卵巢早衰病因病機的古代文獻研究

南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所(江蘇，210023)

沈 劼

卵巢早衰病因病機的古代文獻研究

南京中醫藥大學中醫藥文獻研究所(江蘇，210023)

沈 劼

古今醫家大多將卵巢早衰的發病歸之于腎，從古代文獻論述來看，其病因病機特點主要為：經水早斷，總分虛實；血氣雙論，以血為主；心脾為主，兼及肝郁。

卵巢早衰 病因病機 古代醫籍 文獻研究

卵巢早衰是臨床上的婦科疑難雜癥。從現代臨床的角度來看，這一病證主要表現為閉經、不孕，只有少數人出現類似更年期綜合征的癥狀，對于沒有生育要求的婦女來說常常容易被忽視。但實際上這是多種病因導致的卵巢功能的衰竭，病因復雜，與人體臟腑、氣血、經絡、胞宮功能失常以及情志失調關系密切，日久不僅會出現婦女子宮萎縮、陰道分泌物減少、性交痛等表現，還會出現骨質疏松乃至冠心病等，治療上有一定難度。

中醫古代并無卵巢早衰的病名，但其發病特點在中醫古籍中早有記載，當屬“閉經”、“不孕”、“經水早斷”等范疇，其相似證治則散見于“閉經”、“血枯”、“血隔”、“不孕”、“經水不通”、“年未老經水斷”、“月經過少”、“月經后期”等病之中。《素問·陰陽應象大論》云：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長。二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子。”[1]4說明腎氣旺盛、天癸的產生以及任、沖二脈通盛，是女性月經來潮最重要和直接的前提條件。又說：“七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”[1]5反映了正常女性到更年期后，腎氣的衰退、天癸的枯竭以及任、沖脈的虛衰導致的生理性閉經。這一論述不僅闡述了正常女性的月經生理，也說明引起卵巢早衰的最直接的相關因素即是腎氣、天癸和沖任二脈。梳理歷代中醫文獻的相關論述，可略窺古代中醫對卵巢早衰病因病機的一些認識。

經水早斷 總分虛實

張仲景《金匱要略·婦人雜病篇》中提出：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，為諸經水斷絕，至有歷年。”[2]“虛”主要指血虛；“積冷”可由外寒內侵日久而致，也可因血虛而致體內陽氣生成不足或失于運載所引起的內寒；“結氣”則體現本病可與情志因素相關，血虛無力載氣以行，或冷氣積結、凝滯脈絡，而導致氣機郁結、胞絡閉阻，最終經閉不行[3]。從中可見，經水斷絕無非虛實兩端。其后《太平圣惠方》、《婦人大全良方》、《仁齋直指方論》、《雞峰普濟方》等醫書對此作了詳細闡述。

明代《普濟方·婦人諸疾門》指出，月經不行有兩種：一為血虛而致經水枯竭，無以滋養，但服以養氣益血諸藥；一為實盛月經瘀閉，利之則行矣。同時強調以虛實分閉經的同時，更要詳辨其病因病機，根據臨床實際隨證診治。武之望《濟陰綱目·經閉門》首次提出月經病“變證百出，不過血滯與枯而已。”[4]張介賓《景岳全書·婦人規》則明確從“血枯”、“血隔”分論閉經的虛證和實證，并曰：“血枯之與血隔，本自不同。蓋隔者，阻隔也；枯者，枯竭也。阻隔者，因邪氣之隔滯，血有所逆也。枯竭者，因沖任之虧敗，源斷其流也。”[5]647清代沈堯封更在其所著《沈氏女科輯要》中提出自己的見解，認為《金匱要略》三證中“積冷、結氣”導致經血不行，即張景岳所謂之血隔，“虛”即張氏所謂之血枯。

清代傅山在《傅青主女科》中專列一篇“年未老經水斷”，指出“經水早斷，似乎腎水衰涸，吾以為心肝脾氣之郁者。蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關于心肝脾。使水位之下無土氣以承之，則水濫滅火，腎氣不能化；火位之下無水氣以承之，則火炎鑠金，腎氣無所生；木位之下無金氣以承之，則木妄破土，腎氣無以成。倘心肝脾有一經之郁，則其氣不能入于腎中，腎之氣即郁而不宣矣。況心肝脾俱郁，即腎氣真足而無虧，尚有茹而難吐之勢。矧腎氣本虛，又何能盈滿而化經水外泄耶？”[6]認為其病機是心肝脾氣之郁而致腎氣之郁，加之腎氣虛衰，則難化經水而下。雖未提虛實，實則論及虛實。傅氏的觀點，不僅指出對于經水早斷，醫家易從腎虛一端考慮，而忽視心肝脾郁，另一方面更表明本病為虛實夾雜之證，為臨證提供了明確的治療思路。陳士鐸《辨證錄》和蔡貽績《內傷集要》亦引用了傅氏的論述并加以闡釋。

血氣雙論 以血為主

隋代《諸病源候論》云：“婦人月水不通者，由勞損血氣，至令體虛受風冷。風冷邪氣客于胞內，傷損沖任之脈，并手太陽少陰之經，致胞絡內絕，血氣不通故也。”[7]201又云：“婦人……無子，皆由勞傷血氣，冷熱不調，而受風寒客于子宮，致使胞內生病，或月經澀閉……故無子也。”[7]208指出閉經和不孕的主要病因病機是血氣耗傷，血氣不通，從血氣而論。《圣濟總錄·婦人血氣門》中說“婦人假血為本，以氣為用，血氣稽留，則澀而不行”[8]，也是從血氣角度來闡述。

宋代楊士瀛《仁齋直指方論·婦人論》首先提出“婦人以血為本”的觀點，其后又說：“夫經不通，或因墮胎及多產傷血，或因久患潮熱銷血，或因久發盜汗耗血，或因脾胃不和、飲食少進而不生血，或因痢疾失血，治宜生血補血，……或因七情傷心，心氣停結，故血閉而不行，宜調心氣，通心經，使血生而經自行矣。”[9]可見無論何因，楊氏皆強調從血而論。《薛氏濟陰萬金書》亦曰：“其病雖有血虛、血實、血寒、血熱、血滯、血脫之不同，推原其因，得之于血虛者。”[10]明代張景岳《景岳全書·婦人規》認為：“ 婦人所重在血，血能構精，胎孕乃成。”[5]685由此可見，古代醫家雖從血氣來論本病，但更強調婦人以血為本，注重從血而辨，從血而治。

心脾為主 兼及肝郁

《素問·陰陽別論》云：“二陽之病發心脾，有不得隱曲，女子不月。”王冰釋曰：“二陽，謂陽明大腸及胃之脈也。隱曲，謂隱蔽委曲之事也。夫腸胃發病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則味不化，血不流故女子不月，味不化則男子少精，是以隱蔽委曲之事不能為也。”[1]65說明始病在陽明，延及于心脾，致精血匱乏，不能為隱蔽房幃之事，在女子則發生閉經。這反映本病與心脾相關，而尤與心關系密切。故《素問·評熱病論》曰：“月事不來者，胞脈閉也，胞脈者，屬心而絡于胞中，今氣上迫肺，心氣不得下通，故月事不來也。”[1]263亦是此義。

后世醫家對此也進行了一些論述。如虞摶《醫學正傳》曰：“經閉不通之證，先因心事不足，由是心血虧耗，故乏血以歸肝，而出納之用已竭。經曰母能令子虛，是以脾不磨而食亦少，所謂二陽之病發心脾者，此也。”[11]沈堯封《沈氏女科輯要》指出：“二陽指陽明經言，不指臟腑言。二陽之病發心脾者，陽明為多血之經，血乃水谷之精氣，借心火鍛煉而成。憂愁思慮傷心，因及其子，不嗜飲食，血無以資生，陽明病矣。經云，前陰總宗筋之所會，會于氣街，而陽明為之長，故陽明病，則陽事衰而不得隱曲也；太沖為血海，并陽明之經而行，故陽明病，則沖脈衰而女子不月也。”[12]這些均是對《內經》更詳細的闡釋。

此外，《金匱要略》所提“結氣”說明本病可與情志因素相關。《丹溪手鏡》曰：“血生于心，憂愁思慮則傷心，心氣停結故血閉不行。”[13]《竹林女科證治》曰：“婦女情欲不遂，沉思極郁，心脾氣結，致傷沖任之源，而腎氣日消，輕則或早或遲，重則漸成枯閉。”[14]這些論述都提示卵巢早衰的發生可與肝郁有關。

古人云“經本于腎”，因此古今醫家大多將本病的發病責之于腎。現代中醫普遍認為，腎氣不足，不能溫化腎精以生天癸，則沖任、胞宮失去溫養，“腎-天癸-沖任-胞宮”生殖軸的功能衰退而致月水難生，因此腎中陰陽精血虧虛是本病發病的病理基礎。卵巢早衰是卵巢功能逐漸減退并至衰竭的結果，也是腎中精血逐漸虧虛的結果。然而卵巢早衰的病因病機其實十分復雜，誠如傅山所言，并不止腎虛一端，往往是臟腑、天癸、沖任、氣血精津共同作用于胞宮，使胞宮失養而致源斷其流。從古代醫家對本病的相關論述來看，對于本病的病因病機直接論述及腎者并不多，反而強調兼顧虛實，分清血氣，從心、脾、肝論述其發病機理者較多。這提示我們在用中醫理論認識和解釋現代病名時，以及在現代中醫臨床中，依然要加強古人重視臟腑、氣血、陰陽之間關系的辨證治療思想的學習和運用。

[1] 唐·王冰注.黃帝內經素問·上[M].影印本.北京:人民衛生出版社,2015:5,6,65,263.

[2] 清·徐彬注.陳仁壽點校.金匱要略論注[M].南京:江蘇科學技術出版社,2008:242.

[3] 陳德芳.“虛、積冷、結氣”芻議[J].國醫論壇,1986,(3):5.

[4] 明·武之望輯著.清·汪淇箋釋.濟陰綱目[M].上海:科技衛生出版社,1958:48.

[5] 明·張介賓.景岳全書[M].影印本.上海:上海衛生出版社,1958:647,685.

[6] 清·傅山.歐陽兵,張成博點校.傅青主女科[M].天津:天津科學技術出版社,2011:23.

[7] 隋·巢元方,等著.諸病源候論[M].影印本.北京:人民衛生出版社,1984:201,208.

[8] 宋·趙佶.圣濟總錄[M].北京:人民衛生出版社,1982:2473.

[9] 宋·楊士瀛.明·朱崇正附遺.仁齋直指[M].影印本.上海:上海古籍出版社,1991:525.

[10] 宋·薛古愚撰.明·鄭敷政編撰.楊悅婭點校.薛氏濟陰萬金書[M].上海:上海科學技術出版社,2004:33.

[11] 明·虞摶.醫學正傳[M] .北京:人民衛生出版社,1984:340.

[12] 清·沈又彭.陳丹華點注.沈氏女科輯要[M].南京:江蘇科學技術出版社,1985:8.

[13] 元·朱丹溪.冷方南,王齊南點校.丹溪手鏡[M]. 北京:人民衛生出版社,1982:318.

[14] 清·竹林寺僧人.由昆點校.竹林寺女科二種[M].北京:中醫古籍出版社,1993:121.

Ancient Literature Study on Etiology and Pathogenesis of Premature Ovarian Failure

SHEN Jie

(Literature Institute of Traditional Chinese Medicine of Nanjing University of Chinese Medicine, Jiangsu 210023, China)

Most ancient traditional Chinese medicine doctors would conclude kidney organs into the causes of premature ovarian failure (POF). According to ancient literatures, etiology and pathogenesis of POF have included the following characteristics: early pause of menstruation by distinguished diagnosis in sufficiency and deficiency; dual-therapy in Qi and the blood with priority of the blood; main treatment in heart, spleen while considering stagnation of liver-qi.

premature ovarian failure(POF); etiology and pathogenesis; ancient medical books; literature research

江蘇省中醫藥局基金項目“基于貝葉斯網絡技術的卵巢早衰用藥規律研究”(編號：LZ13025)

R271.11

A

1006- 4737(2016)06- 0013- 03

2016- 09- 19)