急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺復張的研究進展

覃 冬　汪勇俊*

（重慶市東南醫院，重慶 400015）

急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺復張的研究進展

覃 冬汪勇俊*

（重慶市東南醫院，重慶 400015）

急性呼吸窘迫綜合征的治療以呼吸支持為主，機械通氣策略對患者癥狀和預后的改善具有一定效果。但小潮氣量會干擾塌陷肺泡復張，需要聯合肺復張以及肺保護促使肺泡開放。由于肺復張的影響因素較多，為進一步促使有效肺復張策略的實施，本研究就急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺復張的研究進展綜述如下，旨在為肺復張的運用及實施提供依據。

肺復張；機械通氣；呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）主要以呼吸支持為治療方法，而機械通氣是ARDS患者搶救的關鍵。小潮氣量、最佳呼氣末正壓（PEEP）為肺保護性通氣策略，在改善ARDS癥狀和預后方面具有一定效果。由于小潮氣量對塌陷肺泡復張的影響較大，造成ARDS患者順應性降低，并可繼發難治性低氧血癥。因此，壓力水平的合理選擇對塌陷肺泡的開放具有重要意義。本研究對急性呼吸窘迫綜合征機械通氣肺復張的研究進展綜述如下，旨在為ARDS患者呼吸系統順應性、氧合以及肺容積的改善提高治療依據。

1　肺復張

肺復張是打開塌陷肺泡的一種臨床措施，肺泡塌陷則是ARDS的病理特征：肺泡塌陷使ARDS肺容積減少、通氣/血流比例失調、肺順應性降低，同時，肺泡塌陷也是肺動脈高壓的影響因素之一。肺泡塌陷所致的病理損害較為嚴重，如呼氣氣流受限、肺泡表面活性物質流失等，最終可造成生物性肺損傷的發生。因此，積極采取控制措施治療肺泡塌陷，對ARDS患者的治療具有一定意義。肺保護性通氣時，開放肺泡的開放壓比平臺壓高，塌陷肺泡復張困難，進一步導致低氧血癥加重，其中需要吸入較高氧濃度的患者占15%左右，但肺泡塌陷的發生也與高濃度吸氧有一定關系［1］。由此來看，實施小潮氣量肺保護性通氣策略治療ARDS，促使肺復張是十分有必要的。大量研究表明：肺復張結合通氣促使塌陷肺泡開放，可起到改善氣體分布、擴大肺容積、減輕肺水腫、緩解肺內皮細胞損傷的明顯作用，因而對氣體交換及肺保護具有顯著效果。

2　肺復張的實施

2.1肺復張的實施方式：塌陷肺泡的復張依賴于壓力和時間，只有嚴格控制開放壓和維持時間才能促使塌陷肺泡有效復張。肺復張可以通過多種方式得以實現，其中壓力控制與容量控制對開放肺效果的評價，當前尚無統一看法［2］。相比較而言，壓控減速氣流打開肺泡的效果更好，且在限制過高肺泡壓以及預防VALI方面具有一定作用。肺復張主要包括控制性肺膨脹、俯臥位通氣法等，其中控制性肺膨脹是臨床常規應用的復張方法，一般調整呼吸方式為持續氣道正壓，通過PEEP水平的設定來維持復張壓力水平為35～60 cm H2O；俯臥位通氣法則是通過調整體位促使肺復張的一種方法。相關研究學者采用俯臥位通氣對急性肺損傷患者進行肺復張治療，同時提出俯臥位通氣對膈肌臨近的肺復張具有明顯效果。近幾年來，高頻震蕩噴射通氣的運用逐漸普遍起來，成為治療ARDS的肺開放措施之一。而至于哪一種肺復張效果最佳，當前尚無定論，肺復張壓力水平、持續時間等參數的設置也有待進一步研究和確定。目前，臨床主要聯合俯臥位通氣、肺復張法等措施對重癥ARDS患者進行治療，肺復張前吸入的氧濃度為1.0，輔以鎮靜劑則可增強患者對高氣道壓力的耐受程度。

2.2影響肺復張療效的因素：肺復張不同方法、開放壓水平以及持續時間是影響肺復張效果的基礎因素。早有研究證實：ARDS實驗模型中，油酸的作用使壓控法的氧和作用進一步改善，且效果明顯優于PEEP遞增法以及控制性肺膨脹法；而在氯化鈉溶液灌洗及鹽酸實驗模型中，壓控法、PEEP遞增法以及控制性肺膨脹法在復張容積、氧和的改善方面均無明顯差異，說明ARDS模型的不同也會影響肺復張的實施效果。

1998年，首先發現在病理改變、PEEP療效方面，肺炎和腹部所致的ADRS無明顯差異，由此ADRS被分為肺外源性或肺內源性ADRS［3］。研究發現肺外源性或肺內源性ADRS的呼吸系統彈性阻力基本相似，但肺外源性ADRS的呼吸系統彈性阻力較低，而胸壁彈性阻力確高出肺內源性ADRS患者的2倍以上。現已證實，使用PEEP治療的肺內源性ADRS患者可出現肺過度膨脹情況，但肺外源性患者運用同一水平的PEEP治療則可促使肺泡復張。雖然PEEP治療可促使肺內、外源性ADRS患者的呼氣末容積增加，但肺內源性患者實施PEEP治療的效果并不理想，而肺外源性患者的氧合改善以及肺泡復張效果則比較明顯。

潮氣量、PEEP的不同也是影響肺復張效果的另一因素，肺容積主要由潮氣量和PEEP決定，不同的肺容積也會造成肺復張反應出現不同情況。低潮氣量以及PEEP水平可促使肺復張效果提高，高潮氣量以及PEEP水平則會影響肺復張的效果，若肺復張壓力過大，肺泡也就會過度擴張；吸氧濃度過高，肺泡塌陷程度也就越為嚴重。所以，肺復張時應嚴格控制吸氧濃度，以此緩解肺泡塌陷的嚴重程度。

3　PEEP的選擇

PEEP的選擇對肺泡開放的維持至關重要，高PEEP水平可阻止肺泡委陷與復張。治療ADRS的過程中，選擇合適的PEEP可有效避免肺委陷的發生，同時在促進肺水肺泡間質分布、功能殘氣量提高方面具有顯著成效，可使維持氧合的氧濃度更低。理論上PEEP的應以靜態壓力容量P-V曲線吸氣相為依據尋找低位拐點所對應的壓力。臨床研究證實無論慢流速法或是大注射器法，危重ADRS救治過程中靜態P-V曲線的描記都欠可操作性［4］。與此同時，P-V曲線所反映的是全部肺單位的順應性，基于ADRS患者的肺異質性，低位拐點和高位拐點并不能反映肺復張的準確壓力值。肺復張在P-V曲線的吸氣相是持續進行的，受肺異質性影響，肺復張所需壓力會有所提升，肺復張不同步性也會造成去復張出現差異。現有研究認為P-V曲線中，吸氣壓力自呼氣末正壓最低水平開始逐漸增加，可出現非依賴區肺泡膨脹，壓力增高后依賴區委陷肺泡逐漸開放，形成低位拐點，此時肺順應性相對較高；復張肺泡開放后，P-V曲線平緩并形成高位拐點，此時所反映的是全肺復張的順應性［5］。目前，新型呼吸機為PEEP的實施提供了準靜態P-V曲線測定法，也有學者提出肺順應法、氧分壓滴定法等可作為PEEP的選擇方案。

4　肺復張的耐受

多數ADRS患者的肺復張耐受較好，但當肺泡處于膨脹狀態時，可導致過度膨脹或高跨肺壓的發生，肺水腫、氣胸等病癥均是后期產生的不良情況。ADRS患者氣胸的發生率為10%～13%，氣胸后呼吸相關疾病的治療將變得更為困難［6］。肺復張實施過程中，胸腔內壓增加，靜脈血回流減少，右心后負荷降低，同時胸腔內壓增加可進一步降低左心后負荷。對于心功能衰竭患者而言，肺復張過程中血流動力學的干擾影響比較明顯，此時心律失常、血壓降低等均可發生。目前，研究表明肺復張法不同，血流動力學影響也就不同，其中壓力控制法對血流動力學的影響最小。另外，病因不同，血流動力學耐受性以及肺復張效果也會產生差異，肺內原因所致的肺復張效果較差需高壓力和長時間的PEEP治療，肺外原因所致的肺復張效果較差需低壓力和短時間的PEEP治療，但前者的血流動力學干擾較大，后者的干擾較小。

綜上所述，肺泡塌陷是ADRS的病理損害現象，實施肺開放策略促使塌陷肺泡復張對疾病治療具有重要意義。然而，當前PEEP的選擇、機械通氣的輔助等有關內容都需進一步研究和確定。

［1］楊國輝，王春艷，寧睿，等.高呼氣末正壓加肺復張治療急性呼吸窘迫綜合征［J］.中國危重病急救醫學，2011，23（1）：28-31.

［2］王文欣，徐波，馬胡賽，等.俯臥位通氣對高海拔地區肺復張治療無效急性呼吸窘迫綜合征患者氧合的影響［J］.中國危重病急救醫學，2012，24（10）：596-599.

［3］楊萬杰，魏凱，安友仲，等.單肺復張對單側急性呼吸窘迫綜合征豬血流動力學和死腔比例的影響［J］.中華危重病急救醫學，2014，26（8）：554-557.

［4］呂歡，李娜，馬俊萍，等.急性呼吸窘迫綜合征患者吸痰負壓與肺復張容積缺失值的關聯分析［J］.中國急救醫學，2012，32（4）：307-309.

［5］周翔，劉大為，隆云，等.俯臥位通氣聯合肺復張對重度急性呼吸窘迫綜合征患者預后的影響［J］.中華內科雜志，2014，53（6）：437-441.

［6］李娜，李軍文，呂歡，等.吸痰聯合肺復張后不同呼氣末正壓水平對急性呼吸窘迫綜合征患者肺氣體交換的影響［J］.中國急救醫學，2012，32（5）：398-401.

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1671-8194（2016）24-0032-02