“骨肉不相親”與骨質疏松癥關系的探討

陳紅霞 李雙蕾 陳文輝

1. 廣西中醫藥大學，廣西 南寧 530000 2. 廣西中醫藥大學第一臨床附屬醫院，廣西 南寧 530000

骨質疏松癥是一種老年常見疾病，以骨量減低和骨組織微結構破壞為特征致骨脆性增加，易發生骨折的代謝性疾病。目前該病的發生率逐年升高，據近年流行病學統計，原發性骨質疏松全國發病率約達12.44%，其中60歲以上老年人占比重59.89%[1]，疾病早期癥狀隱匿，中老年人往往不重視，日常體力活動即可發生脆性骨折，危害中老年身心健康。目前治療骨質疏松癥的藥物仍以雙膦酸鹽、鈣劑等為主，然該類藥物聯合使用價格高，普通老百姓在經濟上難以堅持，更多寄望于傳統中醫藥防治骨質疏松。

傳統中醫無明確骨質疏松癥病名，但從本病臨床癥狀及病因病機與古籍記載的“骨痿”、“痿證”、“骨枯”等相似，故多以該類命名。中醫“腎主骨”、“腎為先天之本”與“脾主四肢”、“脾為后天之本”理論思想，脾腎互為先后天之本，相資相生，氣血精液生化有源，是人體各個系統正常活動的前提。《生氣通天論》曰∶“味過于咸，大骨氣勞，短肌”；《靈樞·經脈》亦有記載“足少陰氣絕則骨枯，少陰者冬脈也，伏行而濡骨髓者也，故骨不濡則肉不能著也，骨肉不相親則肉軟卻，肉軟卻故齒長而垢發無澤，發無澤者骨先死”；相似文獻亦見于《靈樞·經脈》篇，曰∶“足太陰氣絕則脈不榮肌肉，唇舌者，肌肉之本也，脈不榮則肌肉軟，肌肉軟則舌萎人中滿......”。先者意識到“骨”、“肉”之間緊密聯系，互為根本，難以分離，相互依存，骨傷肌短，骨枯肉軟，肉軟骨死，這為后者提出“骨肉不相親”奠定理論基礎，亦揭示“骨肉不相親”理論是從“脾”、“腎”進一步挖掘升華而來。該理論思想是：腎之合骨也，其榮發也，其主脾也；腎藏精，主骨；脾之合，肉也，主四肢。強調腎主骨生髓，腎精充盛筋骨，骨堅筋健；脾胃精血豐盛，脾精生化有源，肌肉得以充滿，人體四肢肌肉功能正常發揮。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，脾之運化正常，才能不斷充養腎精；先天充足，后天不斷滋養，肌肉得以充滿，強筋壯骨，先天后天互資互生；反之，脾虛，氣血乏源，腎精不充，骨髓失養，骨枯肉軟；腎虛，氣化失職，脾失運化，肉軟骨塌，符合古籍記載的“腎之精氣匱乏則發生骨病”、“大抵脾胃虛弱，陽氣不能生長……則骨乏無力，是為骨痿。”之說，進一步證實“骨肉不相親”理論適用于骨質疏松癥中醫辨證。

1 現代醫學“骨骼肌肉”觀點

對骨質疏松癥的深入研究，目前現代醫學以骨應力生物學機制研究已成為熱點，意識到肌肉、骨骼密度、骨質疏松癥之間關系密切，在提高骨密度的基礎上，加強肌肉力量，促進骨功能重建，提高應變防跌倒能力以抗骨折[2]，已成為防治骨質疏松癥的重點。人體運動主要是通過骨骼與肌肉協調合作完成的，其中通過收縮肌肉產生肌力，反復對骨骼力學刺激，是運動產生的重要環節。運動時肌肉收縮是維持骨骼基本功能的主要因素，骨礦含量與肌肉運動的強度、頻率有關[3]，隨著年齡增大，人體肌力逐漸下降，肌腱、韌帶等強度亦降低，下肢肌力力量衰退，是老年人失去平衡協調能力的重要原因，肌力下降影響運動障礙，進一步導致骨生障礙，使骨質疏松癥發生率增加[4]，故有研究指出肌肉量每增加一個標準差，骨質疏松癥發生率下降約1/3，因此增加和保持肌肉量是維持骨骼正常形態及骨密度的關鍵因素之一[5]。正是肌肉的應力作用，骨骼中的骨細胞(主要是成骨細胞及破骨細胞)作為一個應力感受器，才能不斷調控成骨細胞及破骨細胞的活動和功能[6]，從而影響骨重建。正常的骨重建是骨吸收和骨形成平衡協調的過程，任何因素打破這個平衡都可以引起骨量丟失導致骨質疏松，而肌肉作為骨骼之間的紐帶，影響骨骼代謝，通過收縮產生力的促進成骨，增加人體骨密度，改善骨質疏松[7]，亦有研究顯示肌肉越發達，其骨密度越高，在治療骨質疏松癥需兼顧骨骼及肌肉，在增加肌肉肌力同時，骨密度亦增高[8]。李宗濤、葛新發等[9]觀察了神經肌肉反應活動能力與老年女性跌倒關系，發現老年人神經肌肉反應活動能力減退，動作預計能力減低是跌倒的主要原因，這提示我們肌肉、神經肌肉的協調是支持動作平衡的重要因素，通過肌力的改善亦是預防老年性摔倒而導致骨折的重要前提。人體骨密度與年齡關系密切相關，有研究對體檢人群進行的分析發現女孩骨密度低于男孩[10]，中年后人體骨密度明顯下降，尤其女性明顯，與孫文利等人[11]研究結果相似，這與絕經后女性體內雌激素減少引起骨密度下降有關，而男性以76～85歲老年表現明顯[10]；這與中醫基礎理論認為老年性脾腎精血虧虛有異曲同工之妙。骨代謝中成骨細胞是主要功能細胞，是骨發生及骨重建的物質基礎，且負責骨基質的合成及分泌、礦化，而I型膠原為礦化提供基礎結構，1，25(OH)2D3含量高低影響I型膠原從而影響細胞外基質、骨成熟、骨礦化[12]。故骨肉系統與骨質疏松癥發生密切相關。

2 傳統中醫“骨骼肌肉”觀點

古代學者唐容川曰：“蓋髓者，腎精所生，精足則髓足，髓在骨內，骨髓足則骨強，所以能作強，而才力過人也。”意識到腎充髓足骨強，是保持骨肉協調首要前提，《六節藏象論》亦有相似記載。因此中醫經典理論“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯髓減，發為骨痿”，脊者為腎之所貫，及腰為腎之府，腎主骨，骨枯骨髓不斷流失，發為骨痿，這對“骨骼”病變的精辟概括，詳細概括腎精不足，生化無源，不能營養骨骼，易發生骨痿，導致老年人骨質脆性增加，發生骨折。相似文獻在《靈樞·經脈》亦有記載。清代何夢瑤亦提出“腎以閉藏為職”再次強調腎的生理作用正常發揮對人體骨肉強壯有決定性作用。古言“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天葵至，任脈通，太沖脈盛，......五八，腎氣衰，發墮齒槁......”，腎氣通過牙齒、骨骼等變化表現出來，揭示腎精充足，齒骨堅固，現代醫學也證實隨年紀增大，頭發發白率、齒落數，與骨質疏松癥發生率增加[13]，人體內骨礦質亦隨著腎氣腎衰變化，腎虛者骨鈣量明顯低于正常人[14]，年紀增大，腎氣固攝能力下降，腎氣腎精衰減，這與現代認為老年人體內性激素不斷缺乏，活性維生素D、護骨素(OPG)等生成減少有關，亦證實因這類物質生成、活化與現代腎解剖有一定關系。“脾主身之肌肉”，脾氣的運化功能與肌肉壯實及其功能發揮密切相關，全身肌肉都依賴脾胃運化的水谷精微營養滋潤，才能發揮其功能。亦有“四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉皆無氣以生，故不用。”這是“肌肉”病機概括，脾病而四肢不用，強調調理脾胃的重要性，脾胃運化失調，后天失養亦對“骨肉不相親”發生起促進作用，如文獻“脾氣熱，則胃干而渴，肌肉不仁，發為肉痿”。中醫基礎理論認為脾胃互為表里，脾熱則不能為胃行津液，脾主四肢肌肉，熱淫于內，則脾陰耗損，故口干、肉不仁而為痿。如《診要經終論》曰∶“陽明終者......不仁則終矣”，均提示脾胃功能失調導致四肢肌肉之敗。綜上所述揭示古代早已對“骨”、“肉”理論有相關記載，并提出“脾腎虧虛”是導致骨枯肉痿主要病因，從而導致“骨肉不相親”。目前眾多研究已證實骨質疏松癥發生與年齡有關，65歲以上老人發生率高[15]，符合中醫基礎理論“腎氣盛衰”變化，同時中醫理論基礎提出“脾”是人體一切精微物質產生的源泉，脾胃為后天之本，而老年性骨質疏松癥骨代謝失調嚴重，以骨形成緩慢為主，多以脾腎虧虛，氣血生化失調為主，符合老年人骨質疏松癥病機特點，這也恰恰符合骨質疏松癥發展過程中“骨肉不相親”理論觀點，因此該理論可運用到骨質疏松癥治療上。

3 調理“脾腎”對骨代謝影響

脾腎虧虛，氣血生化不足，肌肉筋脈失養，骨枯肉軟骨塌，脾腎失調，進而引起骨骼、肌肉協調失調，即“骨肉不相親”，是發生骨質疏松癥的重要病機。因此注重調理脾腎，腎充脾健是維系骨肉關系協調工作的物質條件，是預防“骨肉不相親”發展至骨質疏松癥關鍵，但目前“骨肉不相親”現代醫學機制仍不明確，但已證實補益“脾腎”對骨骼肌肉代謝起重要作用。如李燁等[16]對補腎壯骨方成分研究發現其通過上調成骨基因表達，抑制破骨活性，促進成骨，調節鈣磷代謝及氧化應激等而起作用，以達補腎強骨作用。黃繼鋒等[17]發現對去卵巢大鼠補腎后大鼠股骨、腰椎生物力學彈性與最大載荷增高，骨礦含量明顯增高，使骨力學性能改善甚至恢復，骨應力性能增強，對骨強度、肌肉力量影響深遠，在提高老年性骨質疏松患者應變防跌倒能力起一定療效。中醫基礎理論認為“脾虛”機體運化減退，影響體內精微生成及輸布，人易出現腹瀉、便溏等，現代醫學認為老年性骨質疏松患者因生理功能衰退，體內“精微物質”如鈣、維生素D吸收明顯減少，繼發性甲狀旁腺激素分泌過多，導致骨鈣代謝失調，骨吸收加快，肌力下降，骨密度下降，骨折風險增加[18]，故調理脾腎功能，防治“骨肉不相親”尤為重要，目前針對調理脾腎研究較多。如楊芳等[19]發現補腎組(鹿茸、淫羊藿、牡蠣)小鼠骨骼肌的 Ihh 含量明顯升高(P<0.01)，其次為健脾組(炙黃芪、黨參、炙甘草、當歸、白術、升麻、柴胡、陳皮、生姜、大棗)(P<0.01)，認為補脾腎方能顯著提高骨骼、骨骼肌的 Ihh 濃度，促進骨質疏松癥小鼠的骨形成，提高骨骼肌的收縮能力，促進骨骼肌與骨骼的協調能力，從而保護骨骼，促進骨的形成。亦有人認為骨質疏松癥因脾腎兩虛，血淤絡阻引起，予補益脾腎、強筋壯骨方仙靈骨葆膠囊(淫羊藿、續斷、補骨脂等)治療80例骨質疏松治療組患者，效果明顯(P<0.01)，且CTX-1明顯較前下降，患者骨密度增加，改善骨代謝及骨轉換狀態，控制骨量減少[20]。另有研究補腎中藥骨靈片對人成骨細胞具有促進分化成熟, 調節骨代謝的作用，可能是通過 p38MAPK 通路介導, 上調 OPG/RANKL 比值, 從而促進成骨細胞分化成熟和骨形成，抑制破骨細胞分化和骨破壞，從而起到治療骨質疏松[21]。另有研究將腎虛、脾虛、脾腎兩虛骨質疏松癥大鼠進行研究，旨在探討骨質疏松發生過程的特點，腎虛及脾腎兩虛模型組大鼠股骨BMD顯著降低(P<0.01)，且脾腎兩虛模型組BMD降低較之腎虛模型組更為顯著(P<0.05)；腎虛、脾腎兩虛模型組OPG含量較脾虛模型組均顯著降低(P<0.01)，且與腎虛模型組相比，脾腎兩虛模型組OPG含量降低更為顯著(P<0.01)[22]。亦有相似研究提示健脾方、補腎方和補腎健脾方均能提高脾腎兩虛型骨質疏松大鼠的BMD，以補腎健脾方的效果最佳，認為補腎健脾方可通過上調 OPG、 MTL、GAS 水平，并下調RANKL、VIP 水平，從而達到對脾腎兩虛型骨質疏松癥的治療作用，補腎健脾方療效優于補腎方和健脾方[23]，為“腎主骨”、“脾主四肢”理論治療骨質疏松提供科學的臨床基礎。

4 中醫藥治療骨質疏松癥

中醫無明確骨質疏松癥病名，因其臨床癥狀、病機與“骨痿”、“痿證”、“骨枯”等相似，多以其命名。從古代文獻資料已論證“脾”、“腎”失調，進一步發展為“骨肉不相親”，從而出現腰背酸痛、乏力、易骨折等，因此注重早期調理“脾腎”是防治骨枯肉軟的關鍵所在。故臨床上中藥多以淫羊藿、杜仲、巴戟天、何首烏等之物補腎，現代研究此類物質中多數含有礦物質，從而影響成骨細胞活性，參與骨礦化及代謝，如淫羊藿促進成骨細胞增殖、分化[24]；杜仲亦可促進成骨細胞增殖分化，并間接抑制破骨細胞分化成熟等[25]。健脾益氣以黃芪、茯苓、白術、黨參、山藥等為主，隨著骨質疏松癥發生過程變化，中藥選方側重點亦不一樣。王氏篇認為本病的發生是“腎虛”、“血淤”等因素相互作用，腎虛是本病的主要病因，血淤是發病的關鍵，方多選補腎活血藥[26]，如三七等；另有學者認同腎虛是骨質疏松發生的根本病機，脾虛為促進骨松的另一個重要因素，補脾、補腎力度不一樣，結果不一樣，故通過補腎組(淫羊藿、馬鹿茸、牡蠣)、補脾組(補中益氣顆粒)治療后小鼠BMD顯著升高，ALP及TRAP含量均顯著，提示補腎和健脾方法能顯著提高鼠的骨量，明顯抑制破骨活性，使小鼠脫離高骨轉換狀態，起到治療骨質疏松癥的作用[27]。故臨床需根據患者“脾腎”癥狀輕重隨證調方。

5 結論

古籍記載的“腎主骨”、“脾主四肢”是“骨肉不相親”理論基礎，腎精虧虛，基礎物質“腎精”好比人體骨礦質等，當它流失的同時，加速破骨速度；脾為后天之本，后天生化有源，不斷資助先天，使骨骼肌肉壯實飽滿，當脾胃虛弱，生化運化無力，不能輸布精液至百骸，易發生骨枯肉痿，可致“骨病”、“骨痿”，故有“腎之精氣匱乏則發生骨病”、“脾病則下流乘腎，土克水則骨乏無力，是為骨痿”、“陽明終者......不仁則終矣”之說，故“骨肉不相親”進展成骨質疏松有證可循。骨質疏松癥發生緩慢，癥狀隱匿，中老年常不重視，忽視慢性骨痛及腰膝酸軟等早期癥狀，有發生骨折風險，有研究示50歲以上男性骨質疏松伴骨折約發生率有1/5[28]，一旦發生骨折，心理承受能力及家庭經濟壓力必然進一步影響骨質疏松預后。因此中醫理論“骨肉不相親”從“脾腎”基礎上對骨質疏松癥病機的高度概括，故“脾腎論治”強筋壯骨，骨健肉滿，加強骨肉功能，改善中老年人骨骼肌肉應力，防治發生骨質疏松尤為重要。同時目前在脾腎論治治療骨質疏松癥中讓我們認識到補腎健脾方，可明顯增高骨密度，改善骨代謝及骨轉換狀態，保護骨骼，促進骨形成[17-23]。中老年及絕經婦女亦是發生骨質疏松癥的重要人群，這與其生理改變，體內激素變化有關，與中醫基礎理論“五八，腎氣衰，發墮齒槁”這個年齡界限有一定關系，故補益脾腎偏重取舍因根據性別、年齡、脾腎癥狀輕重等衡量。目前大多數臨床實驗在成功造模腎虛、脾虛小鼠后，更多對單一臟腑病機的闡述，再綜合考慮脾腎兩虛下骨質疏松癥治療的重要性，人體生理變化較小鼠復雜多變，缺少信服性，同樣制約中醫證型的復制，這都值得我們深思的地方，但不否認“骨肉不相親”這中醫理論思維的先進性，改善骨骼肌肉應力平衡，提高骨強度，防治骨質疏松癥的重要性。