頸動脈內膜剝脫術圍術期心肌缺血的研究

韓志國　蔡秋萍　徐廷萬　劉 雁　畢聰杰　鄒 瑾

（大連市中心醫院麻醉科，遼寧 大連 116033）

頸動脈內膜剝脫術圍術期心肌缺血的研究

韓志國蔡秋萍徐廷萬劉 雁畢聰杰鄒 瑾

（大連市中心醫院麻醉科，遼寧 大連 116033）

目的研究頸動脈內膜剝脫術患者圍術期肌鈣蛋白T濃度的變化。方法65例頸動脈內膜剝脫術均在全麻下完成。記錄頸動脈阻斷時間及圍術期心血管不良事件、腦卒中及術前、術后1、2、3 d的肌鈣蛋白T的濃度。結果①頸動脈內膜剝脫術術中低血壓和心動過緩發生率較高，而術后血壓多偏高，需要應用降壓藥物控制血壓。②所有患者肌鈣蛋白T的濃度均未超過0.1 μg/L。結論全身麻醉下術中控制性升壓對于術前ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，無心肌缺血表現的患者是安全的，并不會增加圍術期心肌缺血事件的發生率，可安全用于頸動脈內膜剝脫術。

頸動脈內膜剝脫術；麻醉；肌鈣蛋白T

［Abstract］ObjectiveResearch troponin T concentration changes in patients of carotid endarterectomy perioperative period. Methods65 cases of CEA are all completed in general anesthesia. Record carotid blocking time and perioperative cardiovascular events， stroke， and preoperative and postoperative 1， 2， 3 days of troponin T concentration. ResultsIncidence of intraoperative hypotension and bradycardia in CEA is higher， but the blood pressure is high after operation. Need to use antihypertensive drug to control the blood pressure. Troponin T concentration of all patientswere not more than 0.1 μg/ L. Conclusions General anesthesia and intraoperative controlled booster for the patients of preoperative ASA classification Ⅱ- Ⅲ level， no myocardial ischemia performance are safe， not increase perioperative incidence of myocardial ischemic events， can be used for CEA.

［Key words］Carotid endarterectomy； Anesthesia； Troponin T

頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是一種治療因頸動脈嚴重狹窄而引起栓塞性中風的外科方法。CEA手術圍術期致殘和病死率可高達5%［1］。圍術期心肌梗死及腦卒中是CEA手術的主要并發癥。Simons 等研究顯示CEA手術圍術期心肌梗死的發生率為1%，腦卒中的發生率為0.7%［2］。為預防圍術期腦卒中，一般采取放置轉流管或在頸動脈阻斷期間控制性升高患者血壓的方法，兩種方法各有優缺點。我院目前主要采用后一種方法，但升高血壓的同時不可避免的會加重心臟的負擔，可能誘發心肌缺血，增加圍術期心肌梗死的發生率。有研究證實，肌鈣蛋白I的濃度變化對CEA手術期間的心肌缺血有預測作用［3］。本研究旨在通過對患者圍術期肌鈣蛋白T濃度進行測定，來確定CEA手術中全身麻醉下控制性升壓技術是否會誘發患者心肌缺血?，F將結果報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料：2010年2月至2012年12月擇期行頸動脈內膜剝脫術的65例患者納入本研究，其中男47例，女18例。平均年齡65.38（47～83）歲。所有病例均按《2008年美國血管外科學會臨床實踐指南》進行篩選［4］，符合Ⅰ級推薦標準。ASA分級Ⅱ～Ⅲ級。術前表現有典型的短暫性腦缺血23例：一過性知覺喪失、失語、視物不清、眩暈或單側肢體偏癱；腦梗死29例；慢性腦缺血癥狀7例：如反應遲鈍、肢體無力、動作遲緩。

排除標準：術前有明確冠心病病史，心電圖有心肌缺血表現及心律失常的患者排除在外。

1.2檢查診斷：所有患者均經頸部Doppler或頸動脈數字減影動脈造影（DSA）證實頸總動脈和動脈分叉處及頸內動脈有狹窄病變，頸動脈狹窄均高于60%，狹窄主要位于頸總動脈和頸內動脈交界處周圍。所有患者雙側頸動脈均存在狹窄，其中14例患者雙側頸動脈狹窄均＞60%，其余51例單側狹窄在60%以上。

1.3麻醉方法：患者術前均未用術前藥，誘導麻醉采用咪唑安定0.05 mg/kg、依托咪酯2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、羅庫溴銨0.6 mg/kg，七氟烷吸入、右美托咪定0.4 μg/（kg?h）和瑞芬0.05～0.1 μg/（kg?min）微量泵持續輸注維持麻醉。兩組術中均連續監測橈動脈壓（IBP）、ECG、SpO2、PETCO2，使用Narcotrend腦電意識深度監護儀監測麻醉深度。術中用去氧腎上腺素泵注控制性升高患者血壓，使患者頸內動脈殘端反流壓≥40 mm Hg。患者清醒后即刻進行神經系統功能評估。

1.4監測：麻醉中PETCO2維持在30～40 mm Hg，Narcotrend分期維持在D2-E1期之間。記錄圍術期心血管不良事件和是否發生腦卒中。術后心電監護72 h。心血管不良事件定義為：心動過緩，HR＜55次/分；心動過速，HR＞100次/分；心律失常；心肌缺血；ST段壓低超過0.05 mV持續2 min或ST段抬高（弓背向上型）超過0.2 mV。于術前、術后1、2、3 d抽血化驗肌鈣蛋白T的濃度（膠體金法）。

2　結 果

頸動脈阻斷時間平均為28.05 min。8例患者誘導后SBP＜90 mm Hg，需用升壓藥物；27例患者術中心率＜55次/分給予阿托品糾正；38例患者術后SBP＞150 mm Hg，需用降壓藥物；6例患者術后SBP＜100 mm Hg，需用升壓藥物；所有患者均未出現心動過速及心肌缺血。所有患者均未發生腦卒中。所有患者圍術期肌鈣蛋白T的濃度均未超過0.1 μg/L。

3　討 論

盡管北美兩項實驗已經明確得出結論，有癥狀或無癥狀或無癥狀頸動脈狹窄患者實施頸動脈內膜剝脫術能夠預防同側腦卒中，但是考察是否有益的關鍵內容，應包括圍術期事件發生和長期存活狀況。頸動脈內膜剝脫術的圍術期并發癥發生率必須非常低（約在3%甚至更低），才能顯示其益處優于內科治療［5］。

心肌梗死是頸動脈內膜剝脫術圍術期死亡和晚期死亡的首要原因，圍術期心肌梗死的發生率在0～4%。這是因為接受該手術的患者多為高齡患者多伴有高血壓、冠心病，糖尿病及心律失常等合并癥。而且術中頸動脈阻斷時需要控制性提升血壓，確保頸動脈殘端壓力≥40 mm Hg。這些因素均會加重心臟負擔，誘發心腦血管意外。肌鈣蛋白T僅存在于心肌細胞中，因此肌鈣蛋白T對于檢測心肌損傷具有高度特異性。而且它還可以預測短期和中期的心血管疾病的轉歸。

為研究術前ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，無心肌缺血表現的患者行CEA是否會發生心肌缺血，我們對2010年2月至2012年12月間65例患者進行研究，通過監測術前、術后1、2、3 d患者血液中肌鈣蛋白T濃度的變化，來確定是否患者在圍術期有心肌缺血事件的發生。

本研究發現，這類患者都能很好的耐受頸動脈內膜剝脫術，圍術期肌鈣蛋白T的濃度均未超過0.1 μg/L，術中的控制性升壓技術并不會引起圍術期的心肌損傷。但對于術前合并缺血性心臟病的患者是否能安全的行頸動脈內膜剝脫術，還需要進一步的實驗研究來證實。本組術后38例出現高血壓，6例出現低血壓。術后高血壓是常見現象，可能與手術引起頸動脈壓力感受器功能失調或術前高血壓有關。頸動脈竇保留的患者術后低血壓的發生率常較高，這可能與動脈粥樣硬化斑去除后竇暴露有關。

總之，CEA 作為目前國際公認治療頸動脈狹窄的“黃金標準”療法，能夠預防同側腦卒中。全身麻醉下的控制性升壓技術對于術前ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，術前無心肌缺血表現的患者是安全可靠的。

［1］Stoneham MD，Knighton JD.Regional anaesthesia for carotid endarterectomy［J］.Br J Anaesth，1999，82（6）：910-919.

［2］Simons JP，Goodney PP，Baril DT，et al.The effect of postoperative stroke and myocardial infarction on long-term survival after carotid revascularization［J］.J Vasc Surg，2013，57（6）：1581-1588.

［3］Federiakin DV，Kazakov IuI，Ovezov AM.The dynamics of cardiospecified marker troponin I （TN I）as a predictor of acute coronary syndrome under surgery of carotid endarterectomy［J］.Klin Lab Diagn，2013（1）：18-21.

［4］Hobson RW 2nd，Mackey WC，Ascher E，et al.Management of atherosclerotic carotid artery disease： clinical practice guidelines of the Society for Vascular Surgery［J］.J Vasc Surg，2008，48（2）：480-486

［5］Biller J，Feinberg WM，Castldo JE，et al. Guidelines for carotid endarterectomy： A statement for healthcare professionals from a Special Writing Group of the Stroke Council，American Heart Association［J］.Circulation，97（5）：501-509.

T he Study of Perioperative Myocardial Ischemia under Surgery of Carotid Endarterectomy

HAN Zhi-guo， CAI Qiu-ping， XU Ting-wan， LIU Yan， BI Cong-jie， ZOU Jin
（Department of Anesthesiology， Dalian Central Hospital， Dalian 116033， China）

R542.2；R614

B

1671-8194（2016）24-0003-02