定期尿激酶封管預防帶滌綸套的中心靜脈導管并發癥的應用

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定期尿激酶封管預防帶滌綸套的中心靜脈導管并發癥的應用

張磊磊

(湖南中醫藥高等專科學校附屬第一醫院，株洲 412000)

帶滌綸套的中心靜脈導管較廣泛地被作為維持性血液透析患者的透析血管通路。導管感染、導管腔內血栓形成、導管周圍纖維蛋白鞘形成等并發癥成為縮短導管使用壽命、影響透析質量的重要因素。本研究對比常規肝素封管與定期尿激酶封管在預防透析導管功能不良和導管相關性感染中的作用，探討定期尿激酶溶液封管在臨床使用中的價值。現報道如下。

一般資料

選擇本院2010年7月—2011年1月近期(1個月內)置入帶滌綸套的中心靜脈導管作為血管通路的血液透析患者30例,進行研究。其中，男19例，女11例，平均(47±16)歲。透析齡為0.5～36個月，每周透析2～3次，每次透析4.0～4.5 h。其中，原發病為慢性腎炎12例，糖尿病腎病10例，高血壓腎損害2例，多囊腎2例，慢性腎盂腎炎4例。將30例患者隨機分為治療組(尿激酶定期封管組)15例和對照組(常規組)15例。兩組患者在年齡、性別、透析齡、原發病、導管置入時間等方面均差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均為首次留置帶滌綸套的中心靜脈導管，且同部位臨時導管使用時間少于6周，血小板>80×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間在正常范圍，無明顯出血性疾病，對相應實驗藥物無變態反應。

治療方法

所有入選患者均使用柯惠公司提供的帶滌綸套的中心靜脈導管,長度36 cm。每次透析結束回血，應用0.9%氯化鈉溶液10～20 mL，分別推注導管的動靜脈管腔使管腔內無血液殘留，隨后應用封管液進行封管：①治療組患者每2周透析后給予1次尿激酶100 000 U加0.9%氯化鈉溶液5 mL溶解(濃度20 000 U/mL)，分別按管腔標記的容量在透析導管動、靜脈管腔中注入1.4 mL和1.5 mL保留封管30 min后抽出，再重新應用0.9%氯化鈉溶液10～20 mL，分別推注導管的動靜脈管腔使管腔內無血液殘留，常規純肝素(100 mg/2 mL)按管腔容積封管；其余透析后均直接給予純肝素按管腔容積進行保留封管。②對照組于每次透析后均純肝素按管腔容積進行保留封管。兩組患者在規律透析2周后開始實驗觀察，并連續隨訪18個月。

觀察項目

1.導管功能不良。觀察透析過程中血流量變化，當血流量<200 mL/min認為導管功能不良，排除導管尖端貼壁、扭轉、打折、尖端位置不良因素，則給予尿激酶溶栓處理。先抽吸堵塞的導管腔，棄去封管液，再將20 000 U/mL的尿激酶注入堵塞導管腔內溶栓，必要時重復3次。當通過上述處理后仍未解決問題，連續2周未能成功透析則予拔管或換管并終止研究。

2.導管相關性感染。觀察導管出口部或隧道口局部感染表現，給予廣譜抗生素治療2周，并根據導管血培養結果調整。治療2周無效后或發生真菌感染均予拔管并終止本研究。

3.出血。觀察導管口出血或局部血腫的情況，給予局部壓迫止血，并調整透析抗凝劑用量。如出血不止則拔管止血，并退出本研究。

4.導管壽命。記錄導管總使用壽命，以d為單位。

治療結果

治療組發生導管功能不良患者僅2例，其中1例在導管使用第8月拔管，發生導管相關感染患者1例，經治療痊愈。對照組發生導管功能不良患者11例，其中5例拔管；發生導管相關感染患者8例，其中兩人反復發生導管相關性感染，最終治療無效拔管。治療組和對照組在導管功能不良、導管相關性感染發生率、導管平均壽命上均有顯著性差異(表1)。

注：與對照組比較，*P<0.05

討論

帶滌綸套的中心靜脈導管具有保留時間相對較長，避免反復穿刺導致痛苦，無動靜脈瘺分流而對心臟功能影響相對較小的優點[1]。導管感染、導管腔內血栓形成、導管周圍纖維蛋白鞘形成等并發癥成為縮短導管使用壽命，影響透析質量的重要因素。深靜脈導管置入機體后,血漿蛋白長期與導管內壁接觸,在深靜脈導管內壁及尖端能形成一層血漿蛋白生物膜狀結構，成為血栓及纖維蛋白鞘形成的基礎，同時也為細菌定植提供了場所。Raad等[2]研究顯示,導管相關性血流感染率與長期留置導管,細菌在管腔內定植有關,尤其氯乙烯制成的導管易引起凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌的定植并最終導致感染。

導管壁形成的血漿蛋白生物膜中的蛋白成分主要是纖維蛋白原、纖維連接蛋白、膠原蛋白、層粘連蛋白、凝血Ⅷ等。尿激酶能直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，而后者能降解纖維蛋白凝塊，降解血循環中的凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ[3]，從而分解血漿蛋白生物膜，并能溶解血栓。另外，尿激酶還能夠提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導的血小板聚集，預防血栓形成。由于導管口經常開關暴露,容易受到污染。導管受到污染,細菌入侵,與血漿蛋白生物膜結合并植入血漿蛋白生物膜內,最終形成細菌植入血漿蛋白生物膜。一旦在深靜脈導管內壁上形成細菌植入血漿蛋白生物膜,很難通過抗生素徹底清除。有文獻報道,纖維連接蛋白,纖維蛋白原具有增加金黃色葡萄球菌黏附的作用,尿激酶通過溶解血漿蛋白生物膜內與細菌表面蛋白特異性結合的蛋白成分,釋放并游離細菌植入血漿蛋白生物膜內的細菌,使之容易被清除。因此，尿激酶可以有效降低血栓及纖維蛋白鞘所致的導管功能障礙發生率，并降低導管相關性感染的發生率。

尿激酶的主要不良反應是嚴重的出血危險。本研究治療組與對照組均無明顯出血，這說明局部使用尿激酶溶液封管還是相對安全的，但實施操作時還是應該嚴格按照管腔容量注藥，避免過多的尿激酶進入血液循環。因為注入導管腔的封管液會緩慢從導管尖端溢出入血，所以本研究認為采用尿激酶封管30 min后抽出的方法，可以減少尿激酶所致出血的風險。

本研究使用尿激酶溶液定期封管清除導管內壁的血漿蛋白生物膜，溶解血栓，顯著降低了導管功能障礙的發生率。另外，由于導管內壁光滑，細菌缺少了其生長所依仗的天然保護屏障，因此導管相關性感染的發生率也相應減少，而出血風險沒有明顯增加。

參考文獻

[1]王玉柱.血液凈化通路[M].北京:人民軍醫出版社,2009:67.

[2]Raad II,Costerton W,Sabharwal U,et al.Ultra struetural analysis of Indwelling vascular catheters:A quantitative relationship between luminal colonization and duration of placement[J].Infect Dis,1993,168(2):400-407.

[3]張靜儀,黃雨.尿激酶在預防透析導管功能不良中的作用[J].中國當代醫藥,2012,19(8)：48-49.

(收稿日期2015-04-27)