仲景之經方辨證論治潰瘍性結腸炎探析*

敖梅英，岳海洋，劉 億，劉端勇，趙海梅

(1.江西中醫藥大學科技學院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫藥大學研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中醫藥大學生命科學院 方劑教研室，江西 南昌 330004)

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·學術探討·

仲景之經方辨證論治潰瘍性結腸炎探析*

敖梅英1，岳海洋2，劉 億2，劉端勇1，趙海梅3

(1.江西中醫藥大學科技學院，江西 南昌 330004； 2.江西中醫藥大學研究生院，江西 南昌 330004；3.江西中醫藥大學生命科學院 方劑教研室，江西 南昌 330004)

醫圣仲景創六經辨證，在潰瘍性結腸炎的臨床治療中得以體現并延伸，表現為臟腑辨證和分期辨證；其代表經方葛根芩連湯、烏梅丸、瀉心湯類方、四逆散等療效確切，不良反應少。近年來，各經方的現代研究日趨豐富；但仍然存在劑量關系、配伍化裁、有效組分和作用靶點不明等問題，亟待探索。

潰瘍性結腸炎；醫圣仲景；經方；辨證論證；葛根芩連湯；烏梅丸；瀉心湯類方；四逆散

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis,UC)屬于結腸癌前疾病，是世界級難治性疾病之一。現代醫學多采用免疫抑制劑、氨基甙類、糖皮質激素及手術治療；但療程長，毒副作用明顯，復發率高。中醫辨證論治具有療效高、毒副作用小、復發率低的優點。仲景一脈特色鮮明，思路寬廣，善用經方；其代表經方葛根芩連湯、烏梅丸、瀉心湯類方、四逆散等療效確切，不良反應少。近年來，各經方的現代研究日趨豐富；但仍然存在劑量關系、配伍化裁、有效組分和作用靶點不明等問題，亟待探索。

1 潰瘍性結腸炎的中醫學范疇

UC屬于炎癥性腸病，是直腸和結腸的慢性非特異性炎癥。該病主要特征為遠端結腸和直腸的黏膜、黏膜下層炎性改變，伴潰瘍形成；主要臨床表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛、里急后重等；病情輕重不等，多呈反復發作的慢性病程。UC證屬中醫學“腸癖”“大腸泄”“久痢”“休息痢”“滯下”“血痢”等范疇；張仲景則把類似疾病統稱為“下利”，為后世認可并推廣。

2 潰瘍性結腸炎之仲景辨證思路延伸

2.1 六經辨證

六經辨證是仲景辨證論治的精髓。在UC的治療過程中，以下利為中心，辨證論治思路主要涵蓋了以下5個方面：①太陽病辨證，常用經方有葛根湯、葛根芩連湯、桂枝人參湯、瀉心湯類方、桂枝湯類方、四逆湯等；②陽明病辨證，常用經方有大承氣湯等；③太陰病辨證，常用經方有經方四逆湯、附子理中湯、桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯等；④少陰病辨證，常用經方有地黃知母黃連阿膠湯、黃連茯苓湯、黃連阿膠雞子黃湯、桃花湯及四逆散等；⑤厥陰病辨證，常用經方有白頭翁湯、烏梅湯等。臨證治療UC時，以這些方劑為基礎，隨癥加減化裁。

2.2 臟腑辨證

臟腑辨證是中醫辨證論治的主要方法。丁素珍等[1]將UC分為肝脾不和、氣滯濕郁型和脾虛濕盛、寒熱夾雜型兩種。柴可夫教授[2]辨析UC實質為脾腎陽虛兼有肝郁，虛實夾雜；治療時以“溫藥和之”為原則，以經方理中湯和四逆散為基礎方，取得了較好療效。英洪友[3]根據仲景辨證下利的思路，將UC分為濕濁內蘊型、寒熱錯雜型、肝郁脾虛型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型。臟腑辨證是大部分醫家治療UC時采用的辨證思路，并由此選用相應的經方加以治療。

2.3 分期辨證

此法多根據“腸癰”進行辨證，將UC分為初期、成膿期、潰后期。初期以腹痛、里急后重為辨證要點，結腸鏡檢查提示僅結腸黏膜充血水腫，治予經方大黃牡丹皮湯化裁；成膿期以黏液膿血便為辨證要點，結腸鏡檢查提示以散在膿皰和/或潰瘍為主，根據其他癥狀，可選用經方半夏瀉心湯或烏梅湯等；潰瘍后期以少氣乏力、膿血減少為辨證要點，結腸鏡檢查提示結腸黏膜充血水腫、潰瘍修復，治療方以炙甘草湯為主[4]。

3 經典經方現代運用治療UC舉隅

3.1 葛根芩連湯

葛根芩連湯出自《傷寒論》，具有升清止利、解表清里之效，為解表清熱利濕之劑,在濕熱型UC的治療中得到了廣泛運用。王家華[5]采用葛根芩連湯治療UC 45例，有效率為91.11%，明顯高于西藥對照組，提示該方治療UC療效確切、安全性好。王進[6]采用葛根芩連湯治療UC 89例，經2個療程(8周)治療后，完全緩解11例，顯效71例，無效7例，有效率為92.14%，治療組的有效率和完全緩解率均顯著優于對照組，提示該方可作為臨床治療濕熱型UC的首選中藥方劑。趙益等[7]采用葛根芩連湯治療UC大鼠模型，發現量-效曲線呈現反向“S”型，提示該方有效治療劑量范圍在15.39～17.11 g·kg-1。王浩等[8-9]通過研究認為：葛根芩連湯能夠有效治療UC的作用機制較為復雜，可能與其能夠上調血清和結腸黏膜中 Bcl-2、TGF-β1 水平，以及下調 Bax 水平、改善結腸黏膜損傷程度有關。

3.2 瀉心湯類方

甘草瀉心湯主治寒熱錯雜型痞證；半夏瀉心湯則主治脾胃虛弱、濕熱蘊阻證，是治療UC的常用方劑。王見義[10]采用半夏瀉心湯加減之湯劑口服治療UC患者32例，有效率為93.75%。王蘋[11]采用半夏瀉心湯加減配合中藥保留灌腸治療UC 54例，對照組54例則給予柳氮磺胺吡啶口服治療，結果治療組有效率為 94.4%，且在改善腹瀉、膿血便、腹痛、里急后重等方面優于對照組，提示半夏瀉心湯加減配合中藥保留灌腸治療UC療效優于西藥治療。裴強偉等[12]采用循證醫學Meta 分析法對半夏瀉心湯及其加減方治療UC的療效和安全性進行系統評價，發現半夏瀉心湯及其加減方治療UC有較好療效，安全性高，不良反應少。

3.3 烏梅丸

烏梅丸出自《傷寒論》，集酸收澀腸、溫陽補虛、清熱燥濕等諸法于一方，適用于脾胃虛寒、腸滑失禁，以及氣血不足而濕熱積滯未去之久瀉、久痢，對慢性結腸炎的治療歷史悠久、療效確切。閆曙光等[13]收納1979—2012年在國內外公開發表的烏梅丸方加減治療UC的隨機對照試驗，通過Cochrance 系統評價文獻質量，并進行 Meta 分析，結果發現烏梅丸加減方治療UC在治愈率、有效率、復發率方面均有一定優勢，且無不良反應。

3.4 四逆散

四逆散由柴胡、芍藥、枳實、炙甘草組成，具有疏肝理脾之效，常用于治療泄痢下重之證。王茹[14]采用四逆散加味治療肝郁型UC 58 例，治療14 d后，有效率為93.1%，且治療后IgA、IgG 水平均升高，提示加味四逆散能夠有效改善肝郁型UC患者的結腸炎癥狀。易文等[15]研究表明：四逆散可顯著改善結腸炎小鼠的一般狀況、臨床評分及肉眼下、鏡下病理損傷評分，降低血清IL-1β、IL-6 、TNF-α 含量，降低結腸組織中MIF、CD74 mRNA、pIκB-α、NF-κBp65 蛋白表達水平，升高血清因子IL-4、IL-10含量，減輕結腸黏膜病理損傷。

3.5 白頭翁湯

白頭翁湯以白頭翁為君藥，具有涼血止痢、清熱解毒之效，常用于治療熱痢。李柏林等[16]采用白頭翁湯治療UC 35例，有效率為94.26%，遠高于對照組(有效率為62.86%)，且不良反應發生率較對照組明顯偏低。徐小平等[17]采用加味白頭翁湯內服合潰結煎劑灌腸治療UC 260例，痊愈62例，顯效158例，好轉28例，無效12例，有效率為95.4%，提示白頭翁湯化裁治療UC療效顯著，不良反應發生率偏低，安全性較高，具有臨床推廣價值。

3.6 桂枝湯類方

楊樹明等[18]采用小建中湯治療UC 98例，有效率為95.54%。虞亞菊[19]采用黃芪建中湯加減聯合灌腸治療慢性結腸炎脾胃虛寒型，結果治愈41例，治愈率達91%。李明等[20]采用黃芪建中湯加減治療脾胃虛弱型UC 30例,有效率為86.7%。LIU DY等[21]采用黃芪建中湯治療結腸炎大鼠，發現黃芪建中丸能夠有效降低結腸組織學病理損傷評分和結腸微循環障礙，升高AMPK-α、phospho-AMPK-α和 ATP5D活性，最終升高ATP水平，抑制RhoA和 ROCK-I表達升高，進而上調Occludin表達，結果提示黃芪建中丸有效緩解結腸黏膜損傷主要是通過活化AMPK、調節能量狀況和Rho/Rac間的平衡、改善結腸微循環障礙、維持結腸上皮完整性來實現的。

4 經方治療UC之啟示

4.1 經方重在療效

狹義的經方是指張仲景《傷寒論》和《金匱要略》中的方劑，其文中有大量關于治療“泄瀉”“下利”“便血”等方劑。除了上述經典代表方之外，諸如理中湯類、芍藥湯、黃土湯、黃芩湯等，在現代臨床亦多用于治療UC，療效確切，不良反應少，復發率低，可重復性好；但需要醫家根據患者的具體癥狀、體征來辨證論治，實施個性化治療，方可起效。

4.2 運用豐富的大數據分析

經方在古今慢性結腸炎的治療過程中醫案豐富，尤其是自1978年以來，采用中醫藥治療UC的文獻紛繁浩雜，用藥數量、藥物特性、功效主治、性味歸經、配伍加減、劑量等數據量巨大，分布廣泛。如果僅靠人力為之，無疑難以完成。因此，必須依靠大數據處理和分析，采用數據挖掘技術如meta分析等，通過計算機技術，發現其中的規律，才能更好地推而廣之。

4.3 劑量是瓶頸

中醫起效的關鍵在方劑，方劑的不傳之秘在劑量，這是中醫學的經典所在。同一個疾病，不同的醫生即使采用同樣的方劑，其劑量也存在非常大的差異。將差異性的劑量進行分析和總結，提煉出適宜的劑量，便于推廣運用，并從中發現其相對配伍的規律是關鍵。目前，治療UC經方劑量方面的系統性研究僅有葛根芩連湯，還有大量經方劑量處在暗箱之中，亟待解決。

4.4 配伍化裁是精神

隨著時代的變化，疾病也日趨復雜，加之患者本身存在個體差異，故僅使用經方不足以完勝，勢必要辨證論治、靈活加減化裁，方能綜合起效。這是必由之路，更是經方的靈魂所在。除實驗研究外，絕大部分經方的臨床運用都是經過了各種各樣的加減化裁，且療效確切。配伍化裁是創新，更是中醫學精神。

4.5 有效部位、作用靶點是突破

要采用現代藥理學等方法更好地揭示經方治療UC的作用規律，其有效部位、作用靶點不明是瓶頸。有效部位有助于發現經方治療該病的可能有效成分，研究組分配伍和新藥研發；作用靶點則有助于發現經方治療該病的作用機制。此對于全面解釋和闡述經方的有效性具有重要價值和意義，有助于經方的國際化認知和推廣。

5 小 結

仲景之《傷寒論》確立了六經辨證體系，其辨證論治的方法在UC的臨床運用中得到了廣泛運用和延伸，其所載眾多方劑也在UC的現代臨床和研究中大放異彩。善用臨床、揭示劑量、探索配伍、發現成分、找到靶點是仲景經方研究的主要方向和趨勢。經方取效臨床，臨床志在療效，療效確定市場，市場可謂前途光明，然猶有眾多問題亟待揭示。

[1]丁素珍.經方治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎36例[J].國醫論壇,2000,15(3):10.

[2]柴可夫,谷英敏.治療潰瘍性結腸炎當“以溫藥和之”[J].中華中醫藥學刊,2010,28(6):1139-1141.

[3]英洪友.仲景經方在潰瘍性結腸炎治療中的辨證運用及探析[J].上海中醫藥大學學報,2007,21(2):37-41.

[4]張燕生,李薇.經方治療潰瘍性結腸炎[J].中華養生保健,2014,12(12):24-26.

[5]王家華.葛根芩連湯治療潰瘍性結腸炎的療效觀察[J].現代醫藥衛生,2011,27(22):3462-3463.

[6]王進.葛根芩連湯加味治療濕熱型潰瘍性結腸炎 89 例[J].四川中醫,2012,30(7):88-89.

[7]趙益,李冰濤,賴小東，等.葛根芩連湯整方劑量變化治療潰瘍性結腸炎的量-效關系研究[J].中國實驗方劑學雜志,2014,20(4):131-134.

[8]王浩,徐明,王思程.葛根芩連湯對潰瘍性結腸炎模型大鼠血清Bcl-2、TGF-β1 的影響[J].四川中醫,2011,29(11):12-14.

[9]王浩，徐明，張廣新，等.葛根芩連湯對潰瘍性結腸炎模型大鼠結腸黏膜 Bcl-2、Bax的影響[J].湖北中醫雜志,2011,33(11):3-4.

[10]王見義.半夏瀉心湯加減治療潰瘍性結腸炎 64 例臨床觀察[J].光明中醫,2008,23(4):403-404.

[11]王蘋.半夏瀉心湯加減配合中藥保留灌腸治療潰瘍性結腸炎療效觀察[J].當代醫學,2013,318(19):153-154.

[12]裴強偉,孫志翠,宋小莉,等.半夏瀉心湯及其加減方治療潰瘍性結腸炎療效和安全性的系統評價[J].中國實驗方劑學雜志,2012,18(14):290-294.

[13]閆曙光，惠毅，周永學，等.烏梅丸方加減治療潰瘍性結腸炎的療效評價與 Meta 分析[J].中國中醫基礎醫學雜志,2013,19(3):296-298.

[14]王茹.加味四逆散治療肝郁型潰瘍性結腸炎116 例[J].河南中醫,2013,35(3):2029-2030.

[15]易文，覃慧林，石孟瓊，等.四逆散對潰瘍性結腸炎小鼠 NF-κB激活及MIF和細胞因子表達的影響[J].中藥材,2015,38(7):1476-1480.

[16]李柏林.白頭翁湯治療潰瘍性結腸炎臨床效果觀察[J].河南醫學研究,2015,24(8):124-125.

[17]徐小平,邱根祥,徐朝暉,等.加味白頭翁湯內服合潰結煎劑灌腸治療潰瘍性結腸炎260例[J].浙江中醫雜志,2014,49(5):341.

[18]楊樹明，杜劉新，張愛萍.小建中湯治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎98例[J].國醫論壇,1999,14(5):15.

[19]虞亞菊.辨證治療慢性結腸炎110例[J].浙江中醫學院學報,2003,27(2):48.

[20]李明,曾艷.黃芪建中湯為主治療慢性潰瘍性結腸炎60例[J].陜西中醫,2011,32(9):1134-1135.

[21]LIU DY,PAN CS,LIU YY,et al.Huang Qi Jian Zhong Pellet Attenuates TNBS-Induced Colitis in Rats via Mechanisms Involving Improvement of Energy Metabolism[J].Evid Based Complement Alternat Med，2013:574629.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)11-0011-03

R574.62

A

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.04

敖梅英(1982-)，女(漢族)，博士研究生，講師，主要從事潰瘍性結腸炎與微生物的研究。

趙海梅，博士,副教授，haimei79@163.com

國家自然科學基金項目(81260595)；2015年度江西省衛生計劃委員會中醫藥科技計劃項目(2015B049)

2016-06-20；

2016-08-01