淺談老年單純收縮期高血壓辨治思路※

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淺談老年單純收縮期高血壓辨治思路※

朱泓杰1馮曉敬2

(1.山東中醫藥大學,山東濟南2500142.山東省濟南市中醫醫院)

【關鍵詞】老年單純收縮期高血壓；溫陽補腎法；辨治思路

高血壓病是老年人最常見的疾病，長期的高血壓使老年人冠心病、腦卒中、腎衰竭的發病率和病死率顯著升高，嚴重影響老年人的生活質量。老年單純收縮期高血壓是老年人群最常見的高血壓類型，有脈壓增大、血壓波動大、晝夜節律異常、并發癥多、降壓效果不明顯的特點，單純西藥治療效果欠佳，筆者在臨床中應用中藥溫陽補腎治療老年單純收縮期高血壓取得顯著療效。

陽虛為其發病的根本

人到中年正氣由盛轉虛,進入老年,體內各臟腑出現一系列衰退性改變。如《內經》[1]云：“五八，腎氣衰，發墮齒槁。六八，陽氣衰竭于上，面焦，發鬢頒白。七八……天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極。”由初期的腎氣虛，進展到腎陽虛，是老年高血壓乃至老年單純收縮期高血壓的重要病理基礎。腎陽為一身陽氣之根本，“陽氣衰，不能滲營其經絡”、“陽氣衰于下，則為寒厥”，常表現為陰寒內盛，全身機能極度降低。陽氣不振，清陽不升，氣血凝斂，血行瘀滯，絡脈絀急，外周阻力增大導致血壓升高。老年人腎陽虛，氣血調節能力降低，表現為血壓的波動幅度加大，收縮壓過高，還易發生體位性低血壓。陰寒內盛，格陽于外，虛陽浮越，鼓動血脈，出現脈壓增大。一身氣血隨晝夜陰陽的變化而變化，陰陽失調，血壓晝夜節律異常。因而老年單純收縮期高血壓為年老體弱，臟腑虛衰，多年勞作，過度思慮，致臟氣受損，氣機逆亂，病程日久腎陽虧虛所致。

陽虛根據患者癥狀不同，表現為腎陽虛、脾腎陽虛、心腎陽虛、虛陽浮越幾個方面的表現。心腎陽虛，清陽不展引起眩暈頭痛；氣化失權，水氣凌心，心悸怔忡；寒凝血瘀，絡脈絀急，血脈失溫，下肢不溫；陽氣不足則精神萎靡，形寒喜暖；骨失腎陽溫養，腰膝酸軟乏力；腎與膀胱相表里，腎陽虛膀胱失約，以致小便頻數清長，夜間陰氣盛，陽氣衰，多見夜尿頻多；腎失封藏之職，故遺尿或遺精。腎陽不足，脾陽失健，“脾陽根于腎陽”，則五谷化生、津液轉輸不利，濕熱痰濁內生，導致清空失養、邪擾清空，發為頭暈頭痛。脾陽虛則水濕不能運化，致水液停聚，出現脘腹脹滿，面浮肢腫，大便溏薄甚至五更泄瀉。虛陽浮越乃腎陽虛陰寒內盛，格陽于外，出現頭暈、身熱、面紅或顴紅、汗出、躁擾不寧等似陽熱證，又出現身熱反欲蓋衣被，四肢厥冷，下利清谷，小便清長，脈大而無力等一派真寒象。

溫陽補腎法為治療本病之大法

老年單純收縮期高血壓臨床辨證分型多有肝陽上亢、陰虛陽亢、痰濕壅盛、陰陽兩虛、瘀血內阻等。但隨著年齡及病程延長，肝火亢盛證發病率呈下降趨勢，陽虛證發病率呈上升趨勢，陽虛證又分為心腎陽虛、脾腎陽虛、虛陽浮越、陰陽兩虛幾個方面。在治療上，溫陽補腎為根本，佐以活血化瘀、溫通經脈、健脾化痰、利水泄濁，滋陰潛陽等治法。方藥以真武湯、二仙湯、四逆湯、防己黃芪湯等辨證加減，通過溫腎陽、振奮全身陽氣，痰濕寒瘀消退，脈道得張，血壓自降。

典型病例

例1.患者,女,74歲，2014年7月12日就診。頭暈頭痛20余年,近來由于家事繁重出現頭暈頭痛加重，動則為甚，伴有煩躁難眠，但頭汗出，時有口干,畏寒肢冷、大便稀，夜尿多，舌質紅略胖，脈寸關弦，遲沉重按方得。高血壓病史20余年,平素口服氨氯地平、纈沙坦等藥,血壓略降,但降而不穩，波動大,頭暈頭痛時作難以緩解。就診時血壓175/65 mmHg。脈證合參,辨證為腎陽虛、虛陽浮越。治宜溫腎陽，鎮潛浮陽。四逆湯加重鎮潛陽藥組方：附子12 g,干姜12 g,仙靈脾12 g,枸杞12 g，白芍10 g，牛膝12 g,石決明15 g,生龍骨30 g，生牡蠣30 g，炙甘草3 g。每日1劑。服用3劑后，煩躁難眠、畏寒肢冷癥狀減輕，6劑后,頭暈減輕,血壓降至150/70 mmHg,但仍有口干,夜尿多，效不更方,繼用10劑,述頭暈頭痛,汗出夜尿多緩解,血壓130/70 mmHg,上方略加減，連服10余劑，血壓恢復正常，諸癥悉除。隨訪半年，血壓在正常范圍。該患者久病年老，常年家事煩勞，損傷腎陽。陽虛者，下部寒，畏寒肢冷、大便稀，夜尿多，舌質略胖，遲脈沉重按方得；陰寒過盛，陽氣被拒于外，表現頭暈，煩躁難眠，但頭汗出，時有口干等癥，為內真寒外假熱。應用四逆湯回陽救逆，生龍骨、生牡蠣、石決明重鎮潛陽，牛膝性善下行，枸杞、白芍補腎滋陰，意在陰中求陽。服用后不僅改善癥狀，還能保持血壓平穩。

例2.患者，男,78歲,于2013年10月25日就診。頭痛眩暈1年，近來加重一個月伴有心慌氣短,胸悶胸痛,惡心欲吐,眼瞼、下肢輕度浮腫,肢冷畏寒,自汗惡風,氣短乏力。口不渴,小便短少，舌暗紅，有瘀點，脈沉細微。就診時血壓為180/80 mmHg，平素口服復方降壓片降壓，但不理想，時有頭痛眩暈、四肢乏力等癥狀。綜合脈癥，辨證為心腎陽虛型。治宜溫補心腎、行氣活血。方用真武湯加減：熟附子6 g,白術12 g,茯苓12 g，白芍12 g,赤芍12 g,黨參18 g,黃芪15 g，柴胡12 g，全蝎6 g,生姜3片。每日1劑，服藥2劑后小便增多,浮腫漸消,頭暈、畏寒等癥狀亦減輕,血壓164/75 mmHg。藥已對癥，效不更方，上方繼服7劑，頭痛眩暈、畏寒、水腫等癥狀明顯好轉，血壓下降至150/70 mmHg。上方稍作加減繼服20余劑，上述不適癥狀自覺消失，血壓控制在130/70 mmHg左右。1年后隨訪，患者血壓穩定，未服用任何降壓藥物。心居上焦屬陽，腎居下焦屬陰，腎陽為一身陽氣之本，心陽為氣血運行的動力，年過半百，腎氣自衰，腎陽不足以鼓動五臟之陽氣，從而導致心陽不振，進而出現氣血運行受阻，血行瘀滯，外周阻力增大從而引起血壓升高。筆者采用真武湯加減治療心腎陽虛型高血壓病，溫補心腎、行氣活血以達到降壓的目的。

參考文獻

[1]王慶其.內經選讀[M].北京：中國中醫藥出版社，2003:29.

(收稿日期2015-05-08)

基金項目：※濟南市衛生局科技計劃項目(2014-12)