夏翔辨治胸椎源性胸痛經驗

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海，200437)

蔡之幸 黃 瑤 陳 敏

·名醫經驗·

夏翔辨治胸椎源性胸痛經驗

上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院(上海，200437)

蔡之幸 黃 瑤 陳 敏

張振賢△夏 翔1

夏翔教授辨治胸椎源性胸痛臨床經驗豐富，認為各種原因導致邪氣入絡，累及椎體筋骨，心肝腎功能失調，心脈痹阻，經脈血行不暢均可發病。本病病位在心，但與肝腎關系密切。治療上以氣血調治為先，提出“補益氣血，培補肝腎”的治療原則。筆者跟師學習，整理、總結、傳承其經驗，以提高臨床療效。

胸椎 胸痛 經驗 夏翔

胸痛是臨床常見癥狀，臨床表現可輕可重，疼痛嚴重程度與病情輕重可不相符合。由于內臟疾病引發的胸痛可導致死亡[1]，故而受到患者及臨床醫生的高度重視。近年來，臨床胸痛癥狀多見，胸痛患者有年輕化傾向。上胸椎病變可以引起類似冠心病心絞痛的胸痛癥狀，這類由于上胸椎病變引起的有酷似冠心病的胸悶、憋氣、心前區疼痛、心悸，甚至心律失常等癥狀的病癥稱之為“胸椎源性類冠心病綜合征”[2]。

另有部分患者因頸曲變直、骨質增生、鉤椎關節不對稱等也可導致胸悶、胸痛、心悸，臨床稱之為“頸心綜合征”，暫不在本文討論之列。

全國名老中醫、全國名老中醫藥專家學術經驗繼承班老師夏翔教授，懸壺濟世50余年，臨證所遇胸痛患者甚多，往往能及時發現胸椎源性胸痛患者，療效顯著，為許多因胸痛而反復就診于心內科、消化科、呼吸科等科室的患者解決了病痛。筆者有幸跟師學習，臨診抄方，受益匪淺。

辨治經驗

1.胸椎源性胸痛的病因病機

胸椎源性胸痛，可引起類似冠心病心絞痛的胸痛癥狀，表現為胸悶如窒，呼吸欠暢，甚至胸痛背痛，影響休息睡眠。中醫將其歸屬“胸痹”等范疇。

夏老認為，胸椎源性胸痛病位在心，屬于上焦，與肝腎關系密切。本病多發于日常過度勞作、姿勢不良的患者，也見于中年以后骨質疏松、骨質增生的患者。

夏老認為，本病的發生與先天稟賦強弱、后天生活環境、情緒變化及勞作飲食等相關。各種原因導致的正虛衛外不固，外有風、寒、濕、熱邪侵襲，或因后天生活環境多寒多濕，年老體衰，飲食勞作不當，情志失調、邪氣入絡，病變累及椎體筋骨，導致心肝腎功能失調，心脈痹阻，經脈血行不暢，均可導致胸椎源性胸痛。

另一方面，痹病日久，耗氣傷血，陰損津虧，氣血運行不暢，血滯為瘀，氣滯成痰，痰瘀互結，痹阻胸膺，亦發為胸痛。若肝氣不疏，肝血不濡，腎骨失養，腎元不固，肝、腎生理功能衰退，邪氣乘虛而入絡，氣血瘀滯，不通則痛。此時的胸椎源性胸痛多合并有器質性心臟疾病。現代研究也發現[2]，脊柱源性的冠心病與心源性冠心病往往同時存在，對尚無冠狀動脈硬化的青壯年患者，胸椎病變能夠引起心臟功能障礙而過早發展成為冠心病[3]。胸椎病變對冠心病心絞痛的發作有“附加的啟動作用或激發作用”[4]。

胸椎源性胸痛患者，因胸悶胸痛反復發作，反復理化檢查又得不到合理解釋的陽性結論，常常被冠以“焦慮癥、抑郁癥”等心理疾病診斷。患者因病情反復，煩惱異常，又因背負心理疾病這一診斷，心情愈加焦慮。臨床常見胸椎源性胸痛的患者胸悶胸痛陣作，疼痛固定不移，常因情緒變化而誘發或加重。

2.胸椎源性胸痛的治療原則

夏老治胸椎源性胸痛，多從氣血出發，以“益氣活血，培補肝腎”為治療大法。常予基礎方：生黃芪15g，黃精15g，丹參15g，當歸9g，川芎9g，旋復花9g，瓜蔞皮12g，炒白芍15g，鉤藤15g，延胡索9g，葛根30g，落得打15g等隨證加減。如胸痛伴有痰阻咽喉、咳吐不利者，加用牛蒡子、蒲公英、浙貝母、膽南星等清熱消腫、化痰利咽；如胸痛伴有噯氣反酸、胃脘脹痛者，加用路路通、炒枳殼、八月札、香櫞皮、浙貝母、珍珠母等理氣除脹、制酸止痛；如胸痛伴有其他關節疼痛屈伸不利者，加用徐長卿、金雀根、平地木等祛風除濕、強筋壯骨。

基礎方中，黃芪為補氣圣藥，也是夏老處方用藥中最喜使用的藥物。《藥性論》載：黃芪“內補，主虛喘，腎衰，耳聾”。從中醫氣血的關系分析，氣行則血行，氣行則津液運行順暢，經脈骨節氣血充盈。因炙黃芪性味偏溫，且黃芪炙后容易破壞其有效成分，夏老處方多選用生黃芪。黃芪生用，既制約了黃芪的溫熱之性，又無氣壅助熱之弊，能益氣活血，健脾培元。現代藥理實驗證明[5]，黃芪毛狀根具有提高免疫功能和促進造血系統功能，改善微循環、保護腎功能作用，有改善記憶、抗衰老、抗自由基、抗氧化作用，可擴張腦動脈、冠狀動脈，降低血管阻力，增加血液流量，可解除血管平滑肌痙攣，降低心肌耗氧量，改善血液黏稠度及血液的流動性。《本草匯言》載：“黃芪可以榮筋骨，黃芪可以生肌肉，黃芪可以托膿毒。”夏老認為[6]生黃芪“托表”作用，類似于現代醫學的改善微循環，促進組織修復，故臨診處方常常中西合璧，用黃芪來改善胸椎肌群組織血管的微循環，促進胸椎肌群內皮細胞修復。

方中黃精益精填髓、健脾補腎壯骨；丹參、當歸、川芎活血化瘀，破宿血，補新血；旋復花、瓜蔞皮寬胸理氣、條暢肝之氣機；炒白芍、鉤藤相須為用，鉤藤味甘性涼，平肝清熱治肝旺之標，白芍味酸性寒，柔肝養陰，養肝體而斂肝氣，令肝氣不妄動，善補肝虛之本；葛根升陽解肌，風藥之性，善除胸脊項背酸麻脹痛，及遍身骨痛；延胡索一味為罌粟科的多年生草本植物，理氣活血，善治一身諸痛。

諸藥并舉，重在益氣活血，又能條暢氣機，培補肝腎。更結合不同兼證，辨證隨診加減，臨診效果顯著。

驗案舉例

1.胸椎小關節紊亂綜合征

劉某，男，35歲，2014年1月17日初診。反復胸悶胸痛1年，加重1天。

患者長期辦公室文書工作，長時間坐位，飲食不規律，時有胸悶胸痛，轉側不利。1天前因坐位站起動作過快而突發胸部疼痛，左側為甚，痛有定處，呼吸、咳嗽，噯氣時均感疼痛，不能轉側。無心慌、胸悶等癥狀。查體：胸3、4椎棘突左側緣壓痛明顯，輕微叩痛，無放射痛，舌淡紅苔薄白，舌下脈絡少許瘀滯，脈弦澀。輔助檢查：胸椎X線檢查示T3- 7胸椎小關節不同程度增生，T3- 4小關節錯位，T3- 4關節間隙變窄。

中醫診斷：胸痹病，氣滯血瘀證。

西醫診斷：胸椎小關節紊亂綜合征。

患者長期從事辦公室伏案工作，本次發病因坐起動作過快而致胸椎筋骨錯縫，局部氣滯血瘀，經脈瘀滯所致。治當以疏經通絡、活血理氣為標，而疏肝理脾、補腎壯骨為本。方藥：生黃芪15g，黃精12g，葛根30g，丹參12g，紅花9g，徐長卿15g，落得打15g，八月札15g，香櫞皮9g，蒲公英15g，蛇舌草15g，珍珠母30g，川斷15g，杜仲15g，大棗15g，炙甘草9g，14帖。

2月7日二診，轉側不利已除，胸悶較前好轉，續服上方2周，前后調治1月，胸悶心悸明顯好轉。另囑患者注意端正坐姿，工作1小時左右需改變適當體位，行挺腰、后伸動作，避免長時間伏案工作。

按：生黃芪益氣補元，氣行則血行，骨節經脈氣血充盈。黃精益精填髓、補腎壯骨；丹參、當歸、川芎、紅花活血化瘀，破宿血，補新血；葛根升陽解肌，風藥之性，善除胸脊項背酸麻脹痛，及遍身骨痛；川斷、杜仲補腎強筋。患者而立之年，工作繁忙，長期姿勢不良，飲食不規律。雖病胸椎痹痛，治當理肝氣，疏肝郁，但患者無明顯負面情緒表現，而提及噯氣時并發胸悶，故此處未使用疏肝柔肝養陰之柴胡、白芍之類，而是以蒲公英、蛇舌草清胃熱，八月札、香櫞皮條暢胃氣，珍珠母制胃酸止痛。上述諸藥看似治胃，實則遵仲景之“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之說，用治六腑之藥代替疏肝柔肝之品，此番理氣，以降胃和胃為主，和胃而柔肝筋。

2.胸椎楔形變

黃某，女，83歲，2014年4月14日初診。反復胸悶，胸背部隱痛2年，加重1月。

2年前因外出，不慎跌倒，曾行骨盆、髖關節、腰椎X線及頭顱CT等檢查，無明顯骨折征象及急性腦梗塞表現，后生活如常，但時有胸悶，提拎重物或彎腰時加重。近1月因氣候寒冷胸悶明顯，甚則胸痛，伴汗出，遂反復多次至急診就醫，查心電圖示ST-T改變，未見明顯惡性心律失常，心肌酶譜等相關指標正常。有骨質疏松病史5年。查體：兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕羅音，HR：88次/分，律齊，雙下肢無浮腫。叩頂試驗(+/-)，霍夫曼征(-)。胸椎X線：T4楔形變，考慮陳舊性壓縮性骨折。舌淡紅，苔薄白，脈細。

中醫診斷：胸痹病，氣虛血瘀證。

西醫診斷：胸椎楔形變。

患者外傷后出現胸悶汗出，因年事已高初次診斷考慮心源性胸痛，但反復多次就醫未果。考慮外傷后出現胸悶，汗出，既往有骨質疏松病史，雖經相關檢查未見明顯骨折，仍考慮胸悶與脊源性胸痛相關，叩頂試驗弱陽性，故行胸椎X線檢查，提示陳舊性骨折。患者胸椎骨節外傷后經年累月，經脈氣血瘀滯日久，久病必瘀，久病必虛，本次遇寒，病情加重。此時再一味活血化瘀已收效甚微。治當以益氣養血、培補肝腎為本，以溫通散寒、活血通絡為標。方藥：生黃芪18g，黃精12g，丹參15g，當歸9g，葛根30g，炒白芍18g，徐長卿15g，落得打15g，獨活15g，威靈仙15g，青風藤9g，川芎9g，旋復花9g，瓜蔞皮9g，劉寄奴12g，鹿含草12g，白芷9g，藁本9g，桂枝12g，白芥子9g，大棗15g，炙甘草9g，14帖。

按：生黃芪益氣補元，健骨助腎，充養骨節經脈氣血。黃精益精填髓，補腎壯骨；丹參、當歸、川芎活血化瘀，破舊立新；葛根升陽解肌。因本次病情加重為感受寒邪所致，故聯合諸多祛風散寒之品。又從祛風治標與補腎治本兩方面入手，以補腎固本為主。方中徐長卿、落得打為夏老治療風濕痹痛喜用的藥對，夏老認為風濕痹痛的發生與關節過度免疫炎性反應相關，徐長卿具有抑制過度免疫炎性反應的作用，落得打能改善組織因反復炎癥導致的纖維化。炒白芍祛風濕而養血解痙止痛；獨活、威靈仙相須為用，祛風濕止痛，其中獨活善下行，而威靈仙通十二經脈，上下皆可；白芷、藁本升陽行氣；劉寄奴、鹿含草祛風濕補腎強筋，重在治本。該患者隨診加減3月，胸痛好轉，氣候轉暖后，更未見明顯胸痛發作。

3.胸椎側彎

陳某，男，45歲，2015年12月30日初診。陣發性胸痛胸悶不適3年。

2012年起無明顯誘因，陣發性胸悶胸痛，甚則夜間痛醒，坐起片刻方能緩解。多次外院心內科就診，行冠脈CT增強檢查示心肌橋，予康忻口服，癥情未見明顯好轉。24小時動態心電圖未見明顯異常。長期反復就診，心情焦慮，夜寐欠安。心內科建議其至心理門診就醫，緩解緊張情緒。查體：神清，精神可，對答切題，查體合作。兩肺呼吸音清，HR：70次/分，律齊，雙下肢無浮腫。舌淡，苔薄白，脈細。胸椎X線示：胸椎明顯側彎，T3- 7各胸椎椎體見輕度增生。患者既往有印刷廠工作史，工作期間常反復彎腰搬運貨物。

中醫診斷：胸痹病，氣滯血瘀證。

西醫診斷：胸椎側彎。

患者反復胸痛胸悶就診于心內科，因未能明確病因，甚至導致身心障礙，焦慮失眠。詳細詢問病史得知患者有長期彎腰搬運貨物的工作史，由此考慮胸椎源性胸痛不能排除，經X線確診胸椎側彎。患者因長期工作生活姿勢不良，導致胸椎側彎明顯，筋傷骨錯，氣滯血瘀，情緒焦慮，則肝氣不舒，走竄胸脅，全身氣機不暢愈發明顯，加重血行瘀滯，產生瘀血等病理產物，留連筋骨血脈，痹阻胸膺，發為胸痛。治當以益氣補元、疏調氣機、活血理氣。方藥：生黃芪24g，熟地15g，葛根30g，丹參15g，當歸9g，川芎9g，旋復花9g，瓜蔞皮15g，炒白芍30g，延胡索24g，落得打30g，路路通30g，炙甘草9g，14帖。

按：本病氣滯明顯，胸痛陣發，情緒焦慮加重氣機壅滯，氣中有血，血中有氣。病癥3年，已形成胸椎變形，再健脾補腎培元恐難明顯奏效，而以益氣補元來治本，疏調氣機，活血理氣為主來治標。方中生黃芪益氣健脾補氣養血；熟地益精填髓補腎；丹參、當歸、川芎活血化瘀；旋復花、瓜蔞皮、路路通寬胸理氣，疏調氣機；炒白芍酸甘化陰，柔肝舒筋；落得打祛風除濕，強筋壯骨，結合現代藥理改善反復炎癥導致的組織纖維化增生；延胡索善除一身諸痛。以此為基礎方，隨癥加減1月余，患者胸痛癥狀明顯好轉，結合胸椎側彎病史，建議患者行擴胸、挺腰、后伸動作增加背脊肌力量，癥情穩定。

[1] 鄺賀齡,胡品津.內科疾病鑒別診斷學[M]. 北京:人民衛生出版社,2006: 213.

[2] 朱長庚.神經解剖學[M].北京:人民衛生出版社,2002：837- 950.

[3] 李俊杰,俞磊.頸性冠心病及手法治療(附117例臨床報告)[J].中國水電醫學,2004,16(3):137.

[4] 張長江,董福慧.脊柱相關疾病[M].北京:人民衛生出版社,1998：80- 190.

[5] 徐春紅.黃芪注射液藥理研究與臨床應用[J].中國藥師,2006，(11):1048- 1049.

[6] 葉玉妹.夏翔治療雜病善用黃芪[J].上海中醫藥雜志，2008,42(1):13- 14.

Prof XIA Xiang’s Experience on Thoratic Vertebra Chest Pain

CAI Zhi-xing, HUANG Yao, CHEN Min, ZHANG Zhen-xian, XIA Xiang1

(Yueyang Hospital Affiliated to Shanghai University of TCM, Shanghai 200437, China 1.Ruijin Hospital Shanghai Jiao Tong University School of Medicine, Shanghai 200025, China)

Prof XIA Xiang has rich experience in treatment of thoracic vertebra chest pain. In his opinion, there have been many pathogenesis factors that harming thoracic vertebra, including imbalance of organic functions among heart, liver and kidney, blockage in heart meridians, blood stasis of vessels. This kind of diseases is rooted in heart as basic pathogenic organ, connecting closely with liver and kidney, As the aspect of therapy, principles should be emphasized on priority of adjusting Qi and blood, “Supplementing Qi and blood, rejuvenating liver and kidney”. Also, in order to improve clinical treatment effect, apprenticeship with senior doctors could concludes reorganization and academic inheritance.

thoracic vertebra; chest pain; experience; XIA Xiang

國家中醫藥管理局十二五重點學科“治未病”學科

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院(上海，200025)

△通訊作者，E-mail:zhenxianzhang@hotmail.com

R249.2/7

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1006- 4737(2016)06- 0033- 04

2016- 06- 28)