胸痹心痛證治源流探析

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020)

徐立思

胸痹心痛證治源流探析

上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館(上海，200020)

徐立思

胸痹心痛病是臨床常見心系病證之一，最早見于《內(nèi)經(jīng)》。《金匱要略》明確了胸痹心痛的概念和病機(jī)，奠定了辨證論治方法。金元時期，在辨證和治法上有諸多補(bǔ)充，但在心痛的含義和辨治上與胃脘痛、腹痛有所混淆。明清以后，對其混淆又有進(jìn)一步鑒別區(qū)分，辨治更趨完善。

胸痹心痛 辨證論治 源流

胸痹心痛是臨床常見病證之一，是以心胸部疼痛為主要癥狀的一種病證，隨著現(xiàn)代社會疾病譜的改變，該病有逐漸增加的趨勢，是中老年人常見心系病證之一。自先秦時期以來，歷代醫(yī)家通過長期的臨床觀察和實踐，逐漸完善了胸痹心痛病的發(fā)病規(guī)律和辨證要點，總結(jié)了豐富的臨床診治經(jīng)驗。現(xiàn)對胸痹心痛病的歷代證治源流作一分析。

胸痹心痛病變部位考

胸痹心痛的記載最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·本藏》曰：“肺大則多飲，善病胸痹、喉痹、逆氣。”《靈樞·五邪》曰：“邪在心，則病心痛，喜悲，時眩仆。”對于“胸痹心痛”的涵義，《內(nèi)經(jīng)》并未詳言。許慎《說文解字》對“胸痹”作了闡釋：“匈，聲也……胷，匈或從肉。”“痹，濕病也。”段玉裁注曰：“匈，膺也……膺自其外言之，無不當(dāng)也。匈自其中言之，無不容也。”由此可見，秦漢早期認(rèn)為胸痹是指整個身體體腔的痹阻濕病，并不單指胸腔疾病。《雜病廣要·身體類·胸痹心痛》認(rèn)為：“胸痹、心痛，其病如二而一，均是為膈間疼痛之稱。胸痹輕者僅胸中氣塞，心痛重者為真心痛。”兩者在發(fā)病部位和病因病機(jī)上相一致，因此往往合稱為“胸痹心痛”。

胸痹心痛歷代病因病機(jī)演變

1.秦漢時期——探索病機(jī)，陽微陰弦

對于胸痹心痛的病因病機(jī)，早在秦漢時期的《內(nèi)經(jīng)》就有論述。《素問·刺熱論》中說：“心熱病者，先不樂，數(shù)日乃熱，熱爭則卒心痛。”《素問·六元正紀(jì)大論》則說：“水郁之發(fā)……民病寒客心痛，腰椎痛，大關(guān)節(jié)不利。”可見導(dǎo)致心痛的病因有寒有熱，但病機(jī)總是邪阻脈絡(luò)，不通則痛。東漢末年張仲景最早確立了胸痹心痛的概念、病因病機(jī)及辨證論治方法。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。”張仲景認(rèn)為胸痹的病位在上焦，病機(jī)為“陽微陰弦”。

2.唐宋時期——兼癥分類，心胃混談

在隋唐早期，多數(shù)醫(yī)家尊崇張仲景《金匱要略》對胸痹心痛的核心思想。如《諸病源候論》曰：“心痛者，風(fēng)冷邪氣乘于心也。”[1]383“寒氣客于五臟六腑，因虛而發(fā)，上沖胸間，則胸痹。”[1]624《備急千金要方·心臟·心腹痛第六》也認(rèn)為：“寒氣卒客于五臟六腑，則發(fā)卒心痛胸痹。”[2]《太平圣惠方·治胸痹心背痛諸方》則認(rèn)為：“夫胸痹心背痛者，由臟腑虛寒，風(fēng)冷邪氣，積聚在內(nèi)，上攻胸中，而乘于心。正氣與邪氣交爭，陽氣不足，陰氣有余，陰陽不和，邪正相擊，故令心背徹痛也。”[3]由此可見，在唐宋早期，醫(yī)家多尊崇張仲景“陽微陰弦”的思想，認(rèn)為陽氣虛弱、陰乘陽位、胸陽不展是胸痹心痛的主要病機(jī)。同時，諸多醫(yī)家以胸痹心痛為綱，以其兼癥為目，按不同的伴隨癥狀分類辨治，如“胸痹”、“胸痹噎塞”、“胸痹短氣”、“胸痹心下痞堅”、“胸痹心背痛”等等。自朱丹溪《丹溪心法·心脾痛》有云“心痛，即胃脘痛”，后世醫(yī)家多將心痛與胃脘痛或腹痛混為一談，雖言心痛，但其癥狀描述和處方用藥多針對脾胃。

3.明清時期——辨正先賢，發(fā)展創(chuàng)新

明清時期，諸多醫(yī)家對心痛和胃脘痛的鑒別付出了很大努力，對胸痹心痛的內(nèi)涵及其與其他病證的區(qū)別作了很多探討，使心痛和胃脘痛有了較為明晰的界限，王肯堂明確指出：“心與胃各一臟，其病形不同，因胃脘痛處在心下，故有當(dāng)心而痛之名，豈胃脘痛即心痛者哉？歷代方論將二者混同敘于一門，誤自此始。”并在前人的基礎(chǔ)上對病因病機(jī)作了補(bǔ)充：“有病久氣血虛損，及素作勞羸弱之人，患心痛者，皆虛痛也。”提出氣血不足，心臟鼓動無力，絡(luò)脈瘀滯，包絡(luò)失養(yǎng)也可導(dǎo)致胸痹心痛，即“不榮則痛”。《癥因脈治》指出胸痹的病因為：“飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混濁，則閉食悶痛之癥作矣。”[4]114內(nèi)傷胸痛的病因則包括：“七情六欲，動其心火，刑及肺金，或怫郁氣逆，傷其肺道，則痰凝氣結(jié)；或過飲辛熱，傷其上焦，則血積于內(nèi)，而悶閉胸痛矣。”[4]79《醫(yī)碥·雜癥·胸痛》則認(rèn)為：“須知胸為清陽之分，其病也，氣滯為多。”[5]因此，明清以降，醫(yī)家進(jìn)一步發(fā)展了胸痹的病因病機(jī)，擴(kuò)充了兩綱六辨和氣血辨證，病機(jī)除了“陽微陰弦”外，還包括氣滯、痰濁、血瘀、氣血不足等。

胸痹心痛歷代治法演變

1.秦漢時期——確立大法，溫陽為要

在治法方藥方面，《內(nèi)經(jīng)》首創(chuàng)針灸治療心痛，并列舉了五臟心痛的治則治法。東漢張仲景最早確立了胸痹心痛的辨治方法，《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。”“胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。”“胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”“心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。”這些論述確立了通陽泄?jié)岷蜏仃柹⒑切乇孕耐吹闹饕畏ǎ盟幹饕⒆阌诠鲜V、薤白通陽宣痹和附子、烏頭溫陽散寒兩個不同層面。

2.唐宋時期——治法豐富，活血開竅

唐宋時期，由于對胸痹心痛病因病機(jī)的進(jìn)一步認(rèn)識，臨床觀察也更為細(xì)致，對內(nèi)因發(fā)病學(xué)說更為重視，在治療方法上也進(jìn)行了多方面的探索，活血化瘀、芳香溫通等治法的運用，藥粥、藥酒等食療方法豐富了胸痹心痛的診治。如孫思邈《備急千金要方》在治療胸痹心痛時創(chuàng)制了細(xì)辛散、蜀椒散、茯苓湯、熨背散等，治法多為溫通散寒、化痰逐飲。但在當(dāng)時用藥溫?zé)岬谋尘跋拢瑢O思邈還是補(bǔ)充了氣血雙補(bǔ)法，方用當(dāng)歸、芍藥、黃芪、人參、甘草。除了方藥之外，還有灸法和用熨背散外治法，豐富了臨床的治療手段。《太平圣惠方》明確提出“氣血虛弱”是胸痹心痛的內(nèi)因，飲食不節(jié)、腎氣不足、精神情志等因素均會誘發(fā)胸痹心痛。同時在治療上會選用活血化瘀藥，如丹參、川芎、當(dāng)歸、莪術(shù)等。《太平惠民和劑局方》、《圣濟(jì)總錄》治療厥心痛時甚或加入破血逐瘀的三棱、莪術(shù)、沒藥、血竭、桃仁、丹參等藥。宋代醫(yī)家已開始廣泛運用芳香溫通法治療胸痹心痛，如《太平圣惠方》將高良姜、附子、桂心、烏頭等辛溫藥物與麝香、木香等芳香藥物合用，治療卒心痛。《太平惠民和劑局方》中的蘇合香丸，方中運用青木香、檀香、安息香、沉香、丁香、蘇合香、香附等一派辛香溫通之品，至元代危亦林獨具慧眼，將其從治氣門移至心痛門，治療卒暴心痛，對后世影響甚大，沿用至今。

3.明清時期——氣血兼顧，攻補(bǔ)并舉

王肯堂和王清任論述和發(fā)展了活血化瘀法在胸痹心痛證治中的作用，《證治準(zhǔn)繩·雜病·心痛胃脘痛》中云：“死血作痛，脈必澀，作時飲湯水下或作呃，壯人用桃仁承氣湯下，弱人用歸尾、川芎、牡丹皮、蘇木、紅花、玄胡索、桂心、桃仁泥、赤曲、番降香、通草、大麥芽、穿山甲之屬，煎成入童便、酒、韭汁，大劑飲之，或失笑散。”[6]《醫(yī)林改錯·血府逐瘀湯所治癥目》曰：“胸疼在前面，用木金散可愈；后通背亦疼，用栝蔞薤白白酒湯可愈。在傷寒，用栝蔞、陷胸、柴胡等，皆可愈。有忽然胸疼，前方皆不應(yīng)，用此方一付，疼立止。”[7]陳士鐸和林珮琴都認(rèn)為心痛病證當(dāng)分寒熱，《辨證錄·心痛門》云：“夫真心痛，原有兩癥，一寒邪犯心，一火邪犯心也。[8]”《類證治裁·心痛論治》云：“《經(jīng)》之論厥心痛，以諸痛皆肝腎氣逆上攻致之，但分寒熱兩種。寒厥心痛者，身冷汗出，手足逆，便利不渴心痛，脈沉細(xì)，術(shù)附湯。熱厥心痛者，身熱足厥，煩躁心痛，脈洪大，金鈴子散、清郁湯。凡暴痛非熱，久痛非寒，宜審。”[9]以上兩個醫(yī)家均把胸痹心痛分為寒熱兩類：寒證多屬陽氣虛弱，重者為心陽欲脫，故用參附湯、四逆湯回陽救逆；熱證多因痰郁化熱，故用清化痰熱之劑。李用粹《證治匯補(bǔ)》確立了心痛的治療大法，即“初病宜溫宜散，久痛宜補(bǔ)宜和”，強(qiáng)調(diào)治療心痛當(dāng)分虛實。“如病后羸弱，食少體虛，因勞忍饑而發(fā)，手按痛緩者，治宜溫補(bǔ)”，“作勞之人，胸痛引背，食少倦怠，遇勞頻發(fā)，此為脾肺俱虛，宜培補(bǔ)元氣。”[10]此外，除了內(nèi)治法，亦有許多醫(yī)家發(fā)明了外治法或各種食療來治療胸痹心痛。如唐代孫思邈用熨背散外敷背部治療“胸背疼痛而悶”。孟詵《食療本草》云：“胸痹，心中急痛如錐刺，不得俯仰，自汗出；或痛徹背上，不治或至死：可取生韭或根五斤，洗，搗汁灌少許，即吐胸中惡血。”[11]汪昂《本草易讀》用薏苡仁粥“治久風(fēng)濕痹，水腫胸痹，筋攣等癥。”[12]極大地豐富了胸痹心痛病的臨床治療方法。

綜上所述，歷代醫(yī)家對于胸痹心痛的病位、病因病機(jī)和治法方藥百家爭鳴，各抒己見，其肇始于《內(nèi)經(jīng)》，奠基于仲景，爭鳴于金元，完善于明清，不僅具有較為完整的理論體系，且積累了豐富的治療經(jīng)驗，其辨治思路仍可供當(dāng)今臨床所參鑒。

[1] 南京中醫(yī)學(xué)院．諸病源候論校釋[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：383,624．

[2] 唐·孫思邈．備急千金要方[M]．北京：中醫(yī)古籍出版社，1999：397，405．

[3] 宋·王懷隱．太平圣惠方[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1958：1288．

[4] 明·秦景明．癥因脈治[M]．上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：79，114．

[5] 清·何夢瑤．醫(yī)碥[M]．上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1982：192．

[6] 陸拯．王肯堂醫(yī)學(xué)全書[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：132．

[7] 清·王清任．醫(yī)林改錯[M]．北京：中國中醫(yī)藥出版社，1995：24．

[8] 清·陳士鐸．辨證錄[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1989：97．

[9] 清·林珮琴．類證治裁[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：367．

[10] 清·李用粹．證治匯補(bǔ)[M]．上海：上海衛(wèi)生出版社，1958：342．

[11] 唐·孟詵．食療本草[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1984：144．

[12] 清·汪昂．本草易讀[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，1987：245．

Analysis on Origin of Treatment Based on Syndrome Differentiation for Chest Pain and Stuffiness

XU Li-si

(Shanghai Literature Institute of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200020, China)

As initially mentioned inHuangDiNeiJing, chest pain and stuffiness is one of most common heart-organ disease. InJinGuiYaoLue, there have been concrete conception and pathogenesis, which laid the foundation of its syndrome differentiation and therapy. During the period of Jin and Yuan dynasties, more supplements were added into the same area. However, there have been confusion on the nature of chest pains and its syndrome differentiation with stomach pain and abdominal pain. After the Ming and Qing dynasties, its confusion were continued to be distinguished with more systematic syndrome differentiation and therapy.

chest pain and stuffiness; syndrome differentiation and therapy; origin

上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會科研課題“上海市中醫(yī)文獻(xiàn)館館員論著整理與研究”(編號：20154Y0164)

R256.22

A

1006- 4737(2016)06- 0007- 03

2016- 07- 28)