經尿道綠激光治療膀胱頸攣縮（附23例報道）

汪正偉 王 煒 熊 英（成都軍區機關醫院泌尿外科，四川 成都 610000）

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經尿道綠激光治療膀胱頸攣縮（附23例報道）

汪正偉 王 煒 熊 英
（成都軍區機關醫院泌尿外科，四川 成都 610000）

【摘要】目的 探討經尿道綠激光膀胱頸切開術，治療前列腺增生術后膀胱頸瘢痕攣縮的療效，方法 對23例確診為腺增生術后膀胱頸瘢痕攣縮者，應用綠激光治療系統及23F綠激光專用膀胱鏡（美國laserscope公司綠激光治療系統，順康23F綠激光專用膀胱鏡），激光功率設定為80 W。對后尿道尚未完全閉鎖或尿道完全閉鎖的瘢痕實施汽化整形。結果 23例手術成功，拔除尿管后排尿困難癥狀明顯改善，術后最大尿流率13～25.7 mL/s，平均尿流率6.2～9.3 mL/s，無繼發出血、尿失禁、膀胱直腸瘺等并發癥發生。結論 經尿道綠激光治療膀胱頸攣縮及尿道閉鎖，相對與其他手術方法，具有易于操作、不易誤傷、攣縮狹窄的復發率低等優勢特點，值得肯定。

【關鍵詞】膀胱頸瘢痕攣縮；綠激光；膀胱頸切開術

膀胱頸瘢痕攣縮（bladder neckcontracture，BNC）是前列腺術后常見并發癥，2010年6月至2013年8月我科采取經尿道綠激光治療前列腺術后膀胱頸攣縮23例，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組23例，年齡62～78歲，平均70.4歲，病程中前列腺術后4個月～3年，平均7.6個月。患者常因術后再次出現排尿困難、膀胱殘余尿增多等再次入院，而排尿困難癥狀常較前列腺術前更為嚴重。其中經尿道前列腺電切術后18例，恥骨上前列腺摘除術后3例，前列腺癌根治術后2例，因膀胱頸攣縮電切術后再次攣縮5例，入院前已經行膀胱造瘺6例，其中伴有假道3例，膀胱頸部尿道完全閉鎖4例。術前最大尿流率0～6.2 mL/s，平均尿流率0～2.5 mL/s，膀胱殘余尿平均為62 mL。所有病例術前常規行膀胱鏡檢查確診，膀胱頸周圍組織瘢痕化表現，僵硬，發白，彈性差，頸部內口細小或完全閉鎖，其中合并前尿道狹窄5例。

1.2 手術方法：應用美國laserscope公司綠激光治療系統，功率設定為80 W，順康23F綠激光專用膀胱鏡。前尿道狹窄者，均成功行前尿道狹窄擴張，麻醉方式采用要硬聯合麻醉，截石位，灌注液為0.9%氯化鈉。膀胱頸口未完全閉鎖者，術中詳細了解膀胱頸部內口位置、大小，充盈膀胱，將綠激光光纖插入內口，旋轉汽化，汽化至內口能通過膀胱鏡時，將膀胱鏡推入膀胱，詳細了解膀胱雙側輸尿管位置、形態，膀胱各壁情況，膀胱頸后唇抬高程度，頸部瘢痕與膀胱的位置關系，完全汽化頸部及前列腺部纖維組織。后唇6點位環形肌“V”型汽化切割離斷。頸部內口完全閉鎖者，先通過膀胱造瘺管充盈膀胱，將膀胱鏡置于水平位，光纖與頸部內口閉鎖面11～12點位汽化，逐層汽化瘢痕直到后尿道與膀胱貫通。將光纖順擊穿小孔汽化切割余瘢痕組織，留置20～22F三腔氣囊尿管，術后生理鹽水膀胱沖洗1 d，尿管留置2～3 d。

2 結 果

23例均手術成功，手術時間15～30 min，平均21 min，術中幾乎無出血，術后住院時間3～7 d，平均5 d，拔除尿管后排尿困難癥狀明顯改善，術后最大尿流率13～25.7 mL/s，平均尿流率6.2～9.3 mL/s，無繼發出血、尿失禁、膀胱直腸瘺等并發癥發生。一般均無需再進行尿道擴張。23例術后隨診3個月～3年，一次性治愈20例，復發2例，1例發生在術后2個月；1例發生在術后6個月，此例因在院外施行尿道擴張時，造成假道引起尿道再次攣縮。2例均經第2次手術而徹底痊愈。

3 討 論

膀胱頸攣縮是前列腺術后常見并發癥[1]，而前列腺電切術后膀胱頸部尿道瘢痕攣縮發生率最高，為0.6%～2.4%[2]，占前列腺電切術后所以并發癥的21.57%[3]。可能與膀胱頸內括約肌環切除過多；術中電流強度過大；電凝止血創面過大、過深；膀胱頸部及三角區的損傷造成術后組織纖維性修復愈合；瘢痕體質或合并慢性前列腺炎、以及感染因素等有關[4]。而開放手術術后出現膀胱頸攣縮的主要原因有[5]：膀胱頸部未做楔形切除；頸口縫合過深導致膀胱頸口縮小；在纖維化型前列腺切除手術中，纖維組織切除不徹底以及術后反復發作的后尿道感染等。

膀胱頸攣縮診斷一般并不困難，徹底切除瘢痕組織、切斷頸部環形纖維，盡量減少尿道無瘢痕增生處的正常黏膜與組織損傷。使尿道通道盡可能圓滑、平整是提高手術成功率、降低復發的關鍵。目前前列腺術后膀胱頸攣縮或閉鎖多采用腔內治療，以冷刀內切開、電切為目前主要方式。有報道有效率可高達90%，但仍有許多病例，經過反復的冷刀內切開和電切，仍不能解決問題[6]。本組5例中外院反復行經尿道膀胱頸電切2～4次，均不能奏效。

美國laserscope公司生產的綠激光是Nd:YAG激光通過倍頻后產生的波長為532 nm的可見綠色光，能被氧合血紅蛋白高度吸收，而對水相對不吸收，其穿透深度僅為0.8 mm，在汽化層下形成1～2 mm的凝固層，可防止術后組織壞死，減少術后瘢痕組織的形成，有組織“焊接”的作用[7]，光纖直徑僅為1.8 mm。對因瘢痕增生而已幾乎閉合或完全閉合的頸口尿道，具有比其他方法無可比擬的優點：綠激光對組織的汽化切割、切開、止血同時進行，故術中幾乎不出血，可始終保持視野清晰。設置恰當的功率，利用光纖360°旋轉汽化功能，不會引起閉孔反射，可避免意外損傷。因其具有以上特性，故更適合用于膀胱頸攣縮的治療。我們認為，經尿道綠激光治療膀胱頸攣縮的手術要點是：①頸部仍有縮窄孔口的，將光纖直接置入孔口內，因光纖直徑僅為1.8 mm，大多均可直接插入汽化，擴大孔口。②完全閉鎖的，可依據尿道與膀胱頸口的位置，選擇11～12或1～12點位為汽化切割的方向，一般不要往下方汽化，以免造成假道。③打通內口汽化足夠大后，將膀胱鏡推入膀胱，詳細了解頸部瘢痕與膀胱位置關系后，退鏡至頸部，再環形完全汽化整個瘢痕纖維組織。④頸部及前列腺部手術創面攣縮的纖維組織應徹底汽化，以減少再次瘢痕狹窄形成的概率。本組1例復發病例中，我們分析原因系膀胱頸瘢痕或前列腺部纖維組織未能完全汽化，造成瘢痕組織的再次生長而引起頸部攣縮。⑤由于頸口攣縮者常伴有假道形成，應將膀胱頸后唇環形肌“V”型汽化切割離斷，徹底清除后尿道形成的假道，使手術創面光滑、寬敞。⑥術中應用綠激光時，應使膀胱處于充盈狀態，以免造成膀胱的損傷，特別是對于膀胱頸完全閉鎖者尤為重要。⑦前列腺和膀胱頸部尿道完全閉鎖者，選擇汽化點是手術的關鍵，可通過觀察閉鎖部薄弱處，自薄弱處試汽化。瘢痕組織無薄弱處或試點汽化薄弱處失敗的，將膀胱鏡置于水平位，選擇光纖與閉鎖面垂直交叉點或偏上方，即11～12點或1～12點為汽化點，定點逐層汽化。利用綠激光纖與光束的30°夾角，將光束向上或兩側照射，使后尿道與膀胱在該點處貫通。然后將光纖插入已貫通的孔口擴大切割汽化。⑧術后尿道擴張選擇性應用，我們認為，尿道擴張可導致新的創面甚至假道，增加瘢痕再次形成的概率。在擴張時，若后尿道遇阻力，不可暴力繼續擴張，應退出金屬尿道探，改直視下膀胱鏡檢查及擴張，最大限度減少副損傷。本組1例就是因暴力擴張形成假道，1周后形成新的膀胱頸瘢痕性攣縮。

總之，經尿道綠激光治療膀胱頸攣縮，相對與其他方法，具有手術較為簡單、易于操作、術中損傷小、留置尿管時間短、住院時間短、攣縮狹窄的復發率低等優勢特點，值得推廣。

參考文獻

[1] 郭峰,魏輝,張曉忠,等.經尿道針狀電極膀胱頸內切開治療膀胱頸攣縮[J].臨床泌尿外科雜志,2006,21(10):772-773.

[2] 李義,葉敏,王加強,等.經尿道前列腺汽化電切術后尿道狹窄的防治[J].中華泌尿外科雜志,2005,26(2):121-124.

[3] 蒲軍,吳小候,唐偉,等.前列腺電切術后遠期并發癥及處理[J].第三軍醫大學學報,2007,29(19):1900-1901.

[4] 吳階平.吳階平泌尿外科學[M].濟南:山東科學技術出版社,2006: 1216-1223.

[5] 鮑文朔,周劍東,楊均,等.前列腺摘除術后膀胱頸攣縮的腔內治療[J].中國男科學雜志,2005,19(3):51-52.

[6] Herrando C,Batista JE,Chechile G,et al.Bladder neck selerosis after transuurethral resection of the prostale.“Study Group of the Puiguert Foundation”[J].Actas Urol Esp,1994,18(2):85.

[7] 何艷艷,李正佳,徐業彬,等.532nm綠激光治療良性前列腺增生的研究進展[J].中國激光醫學雜志,2009,18(5):327-331.

中圖分類號：R694

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）11-0092-02