李應(yīng)存教授運用敦煌大瀉肝湯治療慢性膽囊炎經(jīng)驗*

葛 政，李鑫浩，程佼佼

(1.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

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·名師高徒·

李應(yīng)存教授運用敦煌大瀉肝湯治療慢性膽囊炎經(jīng)驗*

葛 政1，李鑫浩2，程佼佼1

(1.甘肅中醫(yī)藥大學敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化省部共建教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730020； 2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029)

李應(yīng)存教授為國內(nèi)研究敦煌醫(yī)學的知名專家，現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設(shè)學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人等。李老認為：慢性膽囊炎病機多為虛實夾雜；臨床應(yīng)以該病病因、病機為根本，靈活辨證，標本兼顧，整體治療；治宜疏肝利膽，理氣化瘀，同時固護脾胃。敦煌大瀉肝湯出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，該方化裁治療慢性膽囊炎有較好療效。茲舉李老臨證驗案1則，將其運用敦煌大瀉肝湯治療慢性膽囊炎經(jīng)驗做簡要介紹，以饗同道。

李應(yīng)存；中醫(yī)師；敦煌醫(yī)學；慢性膽囊炎；敦煌大瀉肝湯；臨床經(jīng)驗

敦煌醫(yī)學是敦煌學的一個重要分支，內(nèi)容豐富多彩，包括醫(yī)理、醫(yī)方、本草、針灸、診法等方面，其中記載的敦煌醫(yī)方共計1 200多首，為敦煌醫(yī)學的進一步發(fā)展奠定了堅實基礎(chǔ)。李應(yīng)存教授為國內(nèi)研究敦煌醫(yī)學的知名專家，現(xiàn)任國家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點建設(shè)學科敦煌醫(yī)學學科帶頭人。李老長期從事臨床工作，經(jīng)驗豐富，提倡將敦煌醫(yī)學內(nèi)容與臨床緊密相連。筆者有幸成為李老學術(shù)經(jīng)驗繼承人，受益匪淺。現(xiàn)將李老運用敦煌大瀉肝湯治療慢性膽囊炎經(jīng)驗介紹如下。

1 敦煌大瀉肝湯概述

敦煌大瀉肝湯出自敦煌遺書《輔行訣臟腑用藥法要》，該卷展示了辨治五臟病證之經(jīng)方 24 首，突出五行格局、經(jīng)緯五臟用藥，別具特色。原方如下：“大瀉肝湯。治頭痛，目赤，多恚怒，脅下支滿而痛，痛連少腹迫急無奈方。枳實(熬)、芍藥、甘草(炙)各三兩，黃芩、大黃、生姜(切)，各一兩。上六味，以水五升，煮取二升，溫分再服。”[1]

肝之經(jīng)脈布脅肋、抵少腹，若肝失疏泄，日久化火，肝火上炎，其人多有郁怒，出現(xiàn)兩脅脹痛。具有少腹痛急、頭痛、目赤、便干等癥狀者，可認定為大瀉肝湯證。大瀉肝湯方中枳實破氣除痞，化痰消積；芍藥應(yīng)為白芍而非赤芍，因白芍養(yǎng)血柔肝，緩中止痛；黃芩清熱燥濕，瀉火解毒；大黃瀉熱毒，破積滯；生姜溫中止嘔；炙甘草補脾益氣，清熱解毒，調(diào)和諸藥。其中枳實合白芍破氣不傷陰；白芍合炙甘草緩急止痛；黃芩合大黃苦寒，清泄肝膽郁熱。

2 慢性膽囊炎概述

慢性膽囊炎是臨床常見病，為膽囊慢性病變，指膽囊因間斷或長期地受到刺激而產(chǎn)生明顯的慢性炎癥改變或功能障礙。該病患者大多數(shù)為慢性結(jié)石性膽囊炎，少數(shù)為慢性非結(jié)石性膽囊炎。本病多為慢性起病，也可由急性膽囊炎反復(fù)遷延發(fā)作而成。臨床表現(xiàn)主要為右上腹持續(xù)性疼痛，進餐后出現(xiàn)或夜間疼痛發(fā)作，可放射至后背，伴惡心、嘔吐等，亦可伴有消化不良等癥狀[2-3]。現(xiàn)代醫(yī)學一般采用手術(shù)摘除膽囊以達到治療膽石癥的目的；但膽囊切除術(shù)易引發(fā)術(shù)后綜合征，給患者造成極大痛苦。中醫(yī)藥治療慢性膽囊炎優(yōu)勢明顯，具有十分廣闊的前景。

慢性膽囊炎在中醫(yī)學古典醫(yī)籍中并未有明確記載，但根據(jù)其臨床癥狀，可歸為中醫(yī)學“脅痛”“黃疸”“膽脹”范疇。中醫(yī)學認為：該病主要病因為情志不遂、飲食不節(jié)、外邪內(nèi)侵、蟲石阻滯、勞傷過度等。郁怒傷肝，肝膽失疏，膽腑通降失司，膽汁排泄不暢；或郁而化熱，結(jié)成砂石；或飲食失節(jié)、長期酗酒、嗜食肥甘厚味、饑飽失調(diào)，傷及脾胃，導(dǎo)致脾胃運化失司，濕熱蘊結(jié)，郁蒸肝膽，致使土壅木郁，肝膽之氣受抑而失通降之功能；或郁熱煎熬成石；外感淫邪[4]，內(nèi)侵入里，毒邪蘊結(jié)，橫犯肝膽，肝失疏泄調(diào)達，膽失少陽升發(fā)，膽汁不暢，淤積于內(nèi)；蛔蟲上擾，樞機不利，砂石阻塞通道，肝膽失于疏泄，腑氣不通而痛；久病憂思或勞欲過度，導(dǎo)致精血虧損，肝腎不足，血虛不能養(yǎng)肝，以致于脈絡(luò)失養(yǎng)，亦導(dǎo)致脅痛。

慢性膽囊炎臨床多出現(xiàn)脅痛癥狀。《景岳全書·脅痛》曰：“脅痛之病，本屬肝膽二經(jīng)。”指出該病病位在膽，與肝、脾(胃)等臟腑密切相關(guān)。《靈樞·本樞》曰：“膽者，中精之府。”膽為奇恒六腑之一，內(nèi)藏膽汁，屬木，與肝相為表里；其所藏膽汁由肝之余氣所化生，匯集于膽，泄于小腸，助飲食消化，使脾胃運化旺盛。肝疏泄失常，或脾健運失調(diào)，或胃通降不順，或相關(guān)臟腑相互之為病，導(dǎo)致氣滯、濕熱、瘀血、膽石等，均可誘發(fā)慢性膽囊炎。

3 病案舉例

患者，男，57歲，2016年3月27日初診。主訴：食后胃脘部脹甚1個月余。患者3a前曾于某醫(yī)院行右腎結(jié)石碎石手術(shù)。現(xiàn)癥：口苦，久坐腰痛，飲食正常，睡眠欠佳，大便干，小便正常，舌偏紅暗，苔黃膩，脈弦。腹部超聲檢查示：膽囊壁毛糙，慢性膽囊炎；肝臟囊性占位性病變(肝囊腫)；右腎結(jié)石。胃腸超聲檢查示：黏膜稍水腫，皺襞略腫脹，以胃小彎或胃竇部改變明顯。血常規(guī)檢查示：血紅蛋白177g/L。尿常規(guī)檢查示：蛋白質(zhì)(+-),肌酐>26.4mmol/L,微清蛋白>100mg/L。西醫(yī)診斷：①慢性膽囊炎；②腎結(jié)石。中醫(yī)診斷：①膽脹；②胃痞。中醫(yī)辨證：肝實脾虛，氣機阻滯，濕熱內(nèi)阻。治則：疏肝理氣，利膽清熱，和胃健脾。方用敦煌大瀉肝湯加減，處方：炒枳實10g，炒白芍10g，黃芩10g，酒大黃1g，炒白術(shù)10g，焦檳榔30g，金錢草20g，海金沙10g(包煎)，炒雞內(nèi)金30g，石韋20g，玉米須30g，鹽澤瀉15g，牡蠣30g，首烏藤30g，焦神曲30g，炙甘草6g。3劑。每日1劑，水煎，每日3次，飯后1h服用。2016年3月30日二診，患者精神轉(zhuǎn)佳，胃脹感減輕，舌淡紅、偏暗，苔薄白、膩，脈弦。上方減檳榔至20g，增金錢草至25g、玉米須至40g、石韋至25g，繼服3劑。2016年4月3日三診，患者食后胃脹大減，偶有口苦，便干減輕，腰痛愈，舌淡紅，苔根白黃、膩，脈弦。復(fù)查尿常規(guī)示：蛋白質(zhì)(-)，肌酐>26.4mmol/L，微清蛋白0mg/L。上方石韋增至30g、鹽澤瀉增至20g、炒雞內(nèi)金增至40g、海金沙(包煎)增至15g，再取3劑。2016年4月 6日四診，患者食后胃脹感基本消失，近日晨起口苦甚，便干大減，舌淡紅，苔根白膩，脈弦。上方金錢草增至30g、焦檳榔增至25g、炒雞內(nèi)金增至50g，繼服3劑。2016年4月10日五診，患者胃脹、便干已愈，睡眠轉(zhuǎn)佳，舌淡紅，苔薄，脈弦。復(fù)查腹部超聲示：肝臟彌漫性病變(脂肪肝)，右腎小結(jié)石，膽、脾、胰、左腎未見明顯異常聲像。上方增炒雞內(nèi)金至60g、焦檳榔至30g，再取6劑。2016年4月17日六診，患者精神狀況佳，胃脘舒暢，睡眠良好，舌淡紅，苔薄，脈弦。上方黃芩增至15g，去炒枳實、焦六神曲，加炒枳殼20g、炒麥芽30g，繼服6劑，以鞏固療效。同時囑患者注意保持心情舒暢，少食油膩、辛辣刺激之品，飲食有節(jié)，預(yù)防感冒。

按 本例患者既往有腎結(jié)石史，現(xiàn)超聲檢查提示右腎結(jié)石、慢性膽囊炎，李老辨其內(nèi)因主要為肝氣郁結(jié)。因肝主一身之疏泄，故當從肝論治。李老認為：食后胃脹屬肝實脾虛食滯；氣機阻滯，則大便干；脾胃虛弱，膽熱移胃，則口苦。主方用敦煌大瀉肝湯加減，以疏肝理氣，活血化瘀。方中白術(shù)、檳榔為敦煌張仲景所著《五臟論》之經(jīng)典藥對，可散氣消食；因患者氣滯明顯，故重用檳榔，白術(shù)、檳榔比例達1∶3，以重導(dǎo)滯；金錢草清利濕熱，通淋排石；因患者尿常規(guī)檢查出蛋白質(zhì)、微清蛋白，故加海金沙、石韋、玉米須、澤瀉以利水通淋，其中澤瀉亦能益肝腎、補陰不足；焦六神曲、炒雞內(nèi)金消積滯，健脾胃；牡蠣、首烏藤安神，以助睡眠。二診時，患者胃脹感減輕，故檳榔減至20g，白術(shù)、檳榔比例改為1∶2，減緩消滯之效；增加金錢草、玉米須、石韋用量，加強清利之功效。三診時，患者復(fù)查尿常規(guī)已無尿蛋白，故石韋、澤瀉、海金沙增量以進一步通利，炒雞內(nèi)金增量以健脾胃。四診時，患者雖胃脹感大減，但有仍口苦癥狀，仍需疏泄肝膽，故加金錢草用量，同時焦檳榔增量以行氣機，炒雞內(nèi)金增量以進一步健脾胃。五診時，患者復(fù)查腹部超聲提示膽囊炎痊愈，故將炒雞內(nèi)金重用至60g、焦檳榔增至30g，以行氣消食，健脾胃。六診時，患者基本痊愈，調(diào)整方藥以鞏固療效，將黃芩增量以清熱瀉火，去炒枳實、焦六神曲，加炒枳殼以行氣寬中，增炒麥芽以行氣消食。

4 討 論

李老認為：慢性膽囊炎臨床病證較復(fù)雜，單一為患者較少，常虛實并見，治療應(yīng)從整體觀把握。慢性膽囊炎患者素體虛弱，常因情志失調(diào)、肝氣郁結(jié)導(dǎo)致肝膽疏泄不利，氣機失調(diào)，脅肋脹痛；若橫逆脾土，脾失健運，日久氣滯化火，痰、氣、瘀互結(jié)，呈虛實夾雜之證。臨證時應(yīng)以該病病因、病機為根本，靈活辨證，標本兼顧，整體治療。李老指出：該病的基本治則為疏肝利膽、理氣散瘀，同時避免疏利過度而傷及脾胃之氣，合以健脾和胃。

李老臨床用藥不拘泥于形式，隨癥加減。對于肝膽濕熱、脅痛口苦者，合龍膽瀉肝湯加減，以清熱利濕；濕熱熏蒸、身目俱黃者，合茵陳蒿湯加減，以清熱退黃；砂石阻滯膽道，見脅肋劇痛、連及肩背者，加金錢草、海金沙、郁金等以利膽排石；虛證兼氣滯者，合敦煌療風虛方加減以補益肝腎；體虛、營衛(wèi)不固者，合玉屏風散加減以益氣固表；郁熱者，加黃芩、生梔子等以利膽清熱；脘腹脹滿、呃逆甚、便干者，重用檳榔，白術(shù)、檳榔藥對配比根據(jù)患者情況可達1∶3，1∶4，1∶5，以散氣消食；同時增加敦煌大瀉肝湯中酒大黃的用量，可至2～4g，以疏泄氣機。

[1]李應(yīng)存.實用敦煌醫(yī)學[M].蘭州:甘肅科學技術(shù)出版社,2007:100-109.

[2]劉敏,趙亞偉,高星亮.慢性膽囊炎中醫(yī)證候研究[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2010,17(4):22-24.

[3]胡世平.膽囊炎[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2009:62-63.

[4]胡明衛(wèi).郁惠興名老中醫(yī)治療慢性膽囊炎經(jīng)驗總結(jié)[J].中華中醫(yī)藥學刊,2011,29(11):2395-2396.

(編輯 顏 冬)

1001-6910(2016)11-0038-03

R575.6+

B

10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.17

李應(yīng)存，甘肅中醫(yī)藥大學教授，1418831670@qq.com

敦煌醫(yī)學文獻研究及數(shù)字化信息提取與整理(DHYX1415-001)；敦煌醫(yī)學診療技術(shù)與臨床應(yīng)用建設(shè)項目(DHYX1415-004)

2016-06-15；

2016-07-25