宮腔鏡清洗滅菌與感染預防

潘慧瓊(PAN Hui-qiong)，孫　懿(SUN Yi)，曾亞榮(ZENG Ya-rong)，王　洋(WANG Yang)

(1 長沙市第一醫院，湖南 長沙　410005；2中南大學基礎醫學院生殖與干細胞工程研究所，湖南 長沙　410078；3湖南光琇醫院，湖南 長沙　410205； 4中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，湖南 長沙　410078)

(1 The First Hospital of Changsha, Changsha 410005,China; 2 Reproductive and Stem Cell Engineering Institute, Central South University, Changsha 410078，China； 3 Hunan Guangxiu Hospital, Changsha 410205,China; 4 Reproductive and Genetic Hospital Citic-Xiangya, Changsha 410078,China)

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·綜述·

宮腔鏡清洗滅菌與感染預防

Cleaning/sterilization of hysteroscopes and prevention of infection

潘慧瓊(PAN Hui-qiong)1，孫懿(SUN Yi)2,3，曾亞榮(ZENG Ya-rong)2,4，王洋(WANG Yang)2

(1 長沙市第一醫院，湖南 長沙410005；2中南大學基礎醫學院生殖與干細胞工程研究所，湖南 長沙410078；3湖南光琇醫院，湖南 長沙410205； 4中信湘雅生殖與遺傳專科醫院，湖南 長沙410078)

(1 The First Hospital of Changsha, Changsha 410005,China; 2 Reproductive and Stem Cell Engineering Institute, Central South University, Changsha 410078，China； 3 Hunan Guangxiu Hospital, Changsha 410205,China; 4 Reproductive and Genetic Hospital Citic-Xiangya, Changsha 410078,China)

[關鍵詞]宮腔鏡； 清洗； 滅菌； 感染預防； 合理用藥

宮腔鏡是一項新型、微創型婦科診療技術，具有創傷小、手術時間短、療效滿意等優點，可用于診斷、治療和探查子宮腔內病變，現已廣泛應用于臨床婦產科。但是，在宮腔鏡的診治過程中，也會出現一些并發癥，如宮頸損傷、子宮穿孔、陰道出血、感染、靜脈空氣栓塞、過度水化綜合征[1-3]等。因此，掌握適應證和禁忌證，嚴格消毒器械和遵守無菌原則，早期發現并正確處理宮腔鏡并發癥，對提高手術的安全性具有重要意義。本文就近年來宮腔鏡手術醫院感染管理進展情況作一綜述。

1宮腔鏡的發展及應用

宮腔鏡起源于1840年Philipp Bozzini發明的內鏡[4]；1853年AntoninJ.Des-Omeaux利用內鏡成功進行了第一例宮腔檢查[5]；1869年Pantaleoni第一次將宮腔鏡應用于臨床檢查，為一位絕經后子宮異常出血的患者進行了宮腔檢查；1954年，BasilI.Hirschowitz發明了纖維內鏡；1957年，Norment設計了帶有電切環的電切鏡，用于切除黏膜下肌瘤和息肉；M.Hayashi和Mohri分別于1973年和1975年發明了類似的微型纖維內鏡，使用帶有光學視管的纖維宮腔鏡，用于觀察處于妊娠早期的胚胎。20世紀80～90年代，新穎的宮腔鏡技術逐漸完善，宮腔鏡在手術中的應用逐漸展開[6-7]。

2宮腔鏡清洗、消毒、滅菌

宮腔鏡由鏡體、膨宮介質、照明系統、攝像系統、切除系統組成，價格昂貴，結構精細、復雜，鏡體管徑細長，使用時與血液、體液直接接觸，使用后消毒滅菌難度相對較大，需采取科學有效的管理措施，防止醫源性感染。

2.1宮腔鏡手術管理要求為加強宮腔鏡診療技術的臨床應用管理，國內外都制定了相應的規范性文件，以保證醫療質量和醫療安全。世界衛生組織2002年發布的《醫院獲得性感染預防控制實用指南》(第2版)中對醫院感染做了明確的定義，并從醫院感染的流行病學分析、感染控制程序、醫院感染監測、疫情處理、醫院感染的預防、常見地方性醫院感染的預防、患者護理的感染控制預防、醫院環境、抗菌藥物的使用和耐藥性、預防工作人員感染十個方面進行了規范[8]。美國疾病控制與預防中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)2003年制定了《衛生保健機構環境感染控制指南》[9]，2008年發布了《衛生保健機構消毒滅菌指南》[10]，美國醫療儀器發展協會(Association for the Advancement of Medical Instrumentation,AAMI)2014年出版了《衛生保健機構滅菌實踐指南》[11]，該指南包含了11個AAMI標準和指導文件。加拿大2007年3月發布了《衛生保健機構硬式與半硬式醫療設備清洗消毒滅菌指南》，2011年12月進行了修訂再版[12]，其中指出內鏡處理人員必須經過培訓，并滿足相應的教育要求，每年進行測評；內鏡處理流程需進行詳細記錄；內鏡預清洗需在手術結束后馬上進行，清洗前需經過泄露檢測；硬式內鏡滅菌前需沖洗和干燥；突破黏膜屏障的內鏡附件，如活檢鉗和刷子應一次性使用或每次使用后滅菌；使用與內鏡型號匹配的自動內鏡處理器，定期運行其預防性維護程序并有相關的記錄；用于沖洗內鏡的水瓶和連接管道應每天高水平消毒。

為規范醫院內鏡診療和清洗消毒工作，提高內鏡清洗消毒質量，保證醫療安全，我國國家衛生部/衛生和計劃生育委員會發布了一系列的規范性文件：如2002年頒布的《消毒管理辦法》，2004年的《內鏡清洗消毒技術操作規范》，2006年的《醫院感染管理辦法》，2009年的《醫療技術臨床應用管理辦法》和《婦科內鏡診療技術管理規范》等。2011年頒布的《內鏡與微創器械消毒滅菌質量評價指南(試行)》對內鏡與微創器械的消毒滅菌工作提出了基本要求、效果監測方法及要點，明確指出內鏡的消毒滅菌應當與診療工作分開進行，分設單獨的消毒滅菌室和內鏡診療室，滅菌內鏡的診療應當在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理，內鏡及附件數量應當與醫院規模和接診患者數相適應，宮腔鏡必須滅菌，滅菌后的內鏡及附件應當按照無菌物品儲存要求進行儲存等。2012年頒布《醫療機構手術分級管理辦法(試行)》，2014年1月頒布了《內鏡診療技術臨床應用管理暫行規定》及新的《婦科內鏡診療技術管理規范》。《內鏡診療技術臨床應用管理暫行規定》要求內鏡診療技術臨床應用實行分級管理，從行政審批、設備、人員資質到醫院感染管理系統等方面進一步明確醫療機構開展內鏡診療技術準入的9項條件，其中第5項明確指出醫院開展內鏡診療技術必須配備內鏡消毒滅菌設施和符合要求的醫院感染管理系統，并嚴格執行內鏡清洗消毒技術相關操作規范和標準[13]，并指出婦科內鏡診療手術室包括內鏡檢查室、術前準備室、手術室、術后觀察室，以及門診手術室等。

2.2宮腔鏡手術感染預防措施基于宮腔鏡手術的管理要求，嚴格掌握手術適應證和禁忌證，認真執行無菌操作技術，規范合理使用抗菌藥物，術后嚴格按照硬式內鏡的清洗消毒程序進行洗滌、滅菌，均是預防宮腔鏡手術感染的重要措施。其中，內鏡的清洗是各預防措施中的關鍵。2013年加拿大《社區醫療設備清洗消毒滅菌指南》[14]指出，清洗是以物理方式去除污染物，若不清理，污染物(如血液、體液、污物)可以保護微生物，從而使消毒或滅菌過程失效，并且可成為微生物傳播的污染源。陳燕華等[15]提出，長期清洗不徹底，任何殘留的有機物均會與微生物有效接觸，形成細菌生物膜或芽孢保護膜，影響消毒滅菌效果；因此，規范清洗消毒操作程序，認真做好內鏡的水洗、酶洗、清洗是有效控制外源性感染的重要措施，是阻斷感染的關鍵。內鏡檢查作為一項侵入性診療技術，在診療過程中有可能損傷黏膜組織，這是造成醫源性感染的危險因素。Santos等[16]對62例行宮腔鏡手術的乙肝患者使用后的腔鏡進行清洗消毒前后病毒檢測，結果顯示標準的清洗程序能夠有效將殘留的乙型肝炎病毒清除。內鏡的清洗方式，國外大多以全自動洗消為主，但是澳大利亞內鏡檢查的感染控制標準指出人工清潔是有效且必須的，內鏡清潔過程中最重要的步驟就是消毒前謹慎地進行人工清潔[17]。陳秋航等[18]提出采取消毒供應中心集中供應的管理模式，按行業標準制定標準化的管理流程，規范器械回收、清洗、消毒、滅菌各個環節，可以保證器械的清洗和滅菌質量，也是目前的主流趨勢。

3宮腔鏡手術感染發病率

2006年英國Bradford Royal醫院的Bakour等[7]回顧分析4 000多例行診斷性宮腔鏡手術的患者，其術后感染發病率是0.20%，且宮腔鏡術后急性盆腔炎癥的發生率非常低。2009年李曉筑等[19]分析了成都兩所醫院2001—2009年1 891例宮腔鏡手術患者，35例(1.85%)發生嚴重術后感染，其中盆腔感染8例(0.42%)，盆腔膿腫和宮腔積膿各1例，余6例為子宮內膜炎，經引流及抗菌藥物治療后均痊愈。2012年徐瑛等[20]報道了西安市第四醫院2005—2010年1 563例實施宮腔鏡手術的患者，其中宮腔鏡檢查69例，宮腔鏡下肌瘤電切382例，宮腔贅生物電切550例，子宮內膜電切159例，子宮縱隔切除21例，其他382例，術后均恢復良好，無感染病例。2013年英國安妮公主醫院的Stocker等[21]回顧了2009年21項研究共計3 395例無子宮病理變化、嚴重月經出血的患者，經宮腔鏡手術治療后感染發病率為0.21%～1.00%。可見，宮腔鏡手術部位感染發病率低，感染主要表現為子宮內膜炎、附件炎、宮腔積血伴感染、盆腔膿腫等。

4預防性抗菌藥物使用有效性評估

臨床上，預防性使用抗菌藥物常被用于預防宮腔鏡術后感染，對此，國際上開展了系列研究對宮腔鏡手術預防性抗菌藥物使用有效性進行評估。2011年Kasius等[22]調查了荷蘭631例使用宮腔鏡的患者，其中266例術前預防性使用抗菌藥物，365例未預防性使用抗菌藥物，結果顯示僅1例未預防性使用抗菌藥物患者發生術后感染，提示宮腔鏡手術預防性抗菌藥物使用無實際意義。2012年Gregoriou等[23]在雅典開展了歷時8年的隨機臨床試驗，共計宮腔鏡手術364例，結果顯示176例預防性使用抗菌藥物的患者和188例未預防性使用抗菌藥物的患者術后感染發病率分別是0.57%、0.53%，差異無統計學意義，證明了在宮腔鏡手術過程中預防性使用抗菌藥物是不必要的。2013年Emanuel等[24]在描述宮腔鏡新進展中也指出宮腔鏡手術術后感染發病率低，預防性使用抗菌藥物不應常規用于宮腔鏡手術，暫無證據證明預防性使用抗菌藥物是有臨床價值的。美國大學婦產科醫生協會[25]在其臨床實踐指南中強調，濫用抗菌藥物會產生抗菌藥物耐藥細菌和一些副作用，嚴重者甚至會引起過敏性休克[26]，并指出診斷性宮腔鏡手術感染的風險非常低，預防性使用抗菌藥物缺乏有效性的證據，不推薦宮腔鏡手術常規預防性使用抗菌藥物。可見，預防性使用抗菌藥物在宮腔鏡手術中并不是一個預防感染的有效措施。

5小結

宮腔鏡作為直視下婦科微創手術的重要組成部分，應用日益廣泛，其并發癥發病率低，感染發病率低，是婦科診療不可或缺的診療手段之一[1-3]。而宮腔鏡器械較為昂貴，結構精細復雜，其手術安全性保障關鍵環節之一就是術后嚴格按照硬式內鏡的清洗程序進行洗滌、滅菌，才能有效的控制和預防宮腔鏡術后感染。

目前，臨床上仍然存在宮腔鏡使用頻率高、沖洗不徹底、消毒時間不足、注重終末消毒、不注重清洗消毒的過程、甚至清洗不加酶等問題，這些均是醫源性感染的危險因素。因此，加強內鏡消毒滅菌管理，建立健全完善的質控標準，強調清洗的步驟和過程，對于預防控制宮腔鏡醫院感染尤為重要。醫院領導應加強對內鏡清洗消毒和滅菌的重視，開展有效的人員培訓，配備規范的硬件設施，解決內鏡與患者之間的供求矛盾，為醫療安全創造良好的條件。

另一個方面，在嚴格執行國家宮腔鏡相關法律、法規和各項指南規范，如《內鏡與微創器械消毒滅菌質量評價指南》及2014年《婦科內鏡診療技術管理規范》的基礎上，應該盡快與國際接軌，在宮腔鏡手術中合理使用抗菌藥物，避免預防性使用抗菌藥物。

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(本文編輯：曾翠)

[中圖分類號]R472.1

[文獻標識碼]A

[文章編號]1671-9638(2016)02-0141-04

DOI:10.3969/j.issn.1671-9638.2016.02.020

[作者簡介]潘慧瓊(1966-)，女(漢族)，湖南省岳陽市人，副主任醫師，主要從事醫院感染管理研究。[通信作者]孫懿E-mail：applesy@21cn.com

[收稿日期]2015-05-10