孫玉信應用柴胡加龍骨牡蠣湯經驗舉隅

高　青　孫玉信

1.河南中醫藥大學， 鄭州 4500082.河南中醫藥大學第三附屬醫院

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孫玉信應用柴胡加龍骨牡蠣湯經驗舉隅

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1.河南中醫藥大學， 鄭州 4500082.河南中醫藥大學第三附屬醫院

【關鍵詞】孫玉信；柴胡加龍骨牡蠣湯；驗案

孫玉信教授是河南省名中醫，碩士研究生導師，善于治療各種內科疑難雜病。臨證上善于化裁應用古方，拓展新意。柴胡加龍骨牡蠣湯是孫玉信教授臨床經常加減應用的經方之一。筆者有幸跟師學習，收益良多。現將孫玉信教授臨床加減應用柴胡加龍骨牡蠣湯的經驗介紹如下，以窺其遣方用藥的獨到之處。

方證論述

柴胡加龍骨牡蠣湯出自《傷寒論》第107條：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”[1]原書中此條病證乃是太陽傷寒誤下所致，正如成無己《注解傷寒論》所說“傷寒八九日，邪氣已成熟,而復傳經之時，下之虛其里而熱不除，胸滿煩者，陽熱克于胸中也。驚者，心惡熱而神不守也。小便不利者，里虛津液不行也。譫語者，胃熱也。一身盡重，不可轉側者，陽行于里，不營于表也”[2]。原方用于治療傷寒誤下后，邪犯少陽，樞機不利，表里三焦為病，而主以少陽邪郁神志癥狀突出者。方用小柴胡湯和解少陽，暢達氣機，扶正祛邪；加桂枝通達郁陽，加大黃通腑泄熱，龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮安神，加茯苓淡滲利水，寧心安神；去甘草免其甘緩戀邪。諸藥合用，使少陽樞機得利，三焦通達，氣化以行，里熱得清，神明得安而諸癥除。

孫玉信教授在臨床上用此方時，一是為防其祛邪太過而傷正，二是為了挖掘此方內涵，擴展其應用范圍，在原方的基礎上去掉重鎮有毒的鉛丹和苦寒攻下的大黃，而加上白芍益陰和營，甘草補氣調中。這一加一減，使原方重鎮祛邪之力減，而調和扶正之功增，變和解重鎮祛邪之劑為平緩調和之方。方中仍以小柴胡湯達表和里，升清降濁，調暢三焦氣化。正如唐容川所說：“此方乃達表和里、升清降濁之活劑。人身之表，腠理實營衛之樞機；人身之里，三焦實臟腑之總管。惟少陽內主三焦，外主腠理。”[3]桂枝、白芍外調營衛，內和陰陽；龍骨、牡蠣潛鎮安神，茯苓淡滲利水，健脾寧心。諸藥相合，使營衛、腠理、三焦、陰陽無不調治，對心膽胃失和的病證尤為適宜。且如此加減使一方之中內含五方之義——柴胡加龍骨牡蠣湯、小柴胡湯、桂枝湯、柴胡桂枝湯、桂枝加龍骨牡蠣湯，這就為臨床拓展其主治范圍提供了依據。孫玉信教授臨床上多以此方加減治療胃脹胃痛、心悸、失眠、眩暈、郁證、經斷前后諸癥、自汗盜汗、太少合病等病證，收效甚佳，現介紹幾個典型病案以供參考。

病案舉例

1.胃痛案

患者，女，38歲。初診主訴：胃痛半年余。患者半年前無明顯誘因出現胃中隱痛，無明顯規律，納呆，時有胃脹、噯氣、饑餓時燒心、口干口苦，大便干，每日一行，小便灼熱感，眠差多夢、心煩易醒，月經先期4～5 d，量時多時少，經前少腹脹，帶下色黃量少，左側偏頭痛，后背痛，自覺乏力身困，舌質紅，苔薄白，脈弦細。處方：黨參10 g，柴胡10 g，半夏10 g，黃芩10 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，大黃(后下)10 g，白蘞10 g，蒲公英30 g，甘草6 g，小麥30 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：服上方胃痛消失，時有胃脹、噯氣、口干口苦、睡眠稍有改善，二便調，左側偏頭痛、后背痛，時有乏力身困，舌質紅，苔薄白，脈細。上方去大黃，繼服10劑而諸癥消失。

按：本案胃脘痛乃是膽胃失和，胃氣郁滯所致。由于少陽樞機不利，膽氣內郁，膽熱犯胃擾心，則出現胃痛胃脹、噯氣、便干口苦、心煩失眠等癥。又因肝膽相絡屬，膽氣不和影響到肝之疏泄，出現經帶的異常。少陽三焦不利，決瀆失職，故小便不利，而左側偏頭痛，后背痛則為外在經絡失和。故選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，方中以小柴胡湯利膽和胃，暢達氣機；桂枝、白芍外調營衛，內和陰陽；龍骨、牡蠣、小麥養心潛鎮以安心神；茯苓通利水道；加大黃通腑泄熱；蒲公英、白蘞清熱收濕止帶。諸藥合用而達“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之效。綜觀本案實為三陽合病，太陽的問題——小便不利、后背痛，陽明的問題——胃痛、便干，少陽的問題——心煩失眠、口干苦。《素問·陰陽離合論》謂“三陽之離合也，太陽為開，陽明為闔，少陽為樞。”今三陽氣機都不利，太陽主開、陽明主闔、少陽主樞的整體功能受損，故選用柴胡加龍骨牡蠣湯加減，三陽同治，正合病機。

2.絕經前后諸癥案

患者，女，55歲。初診主訴：烘熱汗出5年。患者5年間經常烘熱汗出，夜間盜汗，眠差，難以入睡，心煩急躁，易生氣，時有心慌，乏力氣短，月經周期錯后，經量稀少，口干不苦，二便調，舌質紅，苔薄白，脈細。處方：太子參10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，炒酸棗仁30 g，知母10 g，川芎10 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。7劑，水煎服。二診：服上藥效可，烘熱汗出癥狀大減，睡眠稍有改善。現癥見患者時有烘熱汗出，眠差，心煩急躁，乏力氣短，納可，二便調，舌質紅，苔薄白，脈細有力。上方去知母、川芎，加小麥30 g，百合30 g。10劑，水煎服。此后以本方為主加減，月余而愈。

按：《素問·上古天真論》謂：“女子七歲，腎氣盛……七七任脈虛,太沖脈衰少,天癸竭,地道不通,故形壞而無子也。”[4]婦女于49歲前后腎氣由盛轉衰，天癸由少到竭，沖任脈也隨之減少，在此生理轉折之時，容易受內外環境影響，如素體陰陽有所偏衰，素性情抑郁或易怒，家庭、社會環境等改變，易致陰陽失調而發病。此案患者的病證正是由于在絕經前后不注意調節情志而導致體內陰陽失衡而發病。故處方柴胡加龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯。方中以桂枝、白芍、生龍骨、牡蠣、姜棗調和陰陽，交通心腎，合桂枝加龍骨牡蠣湯之義。桂枝加龍骨牡蠣湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》，原方本用于治療陰陽失調引起的男子失精、女子夢交之證。此處取其益陰和陽、潛鎮固澀之用，正合陰陽失調之病機。小柴胡湯宣通內外，調達樞機以助情志之調暢。合酸棗仁湯養血安神，清熱除煩，與柴胡加龍骨、牡蠣湯相合,既能補肝之體，又能調肝之用。諸藥合用，使陰陽得和，情志得舒，心神得安，故其效立見。

3.水腫案

患者，男，35歲。初診主訴：反復水腫1年余。患水腫1年多，每天多次發作，腫時則肌膚虛浮，面部潮紅，手足心微痛，腫脹消后則一如常人。經過多次檢查，無任何異常發現，西醫診斷為血管性水腫，西藥治療無效，中藥也曾服健脾利水益氣之藥，效果不明顯。患者眠可，飲食正常，二便調，舌質淡紅，苔薄白，脈細無力。處方：黨參10 g，柴胡10 g，黃芩10 g，半夏10 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓30 g，生龍骨、生牡蠣各20 g，甘草6 g，生姜3片，大棗3枚。3劑，水煎服。二診：水腫發作次數減少，繼服原方7劑，癥狀基本消失，又按原方繼服而愈。

按：據證分析，此病既非一般意義上的水腫，又非虛腫。一般來說水腫多是由于肺失通調，脾失健運，腎失開闔，三焦氣化不利所致。此病水腫時發時止，不發時如常人，乃營衛不和，三焦氣化失調所致，故處方柴胡加龍骨牡蠣湯。方中桂枝湯外證得之解肌祛邪氣，內證得之補虛調陰陽，用之比較適宜；小柴胡湯能達表和里，升清降濁，能使三焦氣化調暢；茯苓淡滲利濕，通利水道；龍骨、牡蠣潛陽斂浮。方適其證，證宜其方，故能收如此之效果。

參考文獻

[1]熊曼琪.傷寒學[M].北京:中國中醫藥出版社,2011:219-220.

[2]成無己.注解傷寒論[M].上海:商務印書館，1995：35.

[3]唐容川.血證論[M].北京:中國中醫藥出版社，2005：181-182.

[4]程士德.內經學講義[M].上海：上海科學技術出版社，1984:114.

(收稿日期2016-04-05)