬、月事不調。

4 充分發揮望診、脈診在肝病診察中的重要作用

《難經》有云：“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問而知之謂之工，切脈而知之謂之巧。”說的是“四診”在中醫診斷中的重要性。遠古至今，歷代醫家也都非常重視“四診”。同樣，旴江醫家們在肝病的診治中也不例外，又尤其以望診、脈診的闡述較多。

4.1 望 診

旴江醫家們注重望診在肝病診察中的作用，通過觀察病人形體、面色、舌體、舌苔等形色變化來確定病位、病性。《壽世保元》[7]云：“肝象木，壬于春……其味酸，其液泣，其色青。”以五臟對五色，則肝主青色。旴江醫家杜本認為：臨床應根據色的明晦程度及變化來分析肝病的寒熱虛實和預后，如其在《敖氏傷寒金鏡錄》[13]云：“舌青者，肝木之色也。由火甚而金不能平木，則肝木自甚，故色青也，色青為寒者訛矣……舌見紅色，內有黑紋者，乃陰毒中于厥陰經。”青色隱然若現，乃肝臟見于外的正常色澤。若臉面青色晦暗無光澤，即為病色，提示肝病兇險。對于舌色及部位之分析，《敖氏傷寒金鏡錄》[13]又云：“舌尖屬上脘……舌根屬腎，兩旁屬肝膽”“至于形色而言，則白屬肺經……焦紫起刺屬肝經.青滑亦屬肝經。”指出望診尤其是望舌在肝病診治中的重要作用。另“肝主筋”“開竅于目”，通過望目、筋、爪的顏色光澤也可作為肝病診斷的依據。

4.2 脈 診

脈診是肝病診治的重要手段之一，旴江醫家指出，重視脈診是在肝病診治中甚為重要。《壽世保元》記載：“肝部，在左手，關上是也。關部脈來，綽綽如按琴瑟之弦，如揭長竿。”是說肝脈滑利平穩，柔軟有力，表示氣血運行通暢，肝臟功能正常。“病肝脈來，急益勁，如新張弓弦，曰肝死” ，是說肝脈如新弓弦，滑利卻不夠柔軟，為病脈。對于具體脈象的把握，龔氏在《壽世保元·七表八里總歸四脈》[7]有較詳盡的闡述，如其將浮脈描述為：“浮脈屬陽主表，舉指輕按而得之曰浮。浮而又力為洪，浮而無力為芤，浮而長大為實。”在主癥方面，仍以浮脈為例，其描述為：“肝脈浮，主中風癱瘓，筋脈攣搐，面腫牙痛，腸風下血。”龔氏強調，臨床上要在脈的至數、形態、幅度等方面進行細心鑒別，以診斷具體病情。

5 充分注重將調整肝之體用作為肝病治療的基本原則

旴江醫家認為肝病的治療，應根據其生理特點、病變規律掌握其治療原則，化繁為簡，應變于臨床，具體表現為以下幾方面。

5.1 注重疏通氣血在肝病治療中的基礎性作用

肝主疏泄，喜條達惡抑郁，郁則經氣逆，久之則血瘀，是以氣病可致血病，血病亦可導致氣病。所以，無論是肝病初起，還是舊病，疏通氣血這個原則均應貫徹肝病診治始終。誠如《醫學六要》[11]記載：“氣血旺則榮衛流通而壽，氣血衰則痰火猖狂而病。”

5.2 注重補肝體之不足與瀉肝用之有余相結合

肝病的基本病理特征是體用失調，治法則要補虛瀉實，主要體現在補肝體之不足，瀉肝用之有余。歷代名醫中，有不少醫家提出“肝有瀉無補”之說，認為肝用有余，治宜瀉肝。旴江醫家黃宮繡則認為：肝有氣血陰陽，氣血陰陽失調皆可導致肝病，不僅要瀉肝，亦有補肝之法。《本草求真》[3]云：“昔人云，肝無補，非無補也，實以肝氣過強，則肝血不足，補之反為五臟害，故以無補為貴。詎知肝氣不充，是猶木之體嫩不振，則折甚易，非不用以山茱萸、杜仲、續斷、雞肉壯氣等藥以為之補，烏以制夭折之勢乎？”黃宮繡指出：補肝不當，則“無補為貴”；補之得當，則能達到“制夭折之勢”的目的。

5.3 注重整體治療與療養結合

整體觀念是中醫學的靈魂。肝的病變主要問題是肝功能失調。五臟是一個有機整體，臟腑之間相互聯系、相互影響。肝臟有病可影響他臟，他臟有病亦可影響到肝，所以治療肝病不能見肝治肝。旴江醫家張卿子《張卿子傷寒論》[14]云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”即是說應從整體出發，協調各臟腑功能，做到療養結合，必養必和，以待正氣來復，才能達到治肝之目的。

[1]謝強，周思平，黃冰林.旴江流域及旴江醫學地域分布今考[J].江西中醫學院學報，2012，24(6)：11-14.

[2]龔廷賢.李秀芹校注.萬病回春[M].北京：中國中醫藥出版社，1998.

[3]黃宮繡.本草求真[M].北京：人民衛生出版社，1987.

[4]李梴.醫學入門[M].北京：中國中醫藥出版社，1995.

[5]龔信.古今醫鑒[M].北京：中國醫藥科技出版社，2014.

[6]喻嘉言.醫門法律[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[7]龔廷賢.壽世保元[M].上海：上海科學技術出版社，1959.

[8]龔居中.福壽丹書[M].北京：中醫古籍出版社，1994.

[9]危亦林.世醫得效方[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[10]喻嘉言.蔣力生，葉明花校注.喻嘉言醫學三書：寓意草[M].北京：中醫古籍出版社，2004.

[11]張三錫.醫學六要[M].上海：上海科學技術出版社，2005.

[12]龔延賢.龔延賢醫學全書[M].北京：中國中醫藥出版社，1998.10.

[13]杜清碧.敖氏傷寒金鏡錄[M].上海：上海衛生出版社，1956.

[14]張卿子.張卿子傷寒論[M].北京：中醫古籍出版社，2013.

(編輯 田晨輝)

1001-6910(2016)11-0007-04

R22

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.03

周步高，副教授，江西中醫藥大學，zhoubugao@163.com

2015年度江西省衛生計劃生育委員會中醫藥科研課題(2015A246)；2015年度江西省教育廳科學技術研究項目(GJJ151564)

2016-05-31；

2016-09-04