石岳治療乳腺癌術后淋巴水腫經驗擷要

韓小燕　通訊作者：石　岳

1.山西省中醫藥研究院，太原 0300122.山西省中醫院

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石岳治療乳腺癌術后淋巴水腫經驗擷要

韓小燕1通訊作者：石岳2

1.山西省中醫藥研究院，太原 0300122.山西省中醫院

【關鍵詞】石岳；乳腺癌；淋巴水腫

石岳系山西省中醫院中年名醫，全國名老中醫藥專家學術繼承人，師從全國著名乳腺病專家黃漢源教授、孫強教授等。從事中西醫結合外科臨床、教學、科研工作近30年，擅長各種乳腺疾病的治療；堅持中西醫結合，辨證與辨病相結合，積累了豐富的臨床經驗。現就石岳教授治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的經驗簡介如下。

乳腺癌已成為我國危害女性健康排名第一的惡性腫瘤，且發病率逐年上升。上肢淋巴水腫是乳腺癌術后常見并發癥之一，可導致患者患側上肢和手掌腫脹疼痛、疲勞乏力和功能障礙，甚則患肢殘疾，嚴重影響患者的生活質量。

病因病機及治則

1.西醫學認為，乳腺癌術后上肢淋巴水腫主因手術腋窩淋巴結清掃或放療而引起淋巴和血液回流障礙[1]。按目前的常規乳腺癌改良根治術方法，術后上肢水腫的發生率為6%～62%，并且發病率隨時間推移而逐漸增加[2]。通過體格檢查及上肢測量即可診斷，通常無需影像學檢查。西醫非手術治療多以彈力繃帶加壓及由遠端向近端的按摩和物理治療為主；手術治療也有文獻報道，因其創傷大、術后并發癥多，臨床應用較少。

2.中醫學認為，乳腺癌術后上肢淋巴水腫屬中醫“水腫”范疇。石岳教授認為，腫瘤多為瘀毒互結而成，病久正氣損傷；乳腺癌術后損傷機體脈絡,耗氣傷血,氣虛則血行不暢，日久而致血瘀；血瘀日久又影響津液的運行，津液輸布不利,滲出脈外而發病。瘀血阻絡導致上肢氣血運行不暢，水液積聚于上肢引起腫脹，不通則痛，則出現疼痛不適。本病多為本虛標實之證，氣虛為本，血瘀、水停為標，故治療上應以補氣活血、化瘀通絡、散結消腫為主。

病案舉例

患者，女，44歲。初診日期：2015年4月17日。主訴：右乳腺癌術后1年余，右上肢腫脹2月余。病史：2014年2月22日行右乳腺癌改良根治術。病理：右乳腺浸潤性導管癌；3枚淋巴結組織可見浸潤性導管癌組織。術后完成8周期化療，25次放療，當時無右上肢腫脹。2015年2月底患者右上肢負重，隨后出現右上肢水腫，當時未予治療，逐漸加重，腫脹范圍由上臂逐漸向遠端發展，累及前臂、手掌，故來診。癥見：神疲乏力，面色無華，情緒低落，右上肢腫脹，疼痛不適，活動受限，納眠可，二便調。舌暗，苔白膩，脈弦細。查體：右上肢腫脹，按之無凹陷，皮膚稍暗，皮溫不高，無壓痛。右臂圍肘上10 cm處35 cm,肘下10 cm處27.5 cm,腕部21 cm；左臂圍肘上10 cm處32 cm,肘下10 cm處24 cm,腕部16 cm。右乳缺如，右側胸壁可見一橫“一”形手術瘢痕，色白愈合好，皮下未觸及結節、積液。輔助檢查：血常規正常。中醫診斷：水腫；乳巖。西醫診斷：右上肢淋巴水腫；右乳腺癌術后。證型：氣虛濕瘀互結。治法：補氣活血，化瘀通絡，散結消腫。方藥：①內服方：桑白皮、茯苓皮、茯苓、澤瀉、莪術、川芎、炒白術、皂刺、夏枯草、半枝蓮、白毛藤各15 g,黃芪30 g,雞血藤24 g,柴胡12 g,郁金20 g,甘草6 g。14劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。②外治法：伸筋草、蘇木、赤芍、紅花、艾葉、桑枝、桂枝、乳香、沒藥、當歸、威靈仙各15 g,透骨草30 g。將所有藥物打粉并混合均勻，然后加入適量香油攪拌成糊狀，再將適量調配好的中藥均勻涂抹于紗布上，敷于患側上肢水腫部位。藥物敷10 h,每日1次，14 d為1個療程。③配合功能鍛煉，練習握拳屈肘向上伸展，循序漸進地進行梳頭訓練，每次10 min，每天3～4次,并進行患側由遠及近的手法按摩。

2015年5月4日二診：患者疲乏、腫脹較前減輕(右臂圍肘上10 cm處34 cm,肘下10 cm處26 cm,腕部18 cm)，胃納欠佳，眠可。舌質淡，苔白，脈弦細。效不更方，上方加黨參15 g,陳皮10 g,地龍10 g。繼服14劑。中藥外敷、功能鍛煉同上。

2015年5月18日三診：患者右上肢腫脹明顯改善(右臂圍肘上10 cm處33 cm,肘下10 cm處24.5 cm,腕部17 cm)，納寐均可。再服14劑。余法同前。患者右上肢腫脹基本消除，肩關節、手掌屈曲活動良好。隨訪半年未復發。

按：該患者手術損及脈絡，放療使熱毒深重。病久使脈絡瘀阻，水液不暢，進而瘀毒濕濁互結于上肢，形成腫脹。氣為血帥，氣行則血行，氣虛則不能推動血液的運行，故治血瘀時應補足正氣。氣行可推動水液下行或排出體外。《諸病源候論》云：“經脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢……四肢為諸陽之末，得陽氣而溫，而脾腎陽虛則水濕不得運化，積蓄成毒而為上肢腫脹，治以溫陽補血、散寒通滯、活血化瘀”。另外，乳腺癌的發生與情緒有密切關系，“女子乳頭屬肝，乳房屬胃”，憂思惱怒傷肝，肝失條達而氣火內盛，肝郁日久必瘀，故應加疏肝理氣藥。上肢淋巴水腫病位表淺，淺在脈外，此時在患側水腫部位局部外敷用藥，可使藥物直達病所，祛除水邪。石岳教授擬方中重用黃芪益氣固表、利水消腫，使氣旺血行，瘀祛而不傷正；配以白術、茯苓、澤瀉健脾益氣，加強補氣之力；柴胡、郁金疏肝理氣止痛；皂刺、夏枯草、半枝蓮、白毛藤軟堅散結抗癌；桑白皮、茯苓皮、澤瀉、川芎舒筋活絡、利水消腫，使瘀隨水出。全方共奏補氣活血、化瘀利水、散結消腫之效。外用中藥外敷方中紅花、乳香、沒藥、當歸、蘇木活血化瘀；透骨草、伸筋草、威靈仙、桑枝通絡消腫；桂枝、艾葉溫陽散寒。諸藥合用，共奏溫經通絡、活血消腫之功。配合功能鍛煉及手法按摩促進淋巴循環及血液回流。中草藥內治與外治相結合，效果更佳。

參考文獻

[1]左文述，徐中法，劉奇.現代乳腺腫瘤學[M].濟南:山東科學技術出版社，1996:285.

[2]Schijven M P,Vingerhoets A J M,Rutten H J,et al.Comparison of morbidity between axillary lymph node，dissection and sentinel node biopsy[J].European Journal of Surgical Oncology the Journal of the European Society of Surgical Oncology & the British Association of Surgical Oncology，2003，29(4):341.

(收稿日期2015-11-29)