中醫藥治療痛風的臨床研究現狀

浙江中醫藥大學(杭州，310000)

祝韻薇

·文獻綜述·

中醫藥治療痛風的臨床研究現狀

浙江中醫藥大學(杭州，310000)

祝韻薇

痛風是嘌呤代謝紊亂所致的尿酸合成增加及排泄減少的一類疾病，伴發急慢性炎癥和組織損傷，是一種終身性疾病。關節病變嚴重影響患者生活，同時痛風的持續進展可增加高血壓、糖尿病、腎臟疾病及心血管疾病等的發生風險，且不利于預后，甚至危及生命。近年來，針對痛風的臨床表現，中醫藥體現出了其獨特優勢，療效佳且不良反應少。故對分期、辨證用藥及專方、單味藥、外敷等療法在治療痛風中的應用進行綜述。

痛風 中醫藥 治療 綜述

痛風是現代醫學病名，是一種尿酸鹽結晶沉積在關節、腎臟及皮膚下的常見的代謝性疾病，與高尿酸血癥直接相關[1]。尿酸是人體嘌呤代謝的最終產物，長期進食高嘌呤食物可加快尿酸鹽的沉積，沿海地區海鮮等食物嘌呤含量較高，是以往痛風發生的主要區域，近年來隨生活水平的提高，內陸地區痛風的發病率也逐年升高[2]。痛風主要表現為高尿酸血癥、急慢性關節炎、關節及關節外的痛風石以及腎臟的病變[3]，伴發肥胖、糖尿病及心腦血管等疾病，對日常工作生活影響較大，需要積極的干預治療。目前臨床上主要有秋水仙堿、糖皮質激素、非甾體抗炎藥等急性期用藥及別嘌呤醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物，但其副作用較大，不利于患者的整體預后，而中醫藥在治療痛風上有其自身的優勢，在臨床使用中具有肯定療效。

病 名

痛風屬中國傳統醫學中“痹證”、“歷節”、“白虎病”范疇。梁代陶弘景最早提到“痛風”一詞，在《名醫別錄》敘述“獨活，微溫，無毒。主治諸賊風，百節痛風無久新者”。《外臺秘要》稱：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內而生，攻于手足也。”金元時期，朱丹溪在《丹溪心法》中記載道：“痛風者， 四肢百節走痛，方書謂之白虎歷節風證是也。”并在《格致余論·痛風》中指出：“痛風者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”《景岳全書》中述：“風痹一證，即今人所謂痛風也，蓋痹者閉也，以血氣為邪所閉，不得通行而病也。”表明古代醫家認為痛風與風、痰、濕、火、瘀皆有關。

病因病機

現代中醫醫家對痛風病因病機的認識各抒己見。國醫大師朱良春[4]創立了“濁瘀痹”新病名以及“泄濁化瘀、調益脾腎”的治療法則，認為痰濕濁瘀阻滯經脈致骨節疼痛變形，或郁而化熱傷及脾腎之臟。張宗禮[5]認為痛風是 “內外合邪” 所致，稟賦正氣不足加外邪入侵關節，閉阻不通而痛，以及內傷七情、飲食不節，三因合而發為本病。孫維羅等[6]指出本病為本虛標實，本以肝腎虧虛、脾虛失運，標以風寒濕熱、痰濁、瘀血互結阻于血脈。劉立華[7]將痛風歸于痹證一類，認為多以血虛為本，風寒濕為其外因，寒凝經脈，痹阻不通。但總體來說，其基本病機主要為先天臟腑功能失調，外邪侵襲，邪痹經脈，絡道阻滯，氣血運行受阻，瘀血濁毒內生；恣食肥甘厚味，脾虛失運而生濕熱痰濁，瘀濁痰熱阻滯經絡，不通則痛。

治 療

1.分期論治

黨萬太等[8]研究表明痛風急性發作期以痰瘀、濕熱病證為主，炎癥與免疫反應明顯，若采用清熱化痰祛瘀等有效抗炎與調節免疫反應的治療可取得良效；在痛風慢性期表現為脾虛濕困、氣血虧虛證，該階段以腎功能受損為主，應予補腎健脾治療。實驗中各證型痛風患者血液常規(WBC、LY)及血生化指標(UA、Ur、Cr、、ALB、TG、HDL、VLDL)與正常對照組比較差異均有統計學意義(P<0.05)。王義軍[9]提出痛風關節炎急性發作期應辨證為濕熱痹阻，方以四妙丸加減：蒼術、黃柏、川牛膝、薏苡仁、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、忍冬藤、土茯苓、秦艽、連翹；并認為慢性關節炎期多辨證為風寒濕痹證、痰瘀痹阻證、肝腎虧損證。魯浩總結牟淑敏[10]治療痛風的經驗，將痛風分為急性期和緩解期，急性期分為濕熱壅盛、痰瘀阻絡、陽虛寒凝3型，濕熱壅盛證以四妙散加減，痰瘀阻絡證以桃紅四物湯合二陳湯加減，陽虛寒凝證以烏頭湯合黃芪桂枝五物湯加減；緩解期分為脾虛濕盛、肝腎虧虛2型，脾虛濕盛證方選黃芪建中湯合薏苡仁湯加減，肝腎虧虛證以獨活寄生湯加減。劉芬芬等[11]的課題研究提出痛風間歇及慢性期辨證多見痰瘀痹阻及肝腎陰虛證，脾虛濕阻是緩解期痛風的關鍵病機，貫穿始終，內濕為濕、濁、痰、瘀中最重要的病理因素，用祛濁通痹方(以蒼術、白術、薏苡仁、土茯苓為主藥)以健脾利濕化痰、益腎祛瘀泄濁。

2.辨證論治

根據國家中醫藥管理局發布的《中醫病證診斷療效標準》[12]將痛風分為濕熱蘊結證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。但各醫家在臨床診治中對痛風皆有自己的見解，分型并不統一，故各自采用不同的辨證方法進行取方治療。

名老中醫戴舜珍[13]將其分為4型：濕熱阻絡型，治以清熱利濕，自擬痛風宣痹湯加減；痰濕阻滯、氣滯血瘀型，治以健脾化濕，活血化瘀，擬健脾化瘀湯治療；濕熱下注、尿石阻結型，治以清熱利濕化石，擬通淋化石湯加減；濕熱傷腎、腎元虧損型，治以滲化水濕，培補脾腎，擬健脾滲濕湯。郭強等[14]將痛風性關節炎分為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛及兼夾證5型，肝腎陰虛證以歸芍地黃湯加減，脾腎陽虛證以保元湯加減，氣陰兩虛證以五子衍宗丸或大補元煎加減，陰陽兩虛證以桂附地黃湯加減。夾濕熱者，加入蒼術、黃柏、牛膝等；夾寒濕者，加桂枝、麻黃、細辛等；夾水濕者，加牛膝、車前草、防己、赤小豆；夾濕濁者，加黃連、竹茹；夾瘀血者，加丹參、雞血藤、澤蘭、桃仁。

邱保國教授[15]將痛風分為濕熱痹阻型和痰瘀痹阻型，濕熱痹阻型采用白虎湯加四妙散加減，紅腫明顯者加虎杖、忍冬藤、秦艽、元胡；痰瘀痹阻型用丹溪痛風丸加減，關節僵硬畸形質硬者加炮山甲、蜣螂蟲，疼痛劇烈加炒元胡、全蝎、蜈蚣。

3.專方治療

四妙散出自《成方便讀》，由黃柏、川牛膝、蒼術、薏苡仁組成。黃藝[16]對82例痛風患者進行回顧性分析，觀察組用四妙散加減，對照組用秋水仙堿治療，治療前兩組血尿酸值無明顯差異，治療后觀察組血尿酸值為(284.1±34.7)μmol/L，對照組為(432.8±39.9)μmol/L，二組差異有顯著意義(P<0.05)。肖碧躍等[17]實驗觀察到桂枝芍藥知母湯對痛風模型鼠血清IL- 1、IL- 4有顯著影響，桂枝芍藥知母湯組血清IL- 1含量明顯低于其余對照組，而IL- 4含量高于對照組，提示桂枝芍藥知母湯對血清炎癥反應因子IL- 1有顯著抑制作用，同時提高抗炎因子IL- 4的表達。施仁潮教授[18]對丹溪痛風方的運用有著獨到的經驗，他認為痛風病機為“熱血得寒，瘀濁凝澀”，在痛風急性發作辨為濕熱蘊結證可用丹溪痛風方為基礎加減，藥用蒼術、酒黃柏、制南星、羌活、防己、桃仁、紅花、威靈仙、桂枝、龍膽草、白芷、神曲、芒硝(另包)，以辛熱祛濕散寒，溫通化痰，氣血運行得以通暢，疼痛自止。

4.單味藥的治療作用

有研究[19],[20]發現中醫藥治療痛風，藥物功效以補虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、祛風濕藥為主，藥性以寒、溫、平為主，藥味以苦、甘、辛為主，主要歸于肝、脾、腎等經，其現代藥理作用主要集中在抑菌、消炎、鎮痛、鎮靜、利尿、解熱、降壓、抗凝等方面。清熱、滲濕藥性寒味苦，以祛濕清熱，能在痛風急性發作期消腫止痛，緩解炎癥反應；利尿藥通利水道、滲泄水濕，可促進尿酸隨尿液排除，從而減少尿酸鹽在腎內的沉積，預防腎結石的發生；補虛藥性味甘平，有效健脾補虛利水，以補養臟氣增強抵抗力，同時促進尿酸排泄；活血藥性味辛溫，能散能行，化瘀止痛、行氣活血，藥理上可抗血小板聚集、保護血管內皮、改善微循環。

蟲類藥因含有草木藥所不具備的抗凝及纖溶的活性成分，而藥性峻猛，祛風通絡、散結化瘀之功效強，能夠抑制滑膜增生及炎癥的進展，起到消炎止痛的作用。朱良春教授認為僵蠶具有很強的透骨搜風之力，可稱截風要藥，并創制“痛風沖劑”，臨床療效佳[21],[22]。嘌呤在代謝過程中生成黃嘌呤，再在氧化酶的作用下形成尿酸。王曉梅等[23]取痛風寧中土茯苓、豨簽草、車前子3味藥的提取物，實驗發現土茯苓的水、乙醇提取物對黃嘌呤氧化酶的抑制率較其余二者更強。Kong LD等[24]對122種中藥的酶抑制活性進行測定，得出肉桂的醇提取物及虎杖的水提取物抑制作用最強。Yao L等[25]通過實驗研究穿山龍對急性痛風性關節炎的治療作用，通過組織學染色及蛋白定量分析發現模型鼠滑膜中有14種差異表達蛋白，穿山龍可上調7種及下調另外7種蛋白質，并提出TRAIL蛋白和神經纖毛蛋白- 2可作為急性痛風性關節炎新的治療靶點。同時Fang Lu等[26]通過研究尿酸鈉晶體誘導的大鼠，得出穿山龍的有效成分薯蕷皂甙可能是通過SDF- 1、CXCR 4及p38 MAPK通路對痛風性關節炎起治療作用的。

5.其他治療手段

保留灌腸治療 趙朝庭等[27]在治療68例急性痛風性關節炎中將當歸拈痛湯保留灌腸與口服秋水仙堿干預進行對比，觀察到二者療效相當，而用當歸拈痛湯保留灌腸治療組降尿酸作用更佳，且不良反應，尤其是消化道反應及肝毒性發生率更低。胡華[28]以辨證結腸灌腸治療痛風性腎病，灌腸液含生大黃、煅牡蠣、積雪草、蒲公英、土茯苓、丹參等，并按辨證加減，觀察到治療組腎功能指標(UA、SCr、BUN)及尿檢指標(尿蛋白、尿紅細胞計數和尿β- 2微球蛋白)均明顯低于對照組，總有效率為85.5%，與對照組差異顯著。

針灸治療 金弘等[29]對120只急性痛風性關節炎大鼠模型進行隨機對照實驗，采用不同波形電針治療，得出不同波形電針均能使急性痛風性關節炎大鼠滑膜內HSP70蛋白表達增加(P<0.05)，從而減輕滑膜內炎癥反應，緩解關節疼痛，且以電針疏密波最為顯著。董晗等[30]采用刺血療法治療40例急性痛風性關節炎，取太沖、太白、雙膝眼、血海、三陰交、丘墟等穴，總有效率為92.5%，臨床療效優于對照組(P<0.05)。黃根蘭教授[31]以火針點刺關節周圍阿是穴治療痛風有良效，強調刺穴需速進疾出，起到使熱邪外出而止痛之效。

中藥外敷治療 郭艷楓等[32]觀察64例痛風急性發作患者關節紅腫熱痛狀況，將生大黃粉60g醋調，外敷于病患關節處，對照組以扶他林治療，余無其他藥物干預，結果顯示，治療組關節發熱、腫脹、疼痛積分改善均優于對照組，二者關節活動度積分差別不大。張利芳等[33]在治療痛風關節炎急性發作期以塞來昔布膠囊作為對照組，在對照組基礎上加用如意金黃散穴位敷貼作為治療組，治療后兩組中醫證候及關節炎積分均較治療前明顯降低，且二組間差異有統計學意義，同時，治療組關節疼痛緩解時間較對照組短(P<0.05)。

中藥足浴治療 吳宸廣[34]對60例痛風發作患者以自擬痛定洗劑進行足浴，方中主要有龍膽草、赤芍、蒲公英、土茯苓、威靈仙、知母、黃柏等藥，結果顯示，中藥足浴組治療前后及與對照組對比，中醫證候積分差異均顯著。祁艷萍等[35]以當歸、川芎、川牛膝、制乳香、石膏等中藥作為足浴方，結果治療組有效率為96%，與對照組差異有統計學意義。

總結與展望

根據美國風濕病學會(ACR)指南推薦，痛風急性期治療的一線藥物為非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質激素[36]，急性期過后應給予抑制尿酸生成藥物(別嘌呤醇、非布司他等)及促進尿酸排泄藥物(苯溴馬隆、丙磺舒等)以降尿酸治療。而其不良反應，尤其是肝損及超敏反應發生率較高，故需要尋求更加合理且有效的治療方法。

痛風按照其臨床表現及特點，可分為急性期、間歇期及慢性期，慢性期又包括慢性痛風石病變期及腎臟病變期。臨床上可將西醫分期與中醫辨證相結合，更好地指導治療[37]。痛風關節炎急性發作期以單關節的紅、腫、熱、痛為主要表現，呈刀割樣疼痛感，辨證應為“濕熱痹阻”，治療當清熱利濕、通絡止痛。間歇期多無明顯癥狀，隨病情的進一步進展，間歇期逐漸縮短。中醫認為此期脾腎運化異常，傳輸功能失調，清濁升降失司，當以補先天而資后天，健脾益腎，利濕化濁。慢性期尿酸鹽反復沉積在關節、皮下及內臟等部位，形成痛風石，關節等部位可見黃白色贅生物，雙能CT可明確顯示沉積在關節內的尿酸鹽結晶，痛風石也可累及腎臟，導致慢性痛風性腎臟病變，損傷腎小管間質，表現為腎小管濃縮功能下降、出現夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿及晚期腎功能不全，該期病程長，時發腫痛，辨為脾腎雙虧、痰瘀阻滯，當治以補益脾腎、化痰祛瘀、軟堅泄濁。

近幾年來，中醫藥治療痛風愈發活躍，在越來越受關注的同時也有可喜收獲。研究發現，中藥復方抑或單味藥對降尿酸有顯著成效，在保護腎功能及延緩腎功能衰竭方面也有獨到之處。但仍有許多不足之處：首先，對痛風的辨證取方用藥暫未統一，多取決于各醫家自身臨床經驗，難以成規律地指導治療，對于基層及年資尚淺的醫師而言，想以中藥有效治療痛風還需以更加規范的辨證用藥作為指導；其次，對于中醫藥治療痛風的機理機制研究仍然不夠，缺乏更大規模的系統性動物實驗研究，缺乏循證醫學的支持，難以為中醫藥治療痛風提供真實有效的治療靶點；再次，部分中藥研究隨機對照試驗選取樣本量偏小，誤差偏大而降低科學性及可信度，故亟待進行大量大樣本臨床實驗；最后，在痛風發作后各階段，中醫藥皆可發揮一定作用，在無癥狀性高尿酸血癥期以中醫藥干預降尿酸治療，對于如何延緩進入痛風的時間以及如何提高服藥期間患者依從性等問題仍待研究。故仍需進一步地探索以使中醫藥治療痛風發揮更大潛力。

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The Clinical Research Status of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Gout

ZHU Yun-wei

(Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310000, China)

Gout is a kind of disease, which is caused by accumulation of uric acid (UA) and the reduced emissions of UA due to purine dysbolism, with acute or chronic inflammation and injury of tissue. For this lifelong disease, the lesion of joint may have a serious effect on the patients’ life, at the same time, the continued progress of gout can increase the risk of hypertension, diabetes, kidney disease and cardiovascular disease and even be life threatening. In recent years, for the clinical manifestations of gout, traditional Chinese medicine has shown its unique advantages, it has better therapeutic efficacy and less adverse reactions. This paper discusses the medication of different stage and type, and specific prescription, single drugs, topical therapy in the treatment of gout.

gout; traditional Chinese medicine; treatment; review

R259

A

1006- 4737(2016)06- 0068- 04

2016-07-29)