腹部臟器損傷診斷及治療的臨床思考

李 彪

（吉林省洮南市黑水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 洮南 137101）

腹部臟器損傷診斷及治療的臨床思考

李 彪

（吉林省洮南市黑水鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院，吉林 洮南 137101）

腹部臟器損傷是外科的急腹癥，多由傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，致使診斷困難，處理棘手，病死率高達(dá)10%左右。早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效的治療是提高療效，降低病死率的關(guān)鍵。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，B超、CT等檢查手段的普及為腹部臟器損傷的診斷創(chuàng)造了快捷而準(zhǔn)確的條件，而腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行，在腹部臟器損傷診斷中具有不可替代的重要作用。如何正確做出臨床診斷及有效的治療，是外科工作中的重中之重。因?yàn)椋疚膬H就腹部臟器損傷診斷及治療的臨床思考略談體會(huì)簡(jiǎn)要闡述。

腹部損傷；診斷；治療；臨床體會(huì)

腹部損傷是機(jī)械性因素作用于腹部而造成腹壁和腹內(nèi)臟器組織結(jié)構(gòu)完整性破壞或功能障礙，是普外科急性癥。發(fā)病率約占各種損傷的0.4%～1.8%，因腹部臟器多較脆弱，所以腹部受傷后多累及內(nèi)臟，因該病傷情多較復(fù)雜及嚴(yán)重，病死率可高達(dá)10%左右。臨床上把腹部損傷分為單純腹壁損傷和合并內(nèi)臟損傷，而內(nèi)臟損傷臨床又分為實(shí)質(zhì)臟器損傷和空腔臟器損傷。實(shí)質(zhì)臟器損傷主要表現(xiàn)為內(nèi)出血、創(chuàng)傷性休克；空腔臟器損傷主要表現(xiàn)為腹腔內(nèi)感染，嚴(yán)重腹膜炎或感染性休克。腹部臟器損傷的處理后則應(yīng)早期判斷哪類臟器損傷，準(zhǔn)確診斷那類臟器的損傷和正確及時(shí)處理病變是提高療效，降低病死率的關(guān)鍵。如何正確做出臨床診斷及有效的治療是目前外科醫(yī)師工作中的重中之重。為此，本文僅就腹部臟器損傷診斷及治療的臨床思考略談體會(huì)，簡(jiǎn)述如下。

1　腹部臟器損傷診斷要點(diǎn)

1.1有無(wú)內(nèi)臟損傷：①單純腹壁損傷：閉合傷者，常表現(xiàn)受傷部位疼痛、腫脹和壓痛，有時(shí)伴有皮下瘀斑，重者伴有腹壁血腫；開放傷者，雖可見腹壁有傷口，但無(wú)內(nèi)臟受損［1-2］。②腹內(nèi)臟器損傷：常見受損內(nèi)臟在閉合性損傷中依次是脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。開放性損傷時(shí)，可根據(jù)腹壁傷口、傷口流出液的性質(zhì)或脫出傷的臟器，容易做出正確的診斷。常見受損內(nèi)臟在開放性損傷中依次是肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。

凡腹部損傷有以下表現(xiàn)之一時(shí)，均應(yīng)考慮有腹內(nèi)臟器損傷的可能：①較早出現(xiàn)休克征象者，尤其是出血性休克；②有持續(xù)性進(jìn)行性加重的腹部劇痛伴惡心、嘔吐等消化道癥狀者；③有明顯腹膜刺激征者；④腹部有移動(dòng)性濁音者；⑤有氣腹征者；⑥直接指檢前壁有壓痛或波動(dòng)感，或指套上粘有血跡者；⑦有便血、嘔血或尿血者［3-5］。

1.2何種臟器損傷：臨床腹內(nèi)臟器損傷包括實(shí)質(zhì)臟器損傷、空腔臟器損傷和血管損傷。在診斷時(shí)首先要確定是哪一類臟器受損，然后再考慮具體臟器和損傷程度。①實(shí)質(zhì)臟器損傷：以內(nèi)出血為主，病情進(jìn)展快，可出現(xiàn)失血性休克。②空腔臟器損傷：以腹膜炎和腹膜后間隙感染為主，多有腹膜刺激征，重者可有感染性休克。③血管損傷：可繼發(fā)血性腹膜炎、腹膜后血腫或休克，大血管破裂后可致命。

1.3是否有多發(fā)性損傷：嚴(yán)重的腹部損傷常伴有多臟器受損，多發(fā)性腹內(nèi)臟器損傷或腹外器官聯(lián)合傷。多發(fā)性損傷有以下幾種類型：①一個(gè)臟器多處破裂；②腹腔內(nèi)一個(gè)以上臟器同時(shí)或相繼受損；③腹內(nèi)臟器損傷合并有腹腔以外的臟器或組織受損；④腹部以外損傷累及腹內(nèi)臟器。多發(fā)性損傷往往病情都復(fù)雜，特別在診斷和治療過程中應(yīng)高度重視，全面檢查，綜合判定，以免顧此失彼，發(fā)生漏診或誤診。

2　腹部臟器損傷治療方法

2.1救治原則：對(duì)已發(fā)生休克者要迅速建立通暢靜脈通路，及時(shí)補(bǔ)液，必要時(shí)輸血，盡快恢復(fù)循環(huán)血量，控制休克；對(duì)腹部開放性損傷，應(yīng)妥善處理傷口，及時(shí)止血，做好包扎固定。對(duì)腹部臟器或組織自腹壁傷口脫出者，切勿強(qiáng)行將外露臟器回納腹腔，以免加重污染，可用清潔敷料覆蓋或用大碗或小盆加以覆蓋后包扎。回納時(shí)應(yīng)在手術(shù)室經(jīng)麻醉后進(jìn)行。

2.2剖腹探查：臨床早期剖腹探查是治療腹部臟器損傷關(guān)鍵性的措施。剖腹探查多采用全麻或硬膜外麻醉，患者取平臥位，術(shù)野區(qū)常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌中，在上腹正中作約10 cm長(zhǎng)切口，按解剖層次進(jìn)入腹腔。然后探查實(shí)質(zhì)臟器，如肝、脾、腎、胰腺及腸系膜，同時(shí)探查空腔臟器，如胃、腸、膽囊、膀胱及女性子宮。根據(jù)臟器病變來(lái)進(jìn)行處理，在關(guān)腹前可用清潔敷料將腹腔內(nèi)液體或血液擦凈，并根據(jù)患者實(shí)際情況來(lái)決定腹腔引流。

2.3術(shù)后處理：①禁食、肛門排氣后開始進(jìn)流質(zhì)飲食；②持續(xù)胃腸減壓；③積極抗休克并維持水電質(zhì)及酸堿平衡，給予營(yíng)養(yǎng)支持；④防治感染，要選用廣譜抗生素；⑤密切觀察患者的生命體征及術(shù)后出血等情況，防治并發(fā)癥的發(fā)生。

3　討 論

腹部臟器損傷是外科急腹癥，臨床多由傷情嚴(yán)重而復(fù)雜，致使診斷困難，處理棘手。腹部臟器損傷的患者多因病情急，變化快，病死率高。我們做法是：①盡快建立靜脈通道對(duì)癥抗休克；②盡快取得各專科配合檢查處理；③盡快采取腹腔穿刺以明確診斷；④盡快進(jìn)行剖腹探查，尋找病變及處理病變。

總之，早期準(zhǔn)確診斷和及時(shí)有效治療是提高療效，降低病死率的關(guān)鍵。隨醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)展，B超、CT等檢查手段的普及，為腹部臟器損傷的診斷創(chuàng)造了快捷而準(zhǔn)確的條件，而腹腔穿刺簡(jiǎn)便易行，在腹部臟器損傷診斷中具有不可替代的重要作用。盡管如此，仍有部分患者在是否剖腹探查的問題上，讓外科醫(yī)師頗費(fèi)躊躇。嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，以積極態(tài)度決策及時(shí)剖腹探查，盡力挽救患者生命是外科醫(yī)師應(yīng)具備的義務(wù)和職責(zé)。

［1］龍明，王立義.外科學(xué)［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014：292-299.

［2］梁力建.外科學(xué)［M］.6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：287-293.

［3］王榮華，張勇剛，陳軍，等.外傷性脾破裂CT診斷［J］.臨床放射學(xué)雜志，2013，22（1）：55-57.

［4］李梓林.有外傷史的急腹癥剖腹探查時(shí)的選擇［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（8）：160.

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