《金匱要略》方治療肺系疾病的體會

黃　雷　宋　洋

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410000)

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《金匱要略》方治療肺系疾病的體會

黃雷宋洋

(湖南中醫藥大學第一附屬醫院，長沙 410000)

【關鍵詞】《金匱要略》方劑；肺系疾病；方證

《金匱要略》是東漢末年張仲景編撰的論治雜病的一本經典著作，被歷代醫家視為寶典。筆者就《金匱要略》方劑中治療肺系疾病談一談個人體會。

第一個方來源于《痙濕暍》篇的21條。原條文為:“病者一身盡疼，發熱，日晡所劇者，名風濕。此病傷于汗出當風，或久傷取冷所致也。可與麻黃杏仁薏苡甘草湯”。此方原主治雖不屬肺系，但從組方來看是從肺系論治風濕。麻黃不入煎僅以湯泡，不伍桂枝而用杏仁，其意不在發汗而在宣肅肺氣也，肺氣清則上焦濕亦化。薏苡仁以甘淡之味滲下焦之濁濕,而從小便出。正如劉渡舟先生《濕證論》曰：“吳鞠通的三仁湯是從麻杏苡甘湯發展而來”。此類患者在現今臨床上所見不鮮，病人感受風濕之邪或感風之后里熱亢盛迅速熱化。風濕熱停聚上焦，阻郁肺氣。證見咳嗽頻作，咽喉不利，咳聲不高，咯白厚之痰等。若咽喉癥狀明顯，筆者常配伍射干、郁金、枇杷葉等。若濕熱之證明顯，常可加用滑石、通草之類。

第二個方談一談苓桂術甘湯。此方見于《痰飲咳嗽病》16條：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。“病痰飲者，當以溫藥和之”，此句流傳甚廣，被當作治療痰飲病的原則。許多文獻用此方來治療支氣管哮喘、肺氣腫等疾病，取得了非常好的效果。但此方應該在適用范圍內使用。首先考慮病位，“心下”中醫學應主要指胃脘部。苓桂術甘湯中茯苓、白術、甘草三味主歸中焦。故其病位應主要在中焦脾胃。其次考慮病性，白術、甘草健脾益氣，可知中焦脾胃虛弱，為虛證。桂枝和茯苓配伍通陽、化氣、行水，胃內有寒水之邪。故本方適用于本虛標實之證。筆者認為此方治療屬于《素問·咳論》中記載的：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪氣，邪氣以從其合也。其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內外合邪，因而客之，則為肺咳”。病機為外寒內飲而兼脾虛。可推知此方治療咳嗽、哮喘等疾病緩解期，外在寒邪郁閉肺氣癥狀不明顯之時。證見咳嗽不甚，痰液清稀，伴有氣虛脾弱之狀。脾虛不顯或痰飲正盛之時適宜用姜、辛之類以代白術、甘草。術草之輩甘補壅氣，不利痰飲之祛除。一再強調此方用于寒飲之邪，其痰液應清稀易吐，正如《內經》云：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒”。若痰液雖白而質黏稠，則當慎之。王孟英言：“世人但以痰色辨寒熱，每多誤治。”東漢年間人易感寒邪，戰亂年間，飲食供給不足，素體偏于陽虛。而今五運六氣有所更，世態居民有所變。飲食結構以肉為主，烹飪方法偏嗜炙烤，陽明燥氣亢盛者不少，寒邪易從燥化。臨床過程中要隨證而變，不可膠柱鼓瑟過用溫藥。過行溫燥，不僅蒸津生痰，也恐徒傷肺之津液。在臨床使用中如果肺氣郁閉較重，筆者常合用三拗湯，若痰涎較盛可加用三子養親湯。

再談一談麥門冬湯，此方見于《肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治》的第十條，原文：“火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣者,麥門冬湯主之”。肺胃之氣當以通降為順，大氣上逆，咽喉不利，出現氣機逆行向上，必有其原因。《內經》曰：“諸逆沖上，皆屬于火。”在《金匱要略論注》《金匱懸解》等著作中均作“火逆”，適宜從之。本方重用麥冬，甘寒滋潤，清肺胃之虛熱，少佐半夏辛開痰結，通降逆氣。《素問·經脈別論》中言：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺。”由此可知，脾胃為津液生成之源。故仲景在方中運用了人參、甘草、大棗、粳米，寓“培土生金”之意。《金匱要略》肺痿有頻頻咳吐涎沫一證，此證宜與苓桂術甘湯中的咳吐痰液一證鑒別。此證病因既是虛火，虛火熬煉胃中之津，津液必厚濁量少而咳吐頻頻。《素問·至真要大論》病機十九條：“水液渾濁，皆屬于熱”。從病機可推知氣火上逆常常導致咽癢、咽干，肺胃陰傷常常導致咳嗽、咯血等癥。據筆者臨床觀察，某些慢性咽炎患者在使用半夏厚樸湯不效之后轉以此方進退往往收效滿意。

最后談一談薯蕷丸在肺系疾病中的運用體會。此方來源于《虛勞病篇》，因其條文十分簡要，組方又較為龐雜，臨床運用很少。筆者在臨床中常常見到一些高齡之人久患慢性支氣管炎、哮喘等疾病。冬季稍感寒必引動其痼疾，經過對患者情況的分析，辨證屬于《金匱要略》薯蕷丸證。薯蕷丸中以山藥為君藥，可補脾胃療虛損，配以參、術、苓、草、姜、棗，坐鎮中州，山藥與干姜一潤一燥，相互制約。中焦健運則營衛之氣充足，正氣存內故可御邪祛邪。脾為生痰之源，脾胃健運，痰則無以生。地黃與當歸、阿膠相配，補益肝腎精血。此兩組藥先后天兼顧，寓“攘外必先安內”之意，更有防止肺病下傳脾腎之“先安未受邪之地”之意。配伍柴胡、防風、杏仁、桔梗可祛除外邪，宣暢肺氣。桂、芍相配調和營衛，使衛氣外固。全方共奏扶正祛邪、精血共養、氣血同調之功。筆者常在冬季將此方配成丸方，令患者久久服之，常可提高患者體質，減少疾病發生頻率。此方中筆者常以前胡代柴胡，取其下氣之功。常加入蛇床子一味，可有效緩解咽癢一證。

《金匱要略》中很多方劑在肺系疾病治療中都有較好的療效，以上四方是筆者臨床有感之方，僅談及個人體會，希望同道不吝賜教。

(收稿日期2016-02-24)