非小細胞肺癌組織亞型的診斷及鑒別診斷

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

非小細胞肺癌組織亞型的診斷及鑒別診斷

肖 芳

（福建省莆田市腫瘤防治院，福建 莆田 351100）

目的 病理分析非小細胞肺癌組織亞型的診斷及鑒別診斷，進一步提高病理診斷水平，更好地為臨床治療提供幫助。方法收集科室2013年1月至2015年1月非小細胞肺癌（NSCLC）的診斷病例248例，根據組織形態、借助免疫組化進行診斷及鑒別診斷非小細胞肺癌的組織學亞型，并進一步應用實時熒光定量PCR突變擴增阻滯系統（ARMS方法）檢測表皮長因子（EGFR基因）突變情況。結果 非小細胞肺癌總供248例，其中腺癌192例，鱗狀細胞癌49例（其中低分化鱗狀細胞癌伴腺樣分化的7例），腺鱗癌6例，大細胞癌1例，用ARMS方法檢測EGFR突變型非小細胞肺癌患者86例。結論大部分非小細胞肺癌通過大體檢查及組織結構形態學即可診斷其亞型，只有少數低分化癌需借助免疫組化進行診斷及鑒別診斷，對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進行檢測EGFR基因突變情況，為臨床靶向治療提供依據。

非小細胞肺癌；診斷；鑒別診斷；免疫組化

肺癌是最常見的惡性腫瘤之一，半個世紀以來肺癌的發病率和病死率呈明顯上升趨勢，據統計在發達國家肺癌居惡性腫瘤首位，在我國多數大城市肺癌的發病率和病死率也居惡性腫瘤的第1位或第2位，是致死率居高不下的原因之一。在肺癌的診斷治療上，明確病理組織學類型是關鍵，根據組織學特點和細胞類型以及對傳統治療的反應，將肺癌劃分為非小細胞肺癌（NSCLC）和小細胞肺癌兩種主要類型。非小細胞肺癌（NSCLC）是最為多見的肺惡性腫瘤，包括鱗癌、腺癌、大細胞癌等，占到所有肺癌的八成左右［1］。隨著科學技術的發展，臨床靶向藥物的廣泛應用，根據新的《肺癌臨床診療指南》，目前腫瘤醫師越來越需要明確和詳細的肺癌組織學類型的病理診斷，以往簡單的“非小細胞肺癌的診斷已經不能滿足臨床需要，而是要更明確細胞類型（如肺癌和鱗癌）等，因為晚期肺腺癌（非鱗癌）對培美曲賽治療效果尚佳，但是鱗癌患者接受培美曲賽會使病情進展加重，甚至出現致命的大出血，這就要求病理醫師作出明確的NSCLC病理組織學亞型診斷，對于患者治療有著重大的意義。本文病理分析248例非小細胞肺癌組織學亞型的診斷及鑒別診斷，以提高病理的診斷水平，更好地為臨床治療提供服務。

1　資料與方法

1.1一般資料：收集科室2013年1月至2015年1月NSCLC的診斷病例結果248例，其中男性132例，女性122例，年齡28～76歲，平均年齡（55.3±6.8）歲，且所有患者一般資料比較分析不存在特殊性差異，具有比對意義。

1.2方法：248例標本的采集有支氣管鏡下活檢、穿刺標本、手術標本，全部用10%中性福爾馬林溶液固定6～24 h后取材，脫水、脫蠟，組織包埋并進行切片、蘇木素精-伊紅染色（HE染色），在顯微鏡下觀察組織結構形態；免疫組化采用羅氏全自動檢測儀，抗體CK7、CK20、CD56 、SYN、CGA、CDX2、TTF1、CEA等等均來自邁新生物技術有限公司，按產品說明書步驟進行染色，所有抗體均應在相應部位著色，以均勻一致棕色顆粒為染色成功，以棕黃色為弱陽性，棕褐色為中等陽性，棕黑色為強陽性，同時計數陽性細胞的百分比；AMRS方法檢測第7號染色EGFR基因18、19、20、21外顯子的29種基因突變位點，選用CFDA批準的廈門艾德具有完全自主知識產權的環形引物雙擴增技術（Adx-ARMS）法EGFR基因突變檢測試劑盒進行樣本的檢測，該試劑盒覆蓋了目前已知的29種常見的EGFR基因突變類型，所有操作過程中嚴格參照使用說明書中的要求分析結果。

2　結 果

非小細胞肺癌總供248例，其中腺癌192例，鱗狀細胞癌49例（其中低分化鱗狀細胞癌伴腺樣分化的7例），腺鱗癌6例，大細胞癌1例，對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進行檢測EGFR基因突變患者86例，適合分子靶向治療。

3　討 論

在實際臨床工件中，將NSCLC患者明確診斷出組織學類型（腺癌或鱗狀細胞癌）是非常重要的，關系到患者的治療效果及生存率。因為腫瘤在分化方面存在不同的異質性，這就需要在病理診斷中仔細觀察，嚴格按照各種組織學類型的診斷標準。

3.1大多數肺腺癌為周圍型，位于胸膜下，大體為灰白色，質韌，分葉狀腫塊，常可見中瘢痕和炭未沉積，邊界不清，腫瘤中央促纖維增生反應或瘢痕常見，也可出現壞死，但空洞少見，容易累及胸膜并沿胸膜表面擴散，可有胸膜蹙起。組織學特征：腺癌由惡性上皮細胞構成的大小細胞形態不同的橢圓形腺體或管腔結構構成，包括幾種主要亞型：腺泡樣型、乳頭狀型、細支氣管肺泡型、實性黏液細胞型及微乳頭型腺癌，如果取材充分，大部分肺腺癌可為混合型，通常以一種亞型占優勢。實性黏液腺癌大而多形性的細胞呈片狀或巢狀分布，癌細胞呈泡狀核，核仁明顯，胞質較為豐富嗜酸性，可通過過碘酸-希夫（PAS）染色顯示胞質內的黏液成分，目前WHO推薦標準為≥5個黏液細胞/2HPF才能診斷為實性黏液細胞癌［2］，微乳頭狀腺癌是腺癌的一種特殊亞型，具有簡單的乳頭結構但沒有血管纖維軸心，預后較差。186例（其中伴有微乳頭狀腺癌12例，實性黏液腺癌11例）腺癌，主要是依據大體檢查及顯微鏡下組織結構形態來診斷，微乳頭狀腺癌用EMA免疫組化染色顯示細胞呈特殊的“里面呈外”的排列方式，實性黏液腺癌用PAS染色顯示細胞質內有黏液成分；另6例實性低分化腺癌要與低分化鱗狀細胞癌組織學形態較難，需要借助免疫組化來鑒別診斷，前者TTF1+，CK7+，后者P63+.CK5/6+而診斷。值得注意的是肺黏液腺癌大多TTF1-，可要與轉移性腸黏液腺癌鑒別（前者CDX2-，CD20-，后者CDX2+，CD20-），極少數患者肺黏液腺癌也都可為陽性鑒別困難，需要結合臨床病史及影像綜合考慮，認真仔細地分析做出正確的診斷，準確地為患者治療提供依據。

3.2鱗狀細胞癌約2/3為中央型，靠近肺門，容易出現出血及支氣管堵塞相關的早期癥狀，大體上腫瘤因含纖維的多少不同，而呈現白色到灰白色，并可有中央空洞形成，在管腔內呈息肉樣生長，部分或完全填塞支氣管，可累及肺實質和肺門；周圍型鱗狀細胞癌，呈結節狀或腫塊大小不定，通常體積較小、偏于早期、生長緩慢且腫瘤局限。組織學特征：可見角化珠或單細胞角化現象及細胞間橋，是診斷鱗狀細胞癌的必備要點，在低分化鱗狀細胞癌，可能需要仔細觀察或免疫組化才能做出正確診斷。49例鱗狀細胞癌中依據診斷要點在顯微鏡下可診斷42例；7例低分化鱗狀細胞癌借助免疫組化P63+，CK5/6+診斷。但具有鱗化特征的腫瘤如無上述特點且免疫組化不表達P63等抗體時應診斷為大細胞癌，而不宜診斷為低分化鱗狀細胞癌；經支氣管活檢的另一個潛在危險是炎癥或其他疾病導致的肺泡上皮鱗化，在活檢標本中可酷似鱗狀細胞癌，應嚴格遵守診斷標準有助于減少風險；乳頭狀鱗狀細胞癌是一種鱗狀細胞癌罕見的變異亞型，表現為獨特的支氣管內乳頭狀生長方式，常有支氣管壁和肺實質浸潤，必需注意鑒別鱗狀上皮乳頭狀瘤，有些鱗狀上皮乳頭狀瘤病變延伸到氣管腺體可能酷似腫瘤浸潤；其他的鑒別診斷也要加以考慮，例如確定肺內鱗狀細胞癌是原發還是轉移有時相當困難，這種情況經常出現在原有頭頸部鱗狀細胞癌病史患者，但也可發生于其他部位的鱗狀細胞癌患者如宮頸等，當臨床提示轉移性腫瘤時，分子病理檢測可能有助于這些病例的判斷。

3.36例腺鱗癌主要顯示鱗狀細胞癌和腺癌兩種成分的癌，診斷腺鱗癌時其中每種成分至少占全部腫瘤的10%［3］，兩種成分可能分開、合并或混合。鱗或腺樣成分可以一種成分為主或兩種成分相等，每種成分的分化程度不是相互依賴的，并且是不同的。當腫瘤顯示較高分化時鱗狀細胞癌和腺癌在光鏡下容易識別，如果腺癌成分局限于實性成分伴黏液形成，則診斷腺鱗癌往往是困難的，需要上面方法診斷和鑒別診斷鱗癌及腺癌。

3.4大細胞癌是未分化的非小細胞肺癌，大約占肺癌的9%［4］，多數為男性。通常為周圍型腫瘤，大體觀，常為胸膜下魚肉樣腫塊，與其他的NSCLC類似，切面灰白色至灰褐色，偶見出血，通常不形成空洞。顯微鏡下，主要特點是惡性度高，不具有特異性，缺乏腺樣或鱗狀細胞分化的細胞和結構特點，呈單個或合體樣成片排列，胞質豐富，界限不清，細胞核大，圓形或卵圓形，核染色質不規則，核仁大，往往有多個核仁。1例大細胞癌與低分化鱗狀細胞癌、低分化實性腺癌難以鑒別通過免疫組化基本上不表達、或弱、或灶性陽性表達，沒有特異性，臨床上一般是排除性診斷，描述為非小細胞癌，非特指型。

3.5AMRS方法檢測：對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進行ARMS方法檢測第7號染色體EGFR基因突變位點（外顯子18：G719A/G719S/719C；外顯子19：19種Del突變；外顯子20：T790M/S768I/H773-V774insH/D770-771insG/V769-D770insASV；外顯子21：L858R/L861Q），一般突變率占47.4%，腺癌中突變率較高占42.5%，鱗狀細胞癌中EGFR突變率較低占9.5%［5］。收集的248例中有86例基因突變（192例腺癌中有82例EGFR不同位點基因突變，49例鱗狀細胞癌中只有4例）。突變型非小細胞肺癌患者采用Iressa/Tarceva治療有效率約78%，非突變型約10%，如有T790M基因突變，表示對靶向藥物耐藥，進一步為臨床靶向藥物治療提供依據。

以上回顧性分析非小細胞肺癌組織學類型的診斷及鑒別診斷，進一步提高了病理診斷水平以及認識了其亞型診斷治療的重要性，且對于腺癌及含有腺癌成分和伴有腺樣分化的NSCLC進行檢測EGFR基因突變情況，對于臨床患者的治療，以及達到最大程度地延長患者的生存時間、提高存活率、控制腫瘤進展和改善病患者的生活質量具有重要意義。

［1］樊祥山，劉標，余波，等.免疫組織化學標記檢測肺腺癌表皮生長因子受體基因E746-A750缺失和L858R點突變的臨床應用［J］.中華病理學雜志，2013，42（3）：173-177.

［2］余英豪，陳煒生.肺癌外科病理新進展［M］.北京：人民衛生出版社，2012：8-11.

［3］楊連君，司曉輝.肺腫瘤病理學圖譜［M］.北京：人民衛生出版社，2010：161-163.

［4］世界衛生組織腫瘤分類及診斷標準系列.肺、胸膜、胸腺及心臟腫瘤病理學和遺傳學［M］.北京：人民衛生出版社，2003：44-46.

［5］董焉偉，孫蕓.兩種方法檢測非小細胞肺癌患者表皮生長因子受體基因突變的對比及影響因素分析［J］.中華病理學雜志，2014，43 （2）：116-119.

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1671-8194（2016）24-0049-02