中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的臨床研究現(xiàn)狀

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310000)

祝韻薇

·文獻(xiàn)綜述·

中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的臨床研究現(xiàn)狀

浙江中醫(yī)藥大學(xué)(杭州，310000)

祝韻薇

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂所致的尿酸合成增加及排泄減少的一類疾病，伴發(fā)急慢性炎癥和組織損傷，是一種終身性疾病。關(guān)節(jié)病變嚴(yán)重影響患者生活，同時(shí)痛風(fēng)的持續(xù)進(jìn)展可增加高血壓、糖尿病、腎臟疾病及心血管疾病等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且不利于預(yù)后，甚至危及生命。近年來，針對(duì)痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)，中醫(yī)藥體現(xiàn)出了其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，療效佳且不良反應(yīng)少。故對(duì)分期、辨證用藥及專方、單味藥、外敷等療法在治療痛風(fēng)中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

痛風(fēng) 中醫(yī)藥 治療 綜述

痛風(fēng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名，是一種尿酸鹽結(jié)晶沉積在關(guān)節(jié)、腎臟及皮膚下的常見的代謝性疾病，與高尿酸血癥直接相關(guān)[1]。尿酸是人體嘌呤代謝的最終產(chǎn)物，長(zhǎng)期進(jìn)食高嘌呤食物可加快尿酸鹽的沉積，沿海地區(qū)海鮮等食物嘌呤含量較高，是以往痛風(fēng)發(fā)生的主要區(qū)域，近年來隨生活水平的提高，內(nèi)陸地區(qū)痛風(fēng)的發(fā)病率也逐年升高[2]。痛風(fēng)主要表現(xiàn)為高尿酸血癥、急慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)外的痛風(fēng)石以及腎臟的病變[3]，伴發(fā)肥胖、糖尿病及心腦血管等疾病，對(duì)日常工作生活影響較大，需要積極的干預(yù)治療。目前臨床上主要有秋水仙堿、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎藥等急性期用藥及別嘌呤醇、苯溴馬隆等降尿酸藥物，但其副作用較大，不利于患者的整體預(yù)后，而中醫(yī)藥在治療痛風(fēng)上有其自身的優(yōu)勢(shì)，在臨床使用中具有肯定療效。

病 名

痛風(fēng)屬中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中“痹證”、“歷節(jié)”、“白虎病”范疇。梁代陶弘景最早提到“痛風(fēng)”一詞，在《名醫(yī)別錄》敘述“獨(dú)活，微溫，無毒。主治諸賊風(fēng)，百節(jié)痛風(fēng)無久新者”。《外臺(tái)秘要》稱：“熱毒氣從臟腑中出，攻于手足，則赤熱腫痛也，人五臟六腑井滎輸，皆出于手足指，故此毒從內(nèi)而生，攻于手足也。”金元時(shí)期，朱丹溪在《丹溪心法》中記載道：“痛風(fēng)者， 四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也。”并在《格致余論·痛風(fēng)》中指出：“痛風(fēng)者，大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風(fēng)取涼，或臥地當(dāng)風(fēng)，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”《景岳全書》中述：“風(fēng)痹一證，即今人所謂痛風(fēng)也，蓋痹者閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也。”表明古代醫(yī)家認(rèn)為痛風(fēng)與風(fēng)、痰、濕、火、瘀皆有關(guān)。

病因病機(jī)

現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家對(duì)痛風(fēng)病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)各抒己見。國(guó)醫(yī)大師朱良春[4]創(chuàng)立了“濁瘀痹”新病名以及“泄?jié)峄觥⒄{(diào)益脾腎”的治療法則，認(rèn)為痰濕濁瘀阻滯經(jīng)脈致骨節(jié)疼痛變形，或郁而化熱傷及脾腎之臟。張宗禮[5]認(rèn)為痛風(fēng)是 “內(nèi)外合邪” 所致，稟賦正氣不足加外邪入侵關(guān)節(jié)，閉阻不通而痛，以及內(nèi)傷七情、飲食不節(jié)，三因合而發(fā)為本病。孫維羅等[6]指出本病為本虛標(biāo)實(shí)，本以肝腎虧虛、脾虛失運(yùn)，標(biāo)以風(fēng)寒濕熱、痰濁、瘀血互結(jié)阻于血脈。劉立華[7]將痛風(fēng)歸于痹證一類，認(rèn)為多以血虛為本，風(fēng)寒濕為其外因，寒凝經(jīng)脈，痹阻不通。但總體來說，其基本病機(jī)主要為先天臟腑功能失調(diào)，外邪侵襲，邪痹經(jīng)脈，絡(luò)道阻滯，氣血運(yùn)行受阻，瘀血濁毒內(nèi)生；恣食肥甘厚味，脾虛失運(yùn)而生濕熱痰濁，瘀濁痰熱阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛。

治 療

1.分期論治

黨萬太等[8]研究表明痛風(fēng)急性發(fā)作期以痰瘀、濕熱病證為主，炎癥與免疫反應(yīng)明顯，若采用清熱化痰祛瘀等有效抗炎與調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)的治療可取得良效；在痛風(fēng)慢性期表現(xiàn)為脾虛濕困、氣血虧虛證，該階段以腎功能受損為主，應(yīng)予補(bǔ)腎健脾治療。實(shí)驗(yàn)中各證型痛風(fēng)患者血液常規(guī)(WBC、LY)及血生化指標(biāo)(UA、Ur、Cr、、ALB、TG、HDL、VLDL)與正常對(duì)照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。王義軍[9]提出痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期應(yīng)辨證為濕熱痹阻，方以四妙丸加減：蒼術(shù)、黃柏、川牛膝、薏苡仁、豬苓、澤瀉、車前子、滑石、忍冬藤、土茯苓、秦艽、連翹；并認(rèn)為慢性關(guān)節(jié)炎期多辨證為風(fēng)寒濕痹證、痰瘀痹阻證、肝腎虧損證。魯浩總結(jié)牟淑敏[10]治療痛風(fēng)的經(jīng)驗(yàn)，將痛風(fēng)分為急性期和緩解期，急性期分為濕熱壅盛、痰瘀阻絡(luò)、陽虛寒凝3型，濕熱壅盛證以四妙散加減，痰瘀阻絡(luò)證以桃紅四物湯合二陳湯加減，陽虛寒凝證以烏頭湯合黃芪桂枝五物湯加減；緩解期分為脾虛濕盛、肝腎虧虛2型，脾虛濕盛證方選黃芪建中湯合薏苡仁湯加減，肝腎虧虛證以獨(dú)活寄生湯加減。劉芬芬等[11]的課題研究提出痛風(fēng)間歇及慢性期辨證多見痰瘀痹阻及肝腎陰虛證，脾虛濕阻是緩解期痛風(fēng)的關(guān)鍵病機(jī)，貫穿始終，內(nèi)濕為濕、濁、痰、瘀中最重要的病理因素，用祛濁通痹方(以蒼術(shù)、白術(shù)、薏苡仁、土茯苓為主藥)以健脾利濕化痰、益腎祛瘀泄?jié)帷?/p>

2.辨證論治

根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]將痛風(fēng)分為濕熱蘊(yùn)結(jié)證、瘀熱阻滯證、痰濁阻滯證、肝腎陰虛證。但各醫(yī)家在臨床診治中對(duì)痛風(fēng)皆有自己的見解，分型并不統(tǒng)一，故各自采用不同的辨證方法進(jìn)行取方治療。

名老中醫(yī)戴舜珍[13]將其分為4型：濕熱阻絡(luò)型，治以清熱利濕，自擬痛風(fēng)宣痹湯加減；痰濕阻滯、氣滯血瘀型，治以健脾化濕，活血化瘀，擬健脾化瘀湯治療；濕熱下注、尿石阻結(jié)型，治以清熱利濕化石，擬通淋化石湯加減；濕熱傷腎、腎元虧損型，治以滲化水濕，培補(bǔ)脾腎，擬健脾滲濕湯。郭強(qiáng)等[14]將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分為肝腎陰虛、脾腎陽虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛及兼夾證5型，肝腎陰虛證以歸芍地黃湯加減，脾腎陽虛證以保元湯加減，氣陰兩虛證以五子衍宗丸或大補(bǔ)元煎加減，陰陽兩虛證以桂附地黃湯加減。夾濕熱者，加入蒼術(shù)、黃柏、牛膝等；夾寒濕者，加桂枝、麻黃、細(xì)辛等；夾水濕者，加牛膝、車前草、防己、赤小豆；夾濕濁者，加黃連、竹茹；夾瘀血者，加丹參、雞血藤、澤蘭、桃仁。

邱保國(guó)教授[15]將痛風(fēng)分為濕熱痹阻型和痰瘀痹阻型，濕熱痹阻型采用白虎湯加四妙散加減，紅腫明顯者加虎杖、忍冬藤、秦艽、元胡；痰瘀痹阻型用丹溪痛風(fēng)丸加減，關(guān)節(jié)僵硬畸形質(zhì)硬者加炮山甲、蜣螂蟲，疼痛劇烈加炒元胡、全蝎、蜈蚣。

3.專方治療

四妙散出自《成方便讀》，由黃柏、川牛膝、蒼術(shù)、薏苡仁組成。黃藝[16]對(duì)82例痛風(fēng)患者進(jìn)行回顧性分析，觀察組用四妙散加減，對(duì)照組用秋水仙堿治療，治療前兩組血尿酸值無明顯差異，治療后觀察組血尿酸值為(284.1±34.7)μmol/L，對(duì)照組為(432.8±39.9)μmol/L，二組差異有顯著意義(P<0.05)。肖碧躍等[17]實(shí)驗(yàn)觀察到桂枝芍藥知母湯對(duì)痛風(fēng)模型鼠血清IL- 1、IL- 4有顯著影響，桂枝芍藥知母湯組血清IL- 1含量明顯低于其余對(duì)照組，而IL- 4含量高于對(duì)照組，提示桂枝芍藥知母湯對(duì)血清炎癥反應(yīng)因子IL- 1有顯著抑制作用，同時(shí)提高抗炎因子IL- 4的表達(dá)。施仁潮教授[18]對(duì)丹溪痛風(fēng)方的運(yùn)用有著獨(dú)到的經(jīng)驗(yàn)，他認(rèn)為痛風(fēng)病機(jī)為“熱血得寒，瘀濁凝澀”，在痛風(fēng)急性發(fā)作辨為濕熱蘊(yùn)結(jié)證可用丹溪痛風(fēng)方為基礎(chǔ)加減，藥用蒼術(shù)、酒黃柏、制南星、羌活、防己、桃仁、紅花、威靈仙、桂枝、龍膽草、白芷、神曲、芒硝(另包)，以辛熱祛濕散寒，溫通化痰，氣血運(yùn)行得以通暢，疼痛自止。

4.單味藥的治療作用

有研究[19],[20]發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥治療痛風(fēng)，藥物功效以補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、利水滲濕藥、祛風(fēng)濕藥為主，藥性以寒、溫、平為主，藥味以苦、甘、辛為主，主要?dú)w于肝、脾、腎等經(jīng)，其現(xiàn)代藥理作用主要集中在抑菌、消炎、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、利尿、解熱、降壓、抗凝等方面。清熱、滲濕藥性寒味苦，以祛濕清熱，能在痛風(fēng)急性發(fā)作期消腫止痛，緩解炎癥反應(yīng)；利尿藥通利水道、滲泄水濕，可促進(jìn)尿酸隨尿液排除，從而減少尿酸鹽在腎內(nèi)的沉積，預(yù)防腎結(jié)石的發(fā)生；補(bǔ)虛藥性味甘平，有效健脾補(bǔ)虛利水，以補(bǔ)養(yǎng)臟氣增強(qiáng)抵抗力，同時(shí)促進(jìn)尿酸排泄；活血藥性味辛溫，能散能行，化瘀止痛、行氣活血，藥理上可抗血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮、改善微循環(huán)。

蟲類藥因含有草木藥所不具備的抗凝及纖溶的活性成分，而藥性峻猛，祛風(fēng)通絡(luò)、散結(jié)化瘀之功效強(qiáng)，能夠抑制滑膜增生及炎癥的進(jìn)展，起到消炎止痛的作用。朱良春教授認(rèn)為僵蠶具有很強(qiáng)的透骨搜風(fēng)之力，可稱截風(fēng)要藥，并創(chuàng)制“痛風(fēng)沖劑”，臨床療效佳[21],[22]。嘌呤在代謝過程中生成黃嘌呤，再在氧化酶的作用下形成尿酸。王曉梅等[23]取痛風(fēng)寧中土茯苓、豨簽草、車前子3味藥的提取物，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)土茯苓的水、乙醇提取物對(duì)黃嘌呤氧化酶的抑制率較其余二者更強(qiáng)。Kong LD等[24]對(duì)122種中藥的酶抑制活性進(jìn)行測(cè)定，得出肉桂的醇提取物及虎杖的水提取物抑制作用最強(qiáng)。Yao L等[25]通過實(shí)驗(yàn)研究穿山龍對(duì)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療作用，通過組織學(xué)染色及蛋白定量分析發(fā)現(xiàn)模型鼠滑膜中有14種差異表達(dá)蛋白，穿山龍可上調(diào)7種及下調(diào)另外7種蛋白質(zhì)，并提出TRAIL蛋白和神經(jīng)纖毛蛋白- 2可作為急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎新的治療靶點(diǎn)。同時(shí)Fang Lu等[26]通過研究尿酸鈉晶體誘導(dǎo)的大鼠，得出穿山龍的有效成分薯蕷皂甙可能是通過SDF- 1、CXCR 4及p38 MAPK通路對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎起治療作用的。

5.其他治療手段

保留灌腸治療 趙朝庭等[27]在治療68例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中將當(dāng)歸拈痛湯保留灌腸與口服秋水仙堿干預(yù)進(jìn)行對(duì)比，觀察到二者療效相當(dāng)，而用當(dāng)歸拈痛湯保留灌腸治療組降尿酸作用更佳，且不良反應(yīng)，尤其是消化道反應(yīng)及肝毒性發(fā)生率更低。胡華[28]以辨證結(jié)腸灌腸治療痛風(fēng)性腎病，灌腸液含生大黃、煅牡蠣、積雪草、蒲公英、土茯苓、丹參等，并按辨證加減，觀察到治療組腎功能指標(biāo)(UA、SCr、BUN)及尿檢指標(biāo)(尿蛋白、尿紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和尿β- 2微球蛋白)均明顯低于對(duì)照組，總有效率為85.5%，與對(duì)照組差異顯著。

針灸治療 金弘等[29]對(duì)120只急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠模型進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，采用不同波形電針治療，得出不同波形電針均能使急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎大鼠滑膜內(nèi)HSP70蛋白表達(dá)增加(P<0.05)，從而減輕滑膜內(nèi)炎癥反應(yīng)，緩解關(guān)節(jié)疼痛，且以電針疏密波最為顯著。董晗等[30]采用刺血療法治療40例急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，取太沖、太白、雙膝眼、血海、三陰交、丘墟等穴，總有效率為92.5%，臨床療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。黃根蘭教授[31]以火針點(diǎn)刺關(guān)節(jié)周圍阿是穴治療痛風(fēng)有良效，強(qiáng)調(diào)刺穴需速進(jìn)疾出，起到使熱邪外出而止痛之效。

中藥外敷治療 郭艷楓等[32]觀察64例痛風(fēng)急性發(fā)作患者關(guān)節(jié)紅腫熱痛狀況，將生大黃粉60g醋調(diào)，外敷于病患關(guān)節(jié)處，對(duì)照組以扶他林治療，余無其他藥物干預(yù)，結(jié)果顯示，治療組關(guān)節(jié)發(fā)熱、腫脹、疼痛積分改善均優(yōu)于對(duì)照組，二者關(guān)節(jié)活動(dòng)度積分差別不大。張利芳等[33]在治療痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以塞來昔布膠囊作為對(duì)照組，在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用如意金黃散穴位敷貼作為治療組，治療后兩組中醫(yī)證候及關(guān)節(jié)炎積分均較治療前明顯降低，且二組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)，治療組關(guān)節(jié)疼痛緩解時(shí)間較對(duì)照組短(P<0.05)。

中藥足浴治療 吳宸廣[34]對(duì)60例痛風(fēng)發(fā)作患者以自擬痛定洗劑進(jìn)行足浴，方中主要有龍膽草、赤芍、蒲公英、土茯苓、威靈仙、知母、黃柏等藥，結(jié)果顯示，中藥足浴組治療前后及與對(duì)照組對(duì)比，中醫(yī)證候積分差異均顯著。祁艷萍等[35]以當(dāng)歸、川芎、川牛膝、制乳香、石膏等中藥作為足浴方，結(jié)果治療組有效率為96%，與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

總結(jié)與展望

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)指南推薦，痛風(fēng)急性期治療的一線藥物為非甾體抗炎藥、秋水仙堿及糖皮質(zhì)激素[36]，急性期過后應(yīng)給予抑制尿酸生成藥物(別嘌呤醇、非布司他等)及促進(jìn)尿酸排泄藥物(苯溴馬隆、丙磺舒等)以降尿酸治療。而其不良反應(yīng)，尤其是肝損及超敏反應(yīng)發(fā)生率較高，故需要尋求更加合理且有效的治療方法。

痛風(fēng)按照其臨床表現(xiàn)及特點(diǎn)，可分為急性期、間歇期及慢性期，慢性期又包括慢性痛風(fēng)石病變期及腎臟病變期。臨床上可將西醫(yī)分期與中醫(yī)辨證相結(jié)合，更好地指導(dǎo)治療[37]。痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期以單關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛為主要表現(xiàn)，呈刀割樣疼痛感，辨證應(yīng)為“濕熱痹阻”，治療當(dāng)清熱利濕、通絡(luò)止痛。間歇期多無明顯癥狀，隨病情的進(jìn)一步進(jìn)展，間歇期逐漸縮短。中醫(yī)認(rèn)為此期脾腎運(yùn)化異常，傳輸功能失調(diào)，清濁升降失司，當(dāng)以補(bǔ)先天而資后天，健脾益腎，利濕化濁。慢性期尿酸鹽反復(fù)沉積在關(guān)節(jié)、皮下及內(nèi)臟等部位，形成痛風(fēng)石，關(guān)節(jié)等部位可見黃白色贅生物，雙能CT可明確顯示沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)的尿酸鹽結(jié)晶，痛風(fēng)石也可累及腎臟，導(dǎo)致慢性痛風(fēng)性腎臟病變，損傷腎小管間質(zhì)，表現(xiàn)為腎小管濃縮功能下降、出現(xiàn)夜尿增多、低比重尿、血尿、蛋白尿及晚期腎功能不全，該期病程長(zhǎng)，時(shí)發(fā)腫痛，辨為脾腎雙虧、痰瘀阻滯，當(dāng)治以補(bǔ)益脾腎、化痰祛瘀、軟堅(jiān)泄?jié)帷?/p>

近幾年來，中醫(yī)藥治療痛風(fēng)愈發(fā)活躍，在越來越受關(guān)注的同時(shí)也有可喜收獲。研究發(fā)現(xiàn)，中藥復(fù)方抑或單味藥對(duì)降尿酸有顯著成效，在保護(hù)腎功能及延緩腎功能衰竭方面也有獨(dú)到之處。但仍有許多不足之處：首先，對(duì)痛風(fēng)的辨證取方用藥暫未統(tǒng)一，多取決于各醫(yī)家自身臨床經(jīng)驗(yàn)，難以成規(guī)律地指導(dǎo)治療，對(duì)于基層及年資尚淺的醫(yī)師而言，想以中藥有效治療痛風(fēng)還需以更加規(guī)范的辨證用藥作為指導(dǎo)；其次，對(duì)于中醫(yī)藥治療痛風(fēng)的機(jī)理機(jī)制研究仍然不夠，缺乏更大規(guī)模的系統(tǒng)性動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究，缺乏循證醫(yī)學(xué)的支持，難以為中醫(yī)藥治療痛風(fēng)提供真實(shí)有效的治療靶點(diǎn)；再次，部分中藥研究隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)選取樣本量偏小，誤差偏大而降低科學(xué)性及可信度，故亟待進(jìn)行大量大樣本臨床實(shí)驗(yàn)；最后，在痛風(fēng)發(fā)作后各階段，中醫(yī)藥皆可發(fā)揮一定作用，在無癥狀性高尿酸血癥期以中醫(yī)藥干預(yù)降尿酸治療，對(duì)于如何延緩進(jìn)入痛風(fēng)的時(shí)間以及如何提高服藥期間患者依從性等問題仍待研究。故仍需進(jìn)一步地探索以使中醫(yī)藥治療痛風(fēng)發(fā)揮更大潛力。

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The Clinical Research Status of Traditional Chinese Medicine in the Treatment of Gout

ZHU Yun-wei

(Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310000, China)

Gout is a kind of disease, which is caused by accumulation of uric acid (UA) and the reduced emissions of UA due to purine dysbolism, with acute or chronic inflammation and injury of tissue. For this lifelong disease, the lesion of joint may have a serious effect on the patients’ life, at the same time, the continued progress of gout can increase the risk of hypertension, diabetes, kidney disease and cardiovascular disease and even be life threatening. In recent years, for the clinical manifestations of gout, traditional Chinese medicine has shown its unique advantages, it has better therapeutic efficacy and less adverse reactions. This paper discusses the medication of different stage and type, and specific prescription, single drugs, topical therapy in the treatment of gout.

gout; traditional Chinese medicine; treatment; review

R259

A

1006- 4737(2016)06- 0068- 04

2016-07-29)