經(jīng)尿道綠激光治療膀胱頸攣縮（附23例報(bào)道）

汪正偉 王 煒 熊 英（成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610000）

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經(jīng)尿道綠激光治療膀胱頸攣縮（附23例報(bào)道）

汪正偉 王 煒 熊 英
（成都軍區(qū)機(jī)關(guān)醫(yī)院泌尿外科，四川 成都 610000）

【摘要】目的 探討經(jīng)尿道綠激光膀胱頸切開(kāi)術(shù)，治療前列腺增生術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮的療效，方法 對(duì)23例確診為腺增生術(shù)后膀胱頸瘢痕攣縮者，應(yīng)用綠激光治療系統(tǒng)及23F綠激光專用膀胱鏡（美國(guó)laserscope公司綠激光治療系統(tǒng)，順康23F綠激光專用膀胱鏡），激光功率設(shè)定為80 W。對(duì)后尿道尚未完全閉鎖或尿道完全閉鎖的瘢痕實(shí)施汽化整形。結(jié)果 23例手術(shù)成功，拔除尿管后排尿困難癥狀明顯改善，術(shù)后最大尿流率13～25.7 mL/s，平均尿流率6.2～9.3 mL/s，無(wú)繼發(fā)出血、尿失禁、膀胱直腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 經(jīng)尿道綠激光治療膀胱頸攣縮及尿道閉鎖，相對(duì)與其他手術(shù)方法，具有易于操作、不易誤傷、攣縮狹窄的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，值得肯定。

【關(guān)鍵詞】膀胱頸瘢痕攣縮；綠激光；膀胱頸切開(kāi)術(shù)

膀胱頸瘢痕攣縮（bladder neckcontracture，BNC）是前列腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥，2010年6月至2013年8月我科采取經(jīng)尿道綠激光治療前列腺術(shù)后膀胱頸攣縮23例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組23例，年齡62～78歲，平均70.4歲，病程中前列腺術(shù)后4個(gè)月～3年，平均7.6個(gè)月。患者常因術(shù)后再次出現(xiàn)排尿困難、膀胱殘余尿增多等再次入院，而排尿困難癥狀常較前列腺術(shù)前更為嚴(yán)重。其中經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后18例，恥骨上前列腺摘除術(shù)后3例，前列腺癌根治術(shù)后2例，因膀胱頸攣縮電切術(shù)后再次攣縮5例，入院前已經(jīng)行膀胱造瘺6例，其中伴有假道3例，膀胱頸部尿道完全閉鎖4例。術(shù)前最大尿流率0～6.2 mL/s，平均尿流率0～2.5 mL/s，膀胱殘余尿平均為62 mL。所有病例術(shù)前常規(guī)行膀胱鏡檢查確診，膀胱頸周?chē)M織瘢痕化表現(xiàn)，僵硬，發(fā)白，彈性差，頸部?jī)?nèi)口細(xì)小或完全閉鎖，其中合并前尿道狹窄5例。

1.2 手術(shù)方法：應(yīng)用美國(guó)laserscope公司綠激光治療系統(tǒng)，功率設(shè)定為80 W，順康23F綠激光專用膀胱鏡。前尿道狹窄者，均成功行前尿道狹窄擴(kuò)張，麻醉方式采用要硬聯(lián)合麻醉，截石位，灌注液為0.9%氯化鈉。膀胱頸口未完全閉鎖者，術(shù)中詳細(xì)了解膀胱頸部?jī)?nèi)口位置、大小，充盈膀胱，將綠激光光纖插入內(nèi)口，旋轉(zhuǎn)汽化，汽化至內(nèi)口能通過(guò)膀胱鏡時(shí)，將膀胱鏡推入膀胱，詳細(xì)了解膀胱雙側(cè)輸尿管位置、形態(tài)，膀胱各壁情況，膀胱頸后唇抬高程度，頸部瘢痕與膀胱的位置關(guān)系，完全汽化頸部及前列腺部纖維組織。后唇6點(diǎn)位環(huán)形肌“V”型汽化切割離斷。頸部?jī)?nèi)口完全閉鎖者，先通過(guò)膀胱造瘺管充盈膀胱，將膀胱鏡置于水平位，光纖與頸部?jī)?nèi)口閉鎖面11～12點(diǎn)位汽化，逐層汽化瘢痕直到后尿道與膀胱貫通。將光纖順擊穿小孔汽化切割余瘢痕組織，留置20～22F三腔氣囊尿管，術(shù)后生理鹽水膀胱沖洗1 d，尿管留置2～3 d。

2 結(jié) 果

23例均手術(shù)成功，手術(shù)時(shí)間15～30 min，平均21 min，術(shù)中幾乎無(wú)出血，術(shù)后住院時(shí)間3～7 d，平均5 d，拔除尿管后排尿困難癥狀明顯改善，術(shù)后最大尿流率13～25.7 mL/s，平均尿流率6.2～9.3 mL/s，無(wú)繼發(fā)出血、尿失禁、膀胱直腸瘺等并發(fā)癥發(fā)生。一般均無(wú)需再進(jìn)行尿道擴(kuò)張。23例術(shù)后隨診3個(gè)月～3年，一次性治愈20例，復(fù)發(fā)2例，1例發(fā)生在術(shù)后2個(gè)月；1例發(fā)生在術(shù)后6個(gè)月，此例因在院外施行尿道擴(kuò)張時(shí)，造成假道引起尿道再次攣縮。2例均經(jīng)第2次手術(shù)而徹底痊愈。

3 討 論

膀胱頸攣縮是前列腺術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥[1]，而前列腺電切術(shù)后膀胱頸部尿道瘢痕攣縮發(fā)生率最高，為0.6%～2.4%[2]，占前列腺電切術(shù)后所以并發(fā)癥的21.57%[3]。可能與膀胱頸內(nèi)括約肌環(huán)切除過(guò)多；術(shù)中電流強(qiáng)度過(guò)大；電凝止血?jiǎng)?chuàng)面過(guò)大、過(guò)深；膀胱頸部及三角區(qū)的損傷造成術(shù)后組織纖維性修復(fù)愈合；瘢痕體質(zhì)或合并慢性前列腺炎、以及感染因素等有關(guān)[4]。而開(kāi)放手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)膀胱頸攣縮的主要原因有[5]：膀胱頸部未做楔形切除；頸口縫合過(guò)深導(dǎo)致膀胱頸口縮小；在纖維化型前列腺切除手術(shù)中，纖維組織切除不徹底以及術(shù)后反復(fù)發(fā)作的后尿道感染等。

膀胱頸攣縮診斷一般并不困難，徹底切除瘢痕組織、切斷頸部環(huán)形纖維，盡量減少尿道無(wú)瘢痕增生處的正常黏膜與組織損傷。使尿道通道盡可能圓滑、平整是提高手術(shù)成功率、降低復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。目前前列腺術(shù)后膀胱頸攣縮或閉鎖多采用腔內(nèi)治療，以冷刀內(nèi)切開(kāi)、電切為目前主要方式。有報(bào)道有效率可高達(dá)90%，但仍有許多病例，經(jīng)過(guò)反復(fù)的冷刀內(nèi)切開(kāi)和電切，仍不能解決問(wèn)題[6]。本組5例中外院反復(fù)行經(jīng)尿道膀胱頸電切2～4次，均不能奏效。

美國(guó)laserscope公司生產(chǎn)的綠激光是Nd:YAG激光通過(guò)倍頻后產(chǎn)生的波長(zhǎng)為532 nm的可見(jiàn)綠色光，能被氧合血紅蛋白高度吸收，而對(duì)水相對(duì)不吸收，其穿透深度僅為0.8 mm，在汽化層下形成1～2 mm的凝固層，可防止術(shù)后組織壞死，減少術(shù)后瘢痕組織的形成，有組織“焊接”的作用[7]，光纖直徑僅為1.8 mm。對(duì)因瘢痕增生而已幾乎閉合或完全閉合的頸口尿道，具有比其他方法無(wú)可比擬的優(yōu)點(diǎn)：綠激光對(duì)組織的汽化切割、切開(kāi)、止血同時(shí)進(jìn)行，故術(shù)中幾乎不出血，可始終保持視野清晰。設(shè)置恰當(dāng)?shù)墓β剩霉饫w360°旋轉(zhuǎn)汽化功能，不會(huì)引起閉孔反射，可避免意外損傷。因其具有以上特性，故更適合用于膀胱頸攣縮的治療。我們認(rèn)為，經(jīng)尿道綠激光治療膀胱頸攣縮的手術(shù)要點(diǎn)是：①頸部仍有縮窄孔口的，將光纖直接置入孔口內(nèi)，因光纖直徑僅為1.8 mm，大多均可直接插入汽化，擴(kuò)大孔口。②完全閉鎖的，可依據(jù)尿道與膀胱頸口的位置，選擇11～12或1～12點(diǎn)位為汽化切割的方向，一般不要往下方汽化，以免造成假道。③打通內(nèi)口汽化足夠大后，將膀胱鏡推入膀胱，詳細(xì)了解頸部瘢痕與膀胱位置關(guān)系后，退鏡至頸部，再環(huán)形完全汽化整個(gè)瘢痕纖維組織。④頸部及前列腺部手術(shù)創(chuàng)面攣縮的纖維組織應(yīng)徹底汽化，以減少再次瘢痕狹窄形成的概率。本組1例復(fù)發(fā)病例中，我們分析原因系膀胱頸瘢痕或前列腺部纖維組織未能完全汽化，造成瘢痕組織的再次生長(zhǎng)而引起頸部攣縮。⑤由于頸口攣縮者常伴有假道形成，應(yīng)將膀胱頸后唇環(huán)形肌“V”型汽化切割離斷，徹底清除后尿道形成的假道，使手術(shù)創(chuàng)面光滑、寬敞。⑥術(shù)中應(yīng)用綠激光時(shí)，應(yīng)使膀胱處于充盈狀態(tài)，以免造成膀胱的損傷，特別是對(duì)于膀胱頸完全閉鎖者尤為重要。⑦前列腺和膀胱頸部尿道完全閉鎖者，選擇汽化點(diǎn)是手術(shù)的關(guān)鍵，可通過(guò)觀察閉鎖部薄弱處，自薄弱處試汽化。瘢痕組織無(wú)薄弱處或試點(diǎn)汽化薄弱處失敗的，將膀胱鏡置于水平位，選擇光纖與閉鎖面垂直交叉點(diǎn)或偏上方，即11～12點(diǎn)或1～12點(diǎn)為汽化點(diǎn)，定點(diǎn)逐層汽化。利用綠激光纖與光束的30°夾角，將光束向上或兩側(cè)照射，使后尿道與膀胱在該點(diǎn)處貫通。然后將光纖插入已貫通的孔口擴(kuò)大切割汽化。⑧術(shù)后尿道擴(kuò)張選擇性應(yīng)用，我們認(rèn)為，尿道擴(kuò)張可導(dǎo)致新的創(chuàng)面甚至假道，增加瘢痕再次形成的概率。在擴(kuò)張時(shí)，若后尿道遇阻力，不可暴力繼續(xù)擴(kuò)張，應(yīng)退出金屬尿道探，改直視下膀胱鏡檢查及擴(kuò)張，最大限度減少副損傷。本組1例就是因暴力擴(kuò)張形成假道，1周后形成新的膀胱頸瘢痕性攣縮。

總之，經(jīng)尿道綠激光治療膀胱頸攣縮，相對(duì)與其他方法，具有手術(shù)較為簡(jiǎn)單、易于操作、術(shù)中損傷小、留置尿管時(shí)間短、住院時(shí)間短、攣縮狹窄的復(fù)發(fā)率低等優(yōu)勢(shì)特點(diǎn)，值得推廣。

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中圖分類號(hào)：R694

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1671-8194（2016）11-0092-02