合適劑量呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療老年舒張性心力衰竭的臨床療效

趙曉雪　李　卉　楊　玲　唐　亮

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧　沈陽(yáng)　110024)

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合適劑量呋塞米和螺內(nèi)酯聯(lián)合治療老年舒張性心力衰竭的臨床療效

趙曉雪李卉楊玲唐亮

(沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院心內(nèi)科，遼寧沈陽(yáng)110024)

〔摘要〕目的分析呋塞米(20 mg/d)聯(lián)合螺內(nèi)酯(40 mg/d)對(duì)老年舒張性心力衰竭(DHF)〔紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)1～2級(jí)〕患者的臨床效果。方法DHF老年患者93例根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為呋塞米組(20 mg/d，n=27)，合適劑量組(呋塞米20 mg/d+螺內(nèi)酯40 mg/d，n=36)和大劑量組(呋塞米40 mg/d +螺內(nèi)酯100 mg/d，n=30)，治療1個(gè)月后對(duì)比分析各組NYHA分級(jí)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)的差異性及心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異性。結(jié)果治療后3組NYHA分級(jí)均較前降低(P<0.05)，而治療后3組NYHA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合適劑量組治療后LVEF較前升高，LVEDd較前減小，室壁運(yùn)動(dòng)平均收縮期運(yùn)動(dòng)速度(Sm)和舒張期早期運(yùn)動(dòng)速度(Em)較前減小(P<0.05)；其他兩組與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組比其他兩組改善更明顯(P<0.05)。治療后合適劑量組的心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著少于其他兩組(P<0.05)。結(jié)論呋塞米20 mg/d+螺內(nèi)酯40 mg/d對(duì)老年DHF(NYHA 1～2級(jí))患者可能顯著改善臨床癥狀，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。

〔關(guān)鍵詞〕呋塞米；螺內(nèi)酯；舒張性心力衰竭；左室射血分?jǐn)?shù)；左室舒張末內(nèi)徑；電解質(zhì)

第一作者：趙曉雪(1981-)，女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病、心力衰竭研究。

老年人高血壓、冠心病、糖尿病發(fā)病率高，早期發(fā)生舒張性心力衰竭(DHF)比例較高，高于收縮性心力衰竭〔1〕。常規(guī)的強(qiáng)心藥物、擴(kuò)血管、利尿劑及神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑在DHF中并不能發(fā)揮像收縮性心力衰竭較好的治療效果。呋塞米是迄今為止可以長(zhǎng)期應(yīng)用的一類(lèi)利尿藥物，雖不能降低死亡率，但對(duì)于改善臨床癥狀，提高治療效果意義重大。小劑量的螺內(nèi)酯在2012年歐洲與美國(guó)最新指南中均作為Ⅰa類(lèi)推薦用于慢性心力衰竭的治療，其抗心室重構(gòu)作用可與血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)藥物相媲美〔2〕。然而，臨床中關(guān)于這兩類(lèi)藥物的應(yīng)用仍以個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為主，尚無(wú)較有力的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究試圖分析呋塞米(20 mg/d)聯(lián)合螺內(nèi)酯(40 mg/d)對(duì)老年DHF〔紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)1～2級(jí)〕患者的臨床效果。

1資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2014年2月我院心內(nèi)科門(mén)診及住院患者診斷為DHF共93例，其中男49例，女44例；年齡67～83歲，平均(75.8±6.6)歲；病程2～13年，平均(7.2±1.5)年；合并高血壓28例，糖尿病16例，冠心病31例，腦梗死9例。DHF符合2012年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)診斷標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在明顯心力衰竭的臨床表現(xiàn)；②左心室的舒張功能存在受損；③左心室的收縮功能趨于正常，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)>50%。排除標(biāo)準(zhǔn)：擴(kuò)張型心肌病、風(fēng)濕性心臟瓣膜病、重癥心肌炎等心臟器質(zhì)性病變；嚴(yán)重肝腎功能障礙，消化性潰瘍等嚴(yán)重消化道疾病，惡性電解質(zhì)紊亂；嚴(yán)重心律失常、慢性阻塞性肺疾病、惡性貧血及拒絕該研究患者等。該研究取得我院倫理委員會(huì)及患者、家屬的知情同意權(quán)后，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法將患者分為呋塞米組(20 mg/d，n=27)，合適劑量組(呋塞米20 mg/d +螺內(nèi)酯40 mg/d，n=36)和大劑量組(呋塞米40 mg/d+螺內(nèi)酯100 mg/d，n=30)，3組性別、年齡、病程及合并疾病差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2試驗(yàn)方法所有患者首先給予病情評(píng)估，診斷心力衰竭患者糾正病因，嚴(yán)重的心肌缺血給予血運(yùn)重建治療，基礎(chǔ)藥物包括鈣離子拮抗劑、ACEI類(lèi)、β受體阻滯劑等，合并高血壓、糖尿病患者給予合理的降壓、降糖治療。治療1個(gè)月后對(duì)比分析各組NYHA分級(jí)、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑(LVEDd)、左室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)的差異性，對(duì)比分析各組心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的差異性。超聲心動(dòng)圖儀器選擇百勝M(fèi)yLab 50，設(shè)置探頭頻率為3.5～4 MHz。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS18.0軟件進(jìn)行方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.13組NYHA分級(jí)、LVEF和LVEDd的比較3組治療前NYHA分級(jí)、LVEF和LVEDd差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組NYHA分級(jí)均較前降低(P<0.05)，而治療后3組NYHA分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。合適劑量組治療后LVEF較前升高，LVEDd較前減小(P<0.05)；其他兩組LVEF、LVEDd與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組比其他兩組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.23組室壁運(yùn)動(dòng)的比較3組治療前室壁運(yùn)動(dòng)平均收縮期運(yùn)動(dòng)速度(Sm)和舒張期早期運(yùn)動(dòng)速度(Em)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組的平均Sm和Em均較前降低(P<0.05)；其他兩組與治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后合適劑量組比其他兩組改善更明顯(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.33組心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率的比較治療后合適劑量組的心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率顯著少于其他兩組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　3組NYHA分級(jí)、LVEF和LVEDd的比較±s)

與治療前比較：1)P<0.05；與其他兩組比較：2)P<0.05；表2同

表2　3組室壁運(yùn)動(dòng)的比較

表3　3組心衰再住院率和電解質(zhì)紊亂發(fā)生率

與其他兩組比較：1)P<0.05

3討論

DHF是指以心肌松弛性、順應(yīng)性下降為特征的慢性充血性心力衰竭，往往發(fā)生于收縮性心力衰竭之前，為臨床獨(dú)立性疾病。臨床研究顯示DHF占心衰病人的50%左右〔3〕。臨床中收縮性心力衰竭的治療經(jīng)驗(yàn)較多，診斷DHF治療大多參照收縮性心力衰竭，然而兩種疾病的內(nèi)在機(jī)制不同，導(dǎo)致治療效果相差較大〔4〕。關(guān)于利尿劑呋塞米和螺內(nèi)酯的應(yīng)用，觀點(diǎn)不一。有學(xué)者〔5〕主張分開(kāi)用，先給予呋塞米小劑量開(kāi)始，逐漸增加，必要時(shí)應(yīng)用螺內(nèi)酯防止電解質(zhì)紊亂。此種做法固然安全，但是療程長(zhǎng)，近期效果不明顯，遠(yuǎn)期抗心室重構(gòu)作用弱，心衰癥狀反復(fù)發(fā)作，病情逐漸發(fā)展，預(yù)后較差。也有學(xué)者〔6〕主張給予大劑量的呋塞米和大劑量螺內(nèi)酯強(qiáng)化利尿作用，呋塞米40 mg/d +螺內(nèi)酯100 mg/d在肝硬化腹水中可能有較好的利尿效果，但是對(duì)于老年DHF患者可造成循環(huán)血容量不足，電解質(zhì)紊亂的嚴(yán)重并發(fā)癥，且抗心室重構(gòu)作用極弱，短期內(nèi)可能有惡化病情危險(xiǎn)，臨床中應(yīng)用也很局限。

LVEF和LVEDd可作為心室重構(gòu)的較為敏感指標(biāo)，呋塞米作為袢利尿劑，短期改善液體潴留，排鈉排鉀，對(duì)腎臟、血脂、血糖代謝干擾較小〔7〕。文獻(xiàn)研究，20 mg小劑量利用對(duì)于輕中度心力衰竭患者利尿效果較好，無(wú)需增加劑量，長(zhǎng)期應(yīng)用安全有效。ACEI類(lèi)藥物可以拮抗心力衰竭患者代償期的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，減少醛固酮水平。但近期研究〔8〕發(fā)現(xiàn)，即使耐受劑量的ACEI類(lèi)藥物仍不能降低醛固酮水平至滿(mǎn)意水平，可能是醛固酮的產(chǎn)生和代謝存在旁路現(xiàn)象，因此，醛固酮的直接受體阻滯劑螺內(nèi)酯可以發(fā)揮較好的效果。EMPHASIS-HF試驗(yàn)證實(shí)醛固酮受體拮抗劑依普利酮可改善NYHAⅡ級(jí)收縮性心力衰竭患者的臨床預(yù)后。

合適劑量的呋塞米和醛固酮還可以顯著改善左室壁各階段的運(yùn)動(dòng)幅度、速度和協(xié)調(diào)性，這在心力衰竭可能伴發(fā)的室間傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)延遲等均有較好的效果，小劑量螺內(nèi)酯可以顯著減少心力衰竭患者應(yīng)用心臟再同步化治療比例，明顯提高遠(yuǎn)期生存率，降低巨額經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。盡管本研究樣本量較少，但呋塞米20 mg/d +螺內(nèi)酯40 mg/d對(duì)老年DHF(NYHA 1～2級(jí))患者可能顯著改善臨床癥狀，提高遠(yuǎn)期預(yù)后。

4參考文獻(xiàn)

1戴士鵬，李瑞霞，張建剛，等.螺內(nèi)酯對(duì)老年收縮性心力衰竭患者心室重構(gòu)和安全性研究〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)，2013；27(8)：666-9.

2Zannad F，McMurray JJ，Krum H，etal.Eplerenone in patients with systolic heart failure and mild symptoms〔J〕.N Engl J Med，2011；364(1)：11-21.

3戴士鵬，徐澤升，宋志遠(yuǎn)，等.螺內(nèi)酯對(duì)無(wú)癥狀左室收縮功能障礙患者心室重構(gòu)的影響〔J〕.臨床心血管病雜志，2010;26(7)：526-9.

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5魏梅，劉永升，劉會(huì)英，等.螺內(nèi)酯對(duì)慢性心力衰竭患者心率變異性及左室重構(gòu)的影響〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2012;26(4)：317-22.

6白潔，張國(guó)輝，陳蓉，等.螺內(nèi)酯對(duì)擴(kuò)張型心肌病大鼠心肌重塑的影響〔J〕.實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，2011;25 (1)：68-70.

7張瀟怡，任菲，江鵬程，等.老年舒張性心力衰竭患者的臨床特點(diǎn)及心功能評(píng)價(jià)方法〔J〕.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2013;42(2)：111-3.

8Varrna A，Solomon SD.Diastolic dysfunction as a link between hypertension and heart failure〔J〕.Med Clin North Am，2009;93(3)：647-64.

〔2014-07-13修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R541.6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015)22-6394-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.036