痰熱證與慢性阻塞性肺疾病急性加重的相關性研究*

陳學昂，李素云，王明航

(1.河南中醫藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，河南 鄭州 450000)

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·綜 述·

痰熱證與慢性阻塞性肺疾病急性加重的相關性研究*

陳學昂1，李素云2，王明航2

(1.河南中醫藥大學2014級碩士研究生，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第一附屬醫院呼吸科，河南 鄭州 450000)

慢性阻塞性肺疾病急性加重作為慢性阻塞性肺疾病的嚴重階段，是導致患者高死亡率及預后差的主要原因。中醫藥對慢性阻塞性肺疾病相關疾病認識歷史悠久、療效肯定。現從基礎理論、臨床治療和現代研究3方面對痰熱證與AECOPD的相關性做一綜述。

痰熱證；COPD；急性期；預測因子

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種氣流受限持續進展且不可逆為特征的疾病，與氣道和肺組織的炎癥反應增強有關，嚴重危害人類健康，有發病率高、病死率高、預后差和經濟負擔重等特點，嚴重影響患者的生存質量和增加社會負擔[1]。預計2020年COPD將位居全球死亡原因的第3位和世界疾病經濟負擔的第5位[2-3]。COPD急性加重(AECOPD)是COPD患者死亡的重要原因，對患者的生存質量和預后產生嚴重負面影響[4]。AECOPD主要表現為咳、痰、悶、喘等癥狀，屬中醫學“肺脹”“咳嗽”“上氣”“喘證”范疇。中醫學對肺脹、喘證、上氣等相關疾病的認識與辨證治療歷史悠久、療效肯定。李風森等[5]認為：不同證型的患者其病情嚴重程度不同，而對于痰熱證型AECOPD患者，其氣道炎癥水平和病情嚴重程度可能高于痰濁蘊肺者。痰熱證為AECOPD常見的證型之一，與疾病的發生、發生及預后關系密切[6-9]。本文從基礎理論、臨床治療和現代研究3方面論述痰熱證與AECOPD的相關性研究進展，以期為中醫藥防治AECOPD提供依據。

1 基礎理論

“肺脹”最早出現于《靈樞·脹論篇》，曰：“肺脹者，虛滿而喘。”張仲景指出其病證特點“上氣喘而躁者，屬肺脹”“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀”，并創立越婢加半夏湯和小青龍加石膏湯治療。至宋朝，《圣濟總錄·肺實》曰：“肺實熱則喘逆胸憑仰息，手太陰經為熱氣所加。”認為患者肺脹、喘息等癥狀的出現可能與肺實熱有關。張從正《儒門事親·病機》曰：“熱郁于內，肺脹與上。”亦認為熱邪與肺脹關系密切。朱丹溪《丹溪心法》曰：“肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病。”指出肺脹發病病機與痰邪相關。現代醫家總結認為：痰熱證為AECOPD的常見證之一[10]，且為主要證候[11]。張海龍等[12-13]認為：COPD急性期經過積極且有效的治療，病情漸穩定，痰熱證好轉，熱象漸除，可使痰熱漸轉為痰濕，痰熱證的治療有利于AECOPD患者的恢復。

2 臨床治療

對于痰熱證型的AECOPD患者，臨床常用清熱化痰法治療，效果顯著。通過對痰熱證的治療，可使患者急性期痰熱癥狀恢復，促進急性期向穩定期轉變。

楊琪等[14]根據“肺與大腸相表里”理論，運用潤腸通下法治療90例痰熱壅肺證AECOPD患者，觀察組在對照組常規治療基礎上加用潤腸通下法辨證治療，治療10 d后，觀察組與對照組總有效率差別有統計學意義(P<0.05)；觀察組的pH值、PCO2、PO2及血氧飽和度值較對照組改善明顯(P<0.05或P<0.01)；觀察組的圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)各項評分均優于對照組(P<0.01)，認為潤腸通下法治療AECOPD屬痰熱壅肺型療效肯定。丁立峰[15]將126例AECOPD患者采用隨機數字表法隨機分為兩組，治療組在對照組治療基礎上加服定喘湯加減(炙麻黃、白果、半夏、桑白皮、款冬花、杏仁、黃芩、陳皮、蘇子、炙紫菀、丹參、茯苓、萊菔子、甘草)。治療20 d后，治療組有效率為93.65%，對照組有效率為87.30%，兩組差別有統計學意義(P<0.01)。認為加味定喘湯具有清熱化痰祛瘀、宣肺降氣平喘之效，聯合西藥治療AECOPD療效確切。王振偉等[16]將63例痰熱壅肺型AECOPD患者采用隨機數字表法隨機分為穴位埋線組和對照組，分別記錄治療前后患者臨床療效、證候積分、SGRQ評分、AECOPD的發生次數和重度AECOPD的次數等指標，結果穴位埋線治療痰熱壅肺型AECOPD患者能夠提高臨床療效，減少COPD急性加重的發作次數，改善中醫證候，提高患者生活質量。李淑芳等[17]將痰熱壅肺證AECOPD患者隨機分為治療組及對照組，在西醫常規治療基礎上，治療組及對照組分別加用通腑瀉肺方和安慰劑，對比兩組治療前后證候變化情況及檢測兩組治療前后血氣分析、C反應蛋白(CRP)及水通道蛋白5(AQP5)水平，結果通腑瀉肺方能夠明顯提高AECOPD療效，降低PaCO2及改善患者咯痰、氣喘等癥狀，降低CRP、提高AQP5水平可能是其干預的機制。

3 現代研究

關于痰熱證型AECOPD治療機制的現代研究，主要集中在改善患者免疫功能、調節炎癥反應、改善氧化應激和保護肺組織等方面[18]，通過對這些環節的干預，使痰熱證轉變為COPD穩定期證型，AECOPD患者恢復穩定期。

3.1 改善免疫功能

COPD患者多存在免疫功能低下，急性期由于患者感染、營養狀態差、缺氧和使用激素、免疫抑制劑等因素，使得患者免疫功能更低下。孫華[19]將78例AECOPD患者采用隨機數字表法隨機分為免疫干預組及非免疫干預組各39例，同時對照組選取46 例體檢健康者，觀察AECOPD患者臨床癥狀及T淋巴細胞免疫功能的變化，發現免疫干預組總有效率和顯效率較非免疫干預組明顯提高(P<0.05)，AECOPD患者治療前CD4+、CD4+/CD8+、CD3+、B淋巴細胞和淋巴細胞計數較對照組均降低(P<0.01)，CD8+及自然殺傷細胞(NK)較對照組升高(P<0.01)，說明AECOPD患者存在免疫功能低下，通過改善免疫功能可以增加療效。朱立成[20]治療80例AECOPD，治療組在對照組西藥治療方案基礎上加痰熱清注射液靜滴，結果治療14 d后，兩組患者CD4+、CD4+/CD8+、CD3+和NK細胞均顯著升高，CD8+水平均降低，治療組明顯優于對照組(P<0.01或P<0.05)；兩組治療后IgA、IgG、IgM均增加。說明痰熱清注射液可在一定程度改善AECOPD患者的免疫功能。

3.2 調節炎癥反應

COPD的發生與氣道和肺組織慢性炎癥反應增強有關，急性加重期局部和全身炎癥反應表現更為顯著[1-4]。李文等[21]通過觀察90例痰熱阻肺型AECOPD的臨床療效和痰熱清注射液的作用機制，發現在治療后，痰熱清注射液組血漿白細胞介素8(IL-8)、IL-10和中性粒細胞彈性蛋白酶(NE)水平明顯下降(P<0.05)，認為痰熱清注射液作為清熱化痰法代表方藥，在西藥治療方案基礎上，能夠使痰熱阻肺型AECOPD患者的癥狀和體征得到較好改善，通過促進IL-8、NE水平的降低和延緩IL-10水平下降而改善氣道炎癥和氣道黏液高分泌可能是其發揮作用的機制之一。李彬等[22]通過對122例痰熱壅肺證AECOPD患者運用清熱化痰方藥治療的觀察，試驗組在對照組常規治療基礎上加用清熱化痰方藥(全瓜蔞、梔子、姜半夏、桑白皮、黃芩、川貝母、杏仁)，發現清熱化痰方藥能降低AECOPD的外周血中IL-8、腫瘤壞死因子(TNF-a)、細胞間黏附分子-1(ICAM-1)、內皮素-1(ET-1)高水平表達、升高降鈣素基因相關肽(CGRP)的表達水平，TNF-A、ICAM-1、IL-8、ET-1和CGRP細胞因子與COPD急性加重和形成關系密切，并認為這可能是清熱化痰方藥治療AECOPD發揮臨床療效的機制之一。梅雪等[23]通過研究通塞顆粒對痰熱證AECOPD的作用機制，將50只Wistar大鼠分為空白對照組、AECOPD痰熱證組、AECOPD組、通塞顆粒組和陽性對照組5組，采用免疫組化法測定肺組織中TLR4、NF-κB、TNF-α、IL-1β、IL-6蛋白表達，采用RT-PCR法測定肺組織中IL-1βmRNA的表達，發現與空白對照組對比， AECOPD 痰熱證組和AECOPD組的肺組織中TLR4、NF-κB及其下游TNF-α、IL-1β、IL-6炎癥因子表達均顯著增強(P<0.01或P<0.05)；AECOPD痰熱證組上述指標表達水平較AECOPD組明顯增強(P<0.05)；同樣與AECOPD痰熱證組對比，通塞顆粒組和陽性對照組上述指標表達顯著減弱(P<0.01或P<0.05)，認為通塞顆粒抑制TLR4信號轉導通路、減輕該通路引發的炎癥損傷可能與其治療AECOPD痰熱證的機制有關。

3.3 改善氧化應激

氧化應激失衡是COPD發生的內在機制之一，且可能與急性加重相關。荊小莉等[24]通過觀察葦莖湯加減治療AECOPD患者臨床療效，及其對血漿氧化應激和炎癥反應的影響，發現COPD急性期患者血漿中存在較高水平的脂質過氧化產物MDA，治療后血漿MDA水平下降顯著，且治療組患者血漿MDA水平較對照組顯著降低(P<0.01)；治療后抗氧化劑GSH、酶性抗氧化劑SOD和GSH-Px水平明顯增高(P<0.01)，且治療后兩組患者對比差別有統計學意義(P<0.01)，認為清熱化痰法不僅能夠直接參與AECOPD患者核轉錄因子的抑制和炎性因子釋放，同時又能夠清除氧化劑，改善患者的臨床表現和肺功能。

3.4 保護肺組織

COPD患者存在長期慢性炎癥反應，以及缺血、缺氧等均可引起氣道和肺組織損傷。李杰等[25]通過對50只Wistar大鼠的實驗研究，認為中醫、現代醫學化痰法對痰熱證AECOPD大鼠模型受損的肺組織結構均有較好的保護作用，以中醫清熱化痰法最顯著；清熱化痰法能夠提高抗生素的肺內轉運的作用，其機制可能與不同程度改善肺組織的結構受損情況，降低肺泡受損結構對抗生素的滲透限制、協助肺組織中的抗生素正相擴散，與抗生素協同發揮作用。

4 小 結

綜上所述，中醫痰熱證與COPD急性加重存在一定相關性，痰熱證可能是其急性加重的預測因素之一。COPD穩定期患者預防出現痰熱證、預防急性加重；急性期患者治療使痰熱證發生轉變、恢復穩定期。但是，在AECOPD往往存在許多種證型，且各種證型常常相兼出現、相互轉化，為研究痰熱證在AECOPD發生中的作用和預測的效力帶來了一定的困難。未來需要更多地臨床和基礎研究，來進一步完善中醫證候作為AECOPD預測因子的科學性，為完善AECOPD預警體系和優化臨床管理提供依據。

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(編輯 馬 虹)

1001-6910(2016)11-0075-03

R563

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10.3969/j.issn.1001-6910.2016.11.30

王明航，副主任，wmh107hn@163.com

國家自然科學基金資助項目(81473649)；河南省高校科技創新團隊支持計劃(15IRTSTHN021)

2016-05-09；

2016-06-21