絕經后女性骨質疏松性椎體骨折與腰椎體骨密度的相關性

葉龍 陳林 呂龍龍 陳龍 徐聲鳴 黃琦 趙松 牛豐

吉林大學白求恩第一醫院脊柱外科，長春 130021

骨量生長的關鍵時期在青春期，在此期間或即將結束時骨量迅速增加并達到高峰[1]。有趣的是，月經初潮出現較晚的女孩雖然個子更高，但其骨量水平較低且皮質較薄[2]。隨著年齡的增長，尤其在40歲以后，骨質疏松癥的發生率呈指數增加，且女性的發病率明顯高于男性[3-5]。不難看出，性激素尤其是雌激素對于骨發生和骨轉換有重要意義。絕經后女性作為一個獨特的群體，由于卵巢功能衰退，體內雌激素水平隨之下降，雌激素的骨骼效應消除后，促進了絕經后骨質疏松癥的發生[6]。骨質疏松癥以骨量減少、脆性增加為特征，骨質疏松患者受到輕微外力即可引發骨折[7]。一項研究[8]通過對比1989～1991年和2009～2011年兩個時間段骨質疏松性骨折發生率的變化，發現髖部骨折和前臂遠端骨折的發生均明顯下降，但是骨質疏松性骨折的總發生率卻上升，究其緣由是因為椎體骨折的發生率上升，而椎體骨折的確診率較低。而骨密度(BMD)測量通常被認為是診斷骨質疏松的金標準[9]，常用來預測骨質疏松性骨折的風險。目前國內外對絕經期后骨質疏松性椎體骨折的研究正在不斷深入。本文通過回顧近年來相關文獻，探討腰椎體骨密度檢測與絕經后女性骨質疏松性椎體骨折的相關性，以期為絕經后骨質疏松性骨折的預測和防治提供思路。

1 絕經后骨質疏松性椎體骨折女性的BMD水平

包麗華等[12]對收集的132例骨質疏松骨折病例，其中女性骨質疏松性椎體骨折40例，共58處椎體骨折，年齡為63±7歲，主要是絕經后骨質疏松，采用DXA對其正位腰椎(L2-4)的BMD進行測量，發現脊椎骨折患者L2-4骨量丟失近30%，BMD均值下降百分數為72%±14%。

吳勝勇等[10]將診斷為骨質疏松癥且X線平片示椎體骨折的26例女性患者選定為一組，平均年齡67.8±5.1歲；將診斷為骨質疏松癥但X線平片證實無脊椎骨折的30例女性患者作為二組，平均年齡為65.9±5.4歲。采用DXA測量L1～L4椎體的BMD值。同時應用多層螺旋CT(MSCT)進行腰椎容積性定量CT(vQCT)檢查對腰椎L1及L2椎體行容積掃描。張浩等[14]收集有椎體壓縮性骨折的絕經后婦女250例作為骨折組，年齡為71.3±8.1歲；另外隨機抽取無椎體壓縮性骨折的250例絕經后女性作為對照組，年齡為71.5±5.8歲。采用雙DXA檢測腰椎(L1-4)后前位的BMD值。高雅濱等[15]收集某醫院收治的絕經后骨質疏松性椎體骨折患者96例作為骨折組。另隨機抽取40例無腰椎骨折的絕經后婦女作為對照。采用DXA對兩組患者腰椎((L2～L4))進行BMD值的測定。陳建庭[16]選擇患絕經后骨質疏松癥且在輕微外力下即發生椎體壓縮性骨折的女性23例作為骨折組，骨折部位主要發生在T7-8和T12-L1水平。將25例診斷為骨質疏松癥但影像學證實無椎體骨折的絕經后婦女作為對照組。采用DXA對全部研究對象的腰椎(L2-4)前后位的BMD進行測量。蔣娥[18]選擇自然絕經1年以上的原發性骨質疏松癥女性患者共74 例，將其中發生椎體骨折患者作為研究組(37例)，無椎體骨折患者作為對照組(37例)。采用DXA檢測全部研究對象的正位腰椎(L1-4，除去骨折部位的椎體)的骨密度值及T值。以上研究均顯示，絕經后骨質疏松性椎體骨折患者的BMD水平比絕經后骨質疏松癥但無脊椎骨折者明顯減少。

王萍萍等[13]回顧性收集有脆性骨折的絕經后婦女作為研究對象，平均年齡為66.3±8.6歲。740例研究對象中，發生椎體骨折的患者有192例，其中絕經后骨質疏松性椎體骨折高達75.0%。采用DXA對前后位腰椎(L1-4)的BMD進行測量，發現多次骨折組比一次骨折組的BMD值較低。

林華等[17]隨機選擇120例椎體骨折的絕經后婦女120例為骨折組，其中84例骨質疏松癥，即絕經后骨質疏松性椎體骨折的患病率為70.0%。將120例無椎體骨折的絕經后婦女為對照組，其中有47例患者為骨質疏松癥。骨折組患者患骨質疏松癥的概率明顯高于非骨折組。采用DXA對研究對象的腰椎(L2-4)進行骨密度測定，結果提示骨折組患者的椎體平均骨密度均低于非骨折組。李紅等[11]的研究也發現了類似情況。Kilincer等[31]的一項回顧性研究分析了232位絕經期后女性，其平均年齡為60歲。12.1%的患者被檢查出椎體骨折，骨折組與非骨折組相比，其腰椎BMD明顯較低。根據腰椎BMD將所有研究對象分為骨質正常、骨質減少和骨質疏松3組，其椎體骨折的發生率分別是7.7%，8.2%和21.3%。Kanterewicz等[31]的研究基于年齡為59～70歲的2968名絕經后女性，其中4.3%的患者出現椎體骨折，低腰椎BMD更常見于骨折的患者。骨折組患者骨質疏松的發病率為48%，明顯高于非骨折組(27.3%)。

Lambrinoudaki 等[33]調查了希臘的454名健康的絕經期后女性，年齡范圍為35～80歲。其中8.15%被檢出至少一處的椎體骨折。除高齡、絕經年齡高、初潮年齡晚、更年期早和哺乳期延長外，椎體骨折發病率與腰椎BMD偏低有明顯相關性(椎體骨折 vs. 非骨折：腰椎BMD, 0.8960.16 g/cm2vs. 0.9860.16 g/cm2,P=.010)。Rostom[34]的研究包括347位絕經后女性，其中46%出現了至少一處的椎體骨折，且與非骨折組相比，椎體骨折組的腰椎BMD值明顯下降。

西班牙的學者[35]比較了390名農村絕經后女性和839名城市絕經后女性，發現與城市組相比，農村組的腰椎BMD較低，骨質疏松的發病率較高(36.5% vs 28.7%)，且椎體骨折發病率較高(18.2% vs 12.0%)。

以上研究均提示絕經后骨質疏松婦女人群中的BMD水平與椎體骨折密切相關，腰椎BMD在一定程度上可被看作是評價骨質疏松性椎體骨折風險的重要指標。

2 BMD預測絕經后女性骨質疏松性椎體骨折

選擇合理可靠的篩選骨質疏松性骨折易感人群的方法，并對易感人群加以預防保護將具有重大的社會意義。

日本的一項研究[19]覆蓋了205例當地絕經后骨質疏松癥婦女，平均年齡64歲，均無骨折史。采用雙能X線對所有研究對象的腰椎(L2-4)進行骨密度測量，并觀察患者有無胸腰椎(T4-L4)骨折。結果發現腰椎BMD增加一個標準差((0.147 g/cm2)就會使椎體骨折的風險減少。國內的一項研究[14]也發現L2-4BMD值低于2.5s者發生椎體壓縮性骨折的風險是BMD正常者的4.76倍。提示腰椎(L2-4)BMD值的顯著降低與發生椎體骨折危險性密切相關，腰椎BMD水平對預測脊柱骨折的風險有重要價值。

Karine Briot等[36]探討了骨小梁評分(trabecular bone score, TBS)、BMD及二者聯合應用對預測絕經后骨質疏松患者發生椎體骨折的意義，1006位絕經后骨質疏松女性中有46位出現椎體骨折，其TBS和腰椎局部BMD平均值與未出現椎體骨折的患者相比增呈明顯下降。TBS和腰椎局部BMD預測椎體骨質性骨折的能力相當，但是二者聯合應用的預測能力明顯提高。

3 藥物干預后絕經后骨質疏松癥患者的BMD水平與椎體骨折的發生

Etsuji Shiota等[20]隨機選擇某院收治的絕經后骨質疏松癥婦女40例，年齡均大于50歲，將這些患者隨機平均分成兩組，其中第一組給予依替膦酸二鈉(200 mg/d，持續2 w)，隨后聯合鈣劑(2g)與阿法骨化醇(0.5 íg)治療10 w，以這12 w為周期規律服藥直至2年；第二組僅聯合鈣劑與阿法骨化醇治療2年，劑量同第一組。采用DXA在治療前和治療后每隔6個月(直到滿2年)對所有研究對象的腰椎(L2-4)前后位進行BMD值測量。結果發現第一組的患者在治療后腰椎BMD增加了10.2%，第二組患者的腰椎BMD在治療后反而下降6.1%。更重要的是，第一組患者只有5%出現了新發椎體骨折，而第二組新發椎體骨折的發生率為55%。提示依替膦酸二鈉周期治療可在提高腰椎BMD的同時有效防治新發椎體骨折。岳德波等[21]選擇年齡在50歲以上的絕經后骨質疏松癥且半年內有明確胸腰椎骨折史的女性患者45例。將聯合服用福善美(阿侖膦酸鈉)及鈣片者歸為治療組(25例)，僅規律服用鈣片者分為對照組(19例有效)。分別于用藥前及用藥后3、6、12 mon采用DXA測量所有研究對象腰椎正位(L2-4)的骨密度，結果僅服用鈣劑組的BMD雖有升高但無統計學意義，椎體再次發生骨折的機率為25 %；而福善美+鈣劑組的腰椎BMD與對照組相比則表現明顯差異，再次骨折發生率僅為4%。提示福美善不但能減慢骨轉換速率、減少骨量丟失而使骨密度增加，還可增強患者抗骨折能力，降低椎體二次骨折發生的機率。更重要的是BMD聯合絕經后骨質疏松性椎體骨折史預測再次椎體骨折發生率的敏感性增加。宋延云等[22]隨機選擇某醫院收治的絕經后骨質疏松癥婦女70例，并分為治療組和對照組各35例，其中治療組除靜脈滴注唑來膦酸鹽外還規律口服鈣爾奇，對照組僅規律口服鈣爾奇片，用法用量同對照組相同。采用DXA檢測所有研究對象用藥前和用藥后10個月腰椎(L2-4)的骨密度。結果發現治療前兩組腰椎骨密度無明顯差異，而在用藥后治療組的腰椎BMD比對照組有明顯升高，且治療組在注射唑來膦酸鹽10個月內無新發椎體骨折，而對照組在10個月內出現3例胸腰椎骨折。鄭驕陽等[23]選取某醫院收治的絕經后骨質疏松性婦女31例，給予唑來膦酸聯合鈣劑、維生素D治療1年。采用DXA分別在治療前、治療后6 個月及12個月測量腰椎(L2-4)正位的BMD值。結果顯示在治療后6mon，腰椎BMD水平即有明顯升高；治療1Y后，椎體BMD水平繼續顯著增加，增幅為3.6%±0.6%。針對所有患者在治療前及治療后1Y行胸腰段椎體側位X 線檢查，觀察有無新發椎體骨折，結果發現治療期間新發3例腰椎壓縮性骨折，提示唑來膦酸可明顯降低椎體骨折的風險。Silverman等[37]的一項前瞻性研究包括4216名患有絕經后骨質疏松癥的女性，并比較了苯卓昔芬20 mg/d或 40 mg/d、雷洛昔芬60 mg/d和安慰劑的效果，發現苯卓昔芬明顯增加腰椎BMD，且降低了新發椎體骨折的風險，同時具有較好的安全性和耐受性。

褚加成等[24]選擇8個以絕經后骨質疏松癥婦女為對象的隨機對照試驗，共2513例患者。將其中僅接受甲狀旁腺激素干預或聯合使用甲狀旁腺激素與其他藥物干預的患者分為實驗組；將僅使用鈣劑或其他抗骨質疏松癥藥物的患者歸為對照組。實驗組腰椎的骨密度明顯提高。且與對照組相比，實驗組椎體骨折風險減少達68%。黃濤等[25]對符合研究標準的11個隨機對照試驗進行系統性評價，研究對象為患絕經后骨質疏松癥婦女，共21028 例患者。將接受雷洛昔芬(一種選擇性雌激素受體調節劑)或雷洛昔芬與其他抗骨質疏松藥物聯用的患者歸為試驗組；將僅服用安慰劑或安慰劑與其他抗骨質疏松癥藥物聯用的患者歸為對照組。結果顯示試驗組患者的腰椎BMD可升高2.39%，提示雷洛昔芬選擇性雌激素受體調節劑可有效增加絕經后骨質疏松癥婦女的腰椎BMD。此外，雷洛昔芬還可使試驗組患者降低41%的椎體骨折發生率。李李等[26]對已有數據進行評價，發現絕經后骨質疏松癥的婦女在應用雌激素替代治療后，其BMD明顯增高，且椎體骨折的發生率呈下降趨勢。

通過以上臨床研究和回顧分析，不難發現，合理的用藥方案可增加絕經后骨質疏松癥患者的BMD，而BMD增加的人群中發生椎體骨折的風險明顯下降。

4 問題與展望

骨質疏松癥最嚴重的危害來自骨質疏松性骨折，絕經后女性尤其多見。骨質疏松性骨折又稱脆性骨折，是指患者骨質疏松后，因骨密度和骨質量下降導致骨的強度減低，受到輕微外傷甚至日常活動中即可發生骨折。由于脊柱獨特的解剖學和生物力學特點，骨質疏松患者更易發生椎體骨折。椎體壓縮性骨折早期常被忽略，只有當破壞了腰椎的穩定性，并引起相鄰椎體的間盤突出和相應椎管的壓迫而造成腰腿痛、甚至活動障礙等嚴重表現時才引起患者及醫生的關注。我國已經步入老齡化社會，絕經后骨質疏松性椎體骨折的發生率也越來越高。由此產生的治療費用、術后康復、預防再次骨折等經濟負擔只是一方面，患者及家屬還要承擔嚴重的心理負擔，并產生相應的社會負擔[3,5，27]。因此，選擇合適的篩查手段在早期即檢測出骨質疏松癥，并能較準確預測骨質疏松性椎體骨折顯得尤為重要。

骨密度測量對診斷骨質疏松癥的意義已經獲得絕大部分同行的認可。BMD可以對單位體積內骨組織含量進行量化，已成為骨礦物質鹽代謝中的重要指標。世界衛生組織將BMD作為診斷骨質疏松癥的重要標準。目前測量骨密度的非創傷性方法主要有: 平片骨密度儀(RA)，單光子(SPA)，單能X 線(SXA)，雙光子(DPA)，雙能X 線(DXA)，定量CT(QCT) 和定量超聲(QUS)。研究[10]表明，對脊柱來說，QCT及其參數能最佳顯示小梁骨BMD，但考慮到經濟與方便實用等因素，人們通常采用雙能X骨密度測量儀。

由于不同部位的骨骼松質骨和皮質骨的組成比例不同，多數學者認為特定部位的BMD能較好地預測特定部分的骨折風險。vQCT技術可將皮質骨和小梁骨分別測量，更有利于小梁骨容積性BMD的測量，一定程度上改善了骨贅和椎體附件增生引起的測量誤差，測量精確度較高，對BMD的變化更加敏感[9]。本文通過回顧相關文獻發現，在盡可能控制非研究因素的情況下，絕經后骨質疏松性椎體骨折患者的BMD水平比絕經后骨質疏松癥但無脊椎骨折者明顯減少；絕經后骨質疏松癥患者的BMD水平越低，其發生椎體骨折的風險越高；有椎體骨折史的絕經后骨質疏松癥患者的BMD水平與發生再次椎體骨折的風險呈負相關。藥物干預通常可明顯提高絕經后骨質疏松癥患者的BMD水平，同時還可減少椎體骨折的發生，但在藥物干預的研究中BMD水平與椎體骨折發生的相關性并沒有得到深入研究。目前國內缺少大規模的絕經后骨質疏松性椎體骨折的流行病學，現有研究也大都存在病例收集方法不規范、樣本量小、年齡分布存在差異等不足。

既然大多數研究能證明絕經后骨質疏松性椎體壓縮性骨折與椎體骨密度的相關性，我們應當搜集更多的證據進一步探討預測骨質疏松性椎體骨折的骨密度閾值，即是否存在一個界限值，當骨密度低于這個值時，病理性椎體骨折的發生率明顯增加。尋找預測絕經后骨質疏松性骨折的骨密度閾值，有利于絕經后骨質疏松癥的篩查，同時也可指導臨床醫生對絕經后骨質疏松癥實施積極的干預，避免骨質疏松性骨折的發生。

部分老年人的椎體因退變、活動失穩而增生硬化，會造成腰椎骨密度假性增高；主動脈鈣化重疊影也會影響正位腰椎的BMD測量[28-30]。那么腰椎平均BMD水平聯合其他部位的BMD水平是否能更好預測絕經后骨質疏松性椎體骨折的風險，值得進一步研究。此外，絕經后骨質疏松性椎體骨折涉及內分泌科、婦科、骨科、老年醫學及放射科等多學科，要想及早篩查出絕經后骨質疏松癥，準確預測絕經后骨質疏松性椎體骨折的風險，并采取有效的措施積極防治，需要多方的通力協作。