微創漏斗胸修復手術與傳統手術治療漏斗胸的療效比較

溫仁祝　陳銘伍　冼　磊　王永勇　戴　磊

(廣西醫科大學第一附屬醫院胸外科，廣西　南寧　530021)

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微創漏斗胸修復手術與傳統手術治療漏斗胸的療效比較

溫仁祝陳銘伍冼磊王永勇戴磊

(廣西醫科大學第一附屬醫院胸外科，廣西南寧530021)

〔摘要〕目的比較微創漏斗修復手術(MIRPE)與傳統手術治療漏斗胸的療效。方法按手術方式的不同，將224例漏斗胸患者分成兩組，159例行傳統手術，65例行MIRPE，手術前后分別對兩組患者進行CT掃描、心肺功能等檢查；對兩組患者手術時間、術中失血量、術后住院天數、術后疼痛程度、手術滿意度等指標進行統計學分析。結果手術前后患者Haller指數差異有統計學意義(P<0.05)。MIRPE組在手術時間、術中失血量術后住院天數、手術滿意度及術后疼痛程度較傳統手術組更具有優勢(P<0.05)，而兩組在術后心肺功能改善方面結果相似(P>0.05)。結論MIRPE手術與傳統手術相比具有術中失血量少，手術時間更短，術后住院天數少，術后疼痛程度輕，手術修復后更美觀等優勢，而且能更確切地改善患者的心肺功能，療效優于傳統手術，可成為漏斗胸修復手術的首選。

〔關鍵詞〕漏斗胸；微創漏斗修復手術；胸骨翻轉術；胸肋抬舉術

第一作者：溫仁祝(1965-)，男，在職碩士，副主任醫師，副教授，主要從事胸外科疾病研究。

漏斗胸是一種常見的胸壁畸形，至今病因不明。漏斗胸的治療方式有傳統手術及微創漏斗胸矯正術(MIRPE)，與前者相比，后者具有創傷小、恢復快、操作簡便等優勢〔1，2〕。多數學者認為，6～12歲為手術的最佳時期，隨著經驗的不斷累積，我們將手術擴展至成年甚至老年病人。本文旨在比較兩種手術治療后的療效。

1資料與方法

1.1臨床資料2001年1月至2012年1月收入我院的漏斗胸患者224例，男182例，女42例；年齡55～72歲，平均(61.01±1.37)歲。均為先天發病者，合并肺不張者3例。漏斗胸的凹陷程度為中重度，范圍上至胸骨角，下至劍突，雙側累及鎖骨中線附近，漏斗凹陷容積32～140 ml，平均88 ml。臨床表現有不好動，體力較正常人差，運動后出現心慌、氣短和呼吸困難，易得上呼吸道感染。體征為頸向前伸，圓形削肩，罐狀腹，背平或圓，胸骨體劍突交界處凹陷最深，脊柱不同程度的側彎等陽性體征。根據隨機數字法分為傳統手術組159例及微創手術組65例，前者手術方式包括胸肋抬舉術(Rawitch術)和胸骨翻轉術(Wada術)；后者采用MIRPE(Nuss術)。

1.2術前準備術前對營養差的患者改善其營養狀況；對存在呼吸道感染者，給予進行痰細菌培養，抗菌治療并應用支氣管擴張及化痰藥，改善患者的呼吸功能。術前常規進行心肺功能評估如胸部平片、胸部CT、肺功能、血氣分析、心電圖和超聲心動圖等。

1.3手術方法

1.3.1Wada術切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨背面；自下而上沿凹陷的肋軟骨邊緣切斷肋軟骨與肋間肌，再橫斷胸骨，形成游離的胸骨肋軟骨骨瓣，作180°翻轉后放回原處縫合固定，從而矯正畸形。

1.3.2Ravitch術切斷膈肌與胸骨、劍突的附著部分，充分游離胸骨和肋軟骨背面；將下陷肋軟骨與胸骨、肋骨連接處切斷，過長者楔形切除一小段；在胸骨柄體交界平面橫斷，抬起下陷部分，矯正胸廓畸形，并妥善固定。

1.3.3Nuss術于雙側胸壁腋前線與腋后線之間3～4肋間做橫切口，右側橫切口置入胸腔鏡，直視下放入引導器，通過胸骨下陷處，至對側切口穿出；將支撐器連到引導器上，使支撐器凸面朝后拖過胸骨后方，穿出后，將鋼板翻轉180°，使支撐器凸面向前，將胸骨和前胸壁撐起呈期望形狀。

1.4觀察指標術中失血量、手術時間、術后疼痛程度、術后住院天數、手術滿意度及手術前后Haller指數和心肺功能的改善情況。

1.4.1Haller指數胸部CT中胸廓最寬點橫徑除以胸廓最凹陷處胸骨后和椎體前之間的距離〔3，4〕。

1.4.2疼痛程度分級0分，病人咳嗽時，切口無痛；1分，輕度可忍受的疼痛，咳嗽時感到切口輕度疼痛；2分，中度疼痛，需用鎮痛藥，不敢咳嗽，深呼吸時有疼痛；3分，靜息狀態下即有疼痛感；4分，重度疼痛，睡眠受到嚴重干擾，需用鎮痛藥物治療。

1.4.3手術滿意度根據患者本人或家屬對手術效果的滿意程度及醫師對術后修復情況進行綜合評估：5分，非常滿意，正常解剖性修復；4分，滿意，漏斗胸已修復，但過矯；3分，較滿意，未達到對稱性修復；2分，一般，凹陷未達到完全修復；1分，失望，殘余較明顯凹陷。

1.4.4心功能超聲心動圖測定心臟收縮功能，包括搏出量、心輸出量、左室射血分數、心指數。

1.4.5肺功能采用第1秒用力呼氣容積(FEV1)和1 min內最大自主通氣量(MVV)。

1.5術后隨訪術后主要對患者心肺功能的改善情況及傷口恢復情況進行隨訪，隨訪時間3～24個月，平均16個月。

1.6統計學方法采用SPSS17.0軟件進行t檢驗、秩和檢驗、χ2檢驗或Fisher精確概率法。

2結果

2.1兩組患者手術前后的Haller指數比較傳統手術組和微創手術組患者的術前Haller指數為(5.4±0.9)和(5.6±1.0)，總體為(5.5±0.9)，差別無統計學意義(t=1.460 9，P>0.05)；手術后總體Haller指數為2.6±0.2，手術前后相比差別有統計學意義(t=47.077 4，P<0.05)。

2.2兩組患者術中及術后情況比較兩組患者手術均完成順利，微創手術組無術中轉為傳統手術者。在術中失血量、手術時間、術后疼痛程度、手術滿意度、術后住院天數方面微創手術組與傳統手術比較差異顯著(P<0.05)，見表1。

2.3兩組患者手術前后肺功能比較兩組患者手術后肺功能較術前均有顯著改善，其中傳統手術組在術后6個月才開始明顯提高，且兩組相比差別無統計學意義(P>0.05)。見表2。

2.4兩組患者手術前后的心功能比較183例患者各瓣膜形態、活動和血流正常，41例二尖瓣脫垂。兩組患者手術后左心功能較術前均有明顯改善，微創手術組與傳統手術組相比差別無顯著統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.5術后隨訪大多數患者術后胸廓外形矯正良好，其中微創手術組優于傳統手術組。手術后胸骨翻轉術后胸骨壞死2例；胸骨抬舉術后切口愈合不良者4例。MIRPE術后矯形器移位者2例；復發者1例。

表1　兩組患者術中及術后情況比較±s)

表2　手術前后肺功能改善情況比較

表3　手術前后心功能改善情況比較±s)

3討論

漏斗胸應當及早手術治療，有研究認為患者修復的最佳時機為6～12歲〔5〕。但是隨著此項手術的不斷開展，經驗的不斷積累，年齡已經不再成為此項手術的限制性因素，本研究中傳統手術和MIRPE均可完成對漏斗胸畸形的矯正，凹陷的胸骨得到很好地抬高。Wada手術的主要并發癥有胸骨缺血壞死，本組術后出現2例胸骨壞死者均為行Wada治療的患者。Ravitch并發癥主要為切口愈合不良〔6〕。

文獻報道，漏斗胸患者術后肺容量較正常者降低，而且胸廓凹陷程度越嚴重對肺功能的損傷程度亦越大〔7〕。本研究說明MIRPE術后的應激時間更短，恢復更快。與有關報道〔8〕相似。

心功能不同程度的降低是漏斗胸患者另一個病理生理改變〔9〕。我院在進行漏斗胸修復手術過程中的體會是MIRPE能夠更精準可靠矯正胸廓凹陷，從而更好地解除胸骨對心臟的壓迫，在增加右心室容量的同時，使左心室功能得到改善。

雖然MIRPE手術的并發癥〔10〕較少，但是仍有報道患者對金屬矯形器的過敏發生率約為2.2%〔10，11〕，多出現于西方國家，本組所有進行MIRPE手術者均未出現過敏反應。也有報道該術式的主要并發癥為支撐器移位，發生率約為2%〔12〕。本組較報道稍高。處理方法為再次手術固定；預防措施包括術中將支架縫合于肋骨和告知患者術后3個月內制動等。

傳統手術和MIRPE解除了胸廓畸形對心肺的壓迫，但是，MIRPE術中更精準可靠的矯正胸廓凹陷，從而更好地解除胸骨對心臟的壓迫。總之，MIRPE治療漏斗胸的療效顯著優于傳統手術。

4參考文獻

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5王凱忠，王研，楊大志，等.Nuss手術治療小兒漏斗胸〔J〕.吉林醫學，2008；29(3)：188-9.

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7Kelly Jr RE，Mellins RB，Shamberger RC，etal.Multicenter study of pectusexcavatum，final report：complications，static/exercise pulmonary function，and anatomic outcomes〔J〕.J Am Coll Surg，2013；217(6)：1080-9.

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10Vegunta RK，Pacheco PE，Wallace LJ，etal.Complications associated with the Nuss procedure：continued evolution of the learning curve〔J〕.Am J Surg，2008；195(3)：313-7.

11Rushing GD，Goretsky MJ，Gustin T，etal.When it is not an infection：metal allergy after the Nuss procedure for repair of pectusexcavatum〔J〕.J Pediatric Surg，2007；42(1)：93-7.

12王學軍，徐冰，劉文英，等.Nuss微創漏斗胸矯形術后并發癥及其處理〔J〕.中國修復重建外科雜志，2009；23(11)：1344.

〔2015-01-22修回〕

(編輯滕欣航)

〔中圖分類號〕R65

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015)22-6491-02；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2015.22.084