子宮動脈栓塞治療婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者26例療效分析

袁 英 曾俊仁 李淵淵 李 輝

（云南省第二人民醫院婦科，云南 昆明 650021）

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子宮動脈栓塞治療婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者26例療效分析

袁 英 曾俊仁 李淵淵 李 輝

（云南省第二人民醫院婦科，云南 昆明 650021）

【摘要】目的 探討子宮動脈栓塞在治療婦產科急性子宮大出血方面的臨床價值。方法 回顧性分析了2011年1月至2014年12月云南省第二人民醫院收治的婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者26例，其中出現大出血患者20例，包括15例剖宮產切口瘢痕妊娠及1例稽留流產清宮術時大出血，2例中期妊娠前置胎盤剖宮取胎術時大出血及2例中期妊娠胎盤低置狀態引產術中大出血，有大出血風險預防栓塞患者6例，包括3例剖宮產切口瘢痕妊娠，1例中期妊娠前置胎盤引產，1例宮頸妊娠，1例巨大子宮肌瘤。經股動脈穿刺插管，選擇雙側子宮動脈栓塞。結果 插管成功率100%，栓塞后出現大出血的20例患者活動性出血立即停止，預防栓塞的6例患者，栓塞后行清宮及手術治療，均未出現大出血，降低了手術風險，治療成功率100%，僅出現發熱及下腹痛等并發癥。結論 子宮動脈栓塞治療婦產科急性子宮大出血，止血快速，療效肯定，創傷小，不良反應小，且對有大出血風險患者預防栓塞，可降低大出血風險，是一種有效、實用的治療方法，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】婦產科；子宮動脈栓塞；急性大出血；臨床價值

婦產科急性子宮大出血嚴重威脅婦女及孕產婦的生命，治療方案是盡快制止出血，挽救患者生命。傳統治療方法是先藥物保守治療，無效則盡快手術治療結扎雙側髂內動脈或切除子宮。近年來子宮動脈栓塞術成功治療婦產科大出血報道不斷出現，具有手術創傷小，止血效果快速肯定，并發癥少等優點，越來越得到婦產科醫師的認可[1-2]。本文回顧性分析了我院行子宮動脈栓塞治療的婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者26例臨床資料，探討子宮動脈栓塞治療婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者的療效及價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2011年1月至2014年12月我院共收治婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者26例，其中出現大出血的患者20例，有大出血風險預防栓塞患者6例，年齡21～39歲，平均年齡為30歲。出現大出血的20例患者中，有15例患者為剖宮產切口瘢痕妊娠清宮時出現大出血（外院轉入11例，本院術前誤診為早孕4例），1例稽留流產清宮術時大出血，2例中期妊娠前置胎盤引產（其中1例合并胎盤植入），剖宮取胎術中大出血行宮腔填塞紗條，術后陰道流血仍較多，其中1例出現DIC，2例中期妊娠胎盤低置狀態患者行羊膜腔穿刺引產術，引產過程中出現陰道流血多。出現大出血的20例患者累計出血量1000～2800mL，平均1900 mL。6例有大出血風險預防栓塞的患者，3例為剖宮產切口瘢痕妊娠（胚胎存活），1例為中期妊娠前置胎盤引產，1例為宮頸妊娠，1例為巨大子宮肌瘤（尚未生育）。

1.2 方法：采用seldinger穿刺技術，局麻下穿刺股動脈，將5F動脈鞘置入，經鞘送人5F-豬尾導管，接上壓力延伸管行腹主動脈下段造影，了解雙側子宮動脈及分支情況，確定出血部位，在0.032inch超滑導絲配合下，分別將5F-COBRA導管選擇性進入雙側子宮動脈，對剖宮產切口瘢痕妊娠及宮頸妊娠患者，子宮動脈栓塞前將100 mg甲氨蝶呤用生理鹽水稀釋至150 mL，分別經導管推注人雙側子宮動脈予殺滅子宮瘢痕及宮頸部位胚胎或滋養細胞，再次造影證實子宮動脈后，以明膠海綿條將雙側子宮動脈主干栓塞后，將導管退至雙側髂內動脈復查造影見子宮動脈殘端，栓塞成功，拔管，加壓包扎穿刺部位。子宮肌瘤采用500 μm PVA顆粒栓塞。預防栓塞的3例切口瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠患者，栓塞24 h內B超引導下行吸宮術，1例中期妊娠前置胎盤引產患者，栓塞24 h內行剖宮取胎術，1例巨大子宮肌瘤患者栓塞24 h內行肌瘤剝除術，手術均獲得成功。

2 結 果

出現大出血的20例患者，經雙側子宮動脈栓塞后，大出血立即停止，僅有少量陰道流血，出血情況很快得到控制，2例中期妊娠胎盤低置狀態患者，陰道流血控制后配合縮宮素引產，宮口擴張后予B超監視下鉗夾術，鉗出胎兒及胎盤，盡快終止妊娠，術中出血30～50 mL，2例中期妊娠前置胎盤剖宮取胎宮腔填塞紗條患者，48 h后抽出紗條，陰道流血較少，1周后流血停止。15例剖宮產切口瘢痕妊娠清宮時出現大出血患者，經子宮動脈栓塞止血同時行動脈灌注化療，栓塞后陰道大出血立即停止，僅有少量流血，監測血β-HCG 3～4周后降至正常。有大出血風險預防栓塞的6例患者，栓塞24 h內3例切口瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠患者在B超引導下行吸宮術，術中出血10～50 mL，平均出血30 mL，手術順利完成，1例中期妊娠前置胎盤引產患者，栓塞24 h內行剖宮取胎術，術中出血300 mL，1例巨大子宮肌瘤患者栓塞24 h內行肌瘤剝除術，術中出血450 mL，手術均獲得成功，未造成術中大出血，降低了手術風險。26例患者均順利完成子宮動脈栓塞手術，均保留了子宮，并且未出現再次大出血情況。術后主要出現兩種并發癥，發熱及疼痛。26例患者均出現發熱，體溫37.8～39.5 ℃，23例患者最高體溫不超過38.8 ℃，3例患者出現高熱，經降溫，抗炎等治療后2～6 d內體溫降至正常，12例患者出現不同程度的下腹疼痛或臀部疼痛，經對癥處理后3～7 d內緩解。子宮動脈栓塞同時行動脈灌注化療的患者中有4例出現輕微的惡心、嘔吐，對癥處理后2～3 d內緩解，考慮為化療藥物不良反應，未出現其他并發癥。

3 討 論

大出血為婦產科的嚴重并發癥，在我國孕產婦死亡原因中占首位[3]。臨床實踐顯示妊娠相關疾病導致急性子宮大出血，如剖宮產切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠盲目清宮，前置胎盤、胎盤植入終止妊娠時，各種原因導致的產后大出血等，往往出血較兇猛，一般難以控制，短時間內就可以導致患者休克，并且危及生命。為能夠挽救患者生命，必須及時制止出血。傳統治療方法是經宮腔填塞壓迫止血無效，立即手術結扎雙側髂內動脈或行次全子宮或全子宮切除術。行髂內動脈結扎術手術操作難度大、創傷大，且并發癥發生概率高，有效率僅為42%[4]。子宮切除，將使患者永久喪失生育功能，對于年輕患者或希望保留生育功能的患者均難以接受，造成身心損害，影響患者的身心健康，且本研究的26例患者均較為年輕，平均年齡30歲，都希望能保留子宮。子宮動脈栓塞術自1979年用于治療產后大出血以來，隨著醫學技術的進步，栓塞技術得到了廣泛應用，此法被認為在治療婦產科出血疾病中已取代外科手術，成為首選療法[5]。子宮動脈栓塞成功治療婦產科大出血病例國內外均有報道。國內史小榮和李莉[6]報道9例、張陽等[7]報道14例、楊德久等[8]報道23例婦產科出血疾病患者，行雙側子宮動脈栓塞止血治療均獲得成功。賀際宏等[9]報道24例、閆俊[10]等報道28例婦產科大出血患者，行子宮動脈栓塞止血治療均獲得成功，前者中有5例，后者中有7例為預防栓塞，雖5例中1例，7例中有2例患者栓塞后清宮或引產，術中也出現了大出血，但出血不兇猛，經輸血、止血等保守治療后均獲得成功，保留了子宮。本研究中出現婦產科急性子宮大出血的20例患者及有大出血風險預防栓塞的6例患者，行雙側子宮動脈栓塞后，大出血的20例患者，出血立即停止，有大出血風險預防栓塞的6例患者，栓塞24 h內3例切口瘢痕妊娠及1例宮頸妊娠患者在B超引導下行吸宮術，1例前置胎盤患者24 h內行剖宮取胎術，1例巨大子宮肌瘤患者24 h內行肌瘤剝除術，手術均獲得成功，均未造成術中大出血，降低了手術風險，栓塞治療止血成功率為100%，與戴文新等[11]報道相一致。

剖宮產切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠為少見類型的特殊部位異位妊娠，近年來發病率有上升趨勢，異位妊娠的治療方案一是采用藥物殺滅胚胎或滋養細胞，二是手術治療清除病灶。對于剖宮產切口瘢痕妊娠、宮頸妊娠盲目清宮是導致子宮大出血的原因之一，本研究中出現大出血的20例患者中，有15例為剖宮產切口瘢痕妊娠清宮時出現，此類患者清宮術后往往瘢痕局部仍存留有活躍的滋養細胞，在子宮動脈栓塞止血同時行動脈灌注甲氨蝶呤殺胚治療，使高濃度的藥物直接作用于胚胎或滋養細胞，注藥后又進行了動脈栓塞，可提高局部藥物濃度又延長了藥物作用時間，起到很好的殺胚作用，縮短療程，并減少藥物的全身不良反應。對于胚胎存活或滋養細胞活性較高的患者，估計直接清宮或手術有大出血風險，先予預防性子宮動脈栓塞及動脈灌注化療后再清宮或手術，可提高治療成功率，降低術中大出血風險，同時殺滅切口瘢痕及宮頸處的滋養細胞，本研究中的3例剖宮產切口瘢痕妊娠胚胎存活患者及1例宮頸妊娠患者，栓塞后行清宮術，術中出血均不多，栓塞同時也行動脈灌注化療，術后血β-HCG下降很快，2～3周恢復正常。子宮動脈栓塞及動脈灌注化療用于治療此類疾病臨床上也是很有價值的。國內外有不少成功的報道。

子宮動脈栓塞治療的并發癥包括疼痛、發熱、惡心、嘔吐、月經過少及閉經、異位栓塞等[12]，本研究26例患者中僅出現了疼痛、發熱的并發癥，經對癥處理后于2～7 d內以上癥狀緩解，不良反應不重。雖有4例患者出現輕微的惡心、嘔吐，但均出現于子宮動脈栓塞同時行動脈灌注化療的患者，考慮是化療藥物不良反應。

婦產科臨床工作中經常會碰到與婦女妊娠相關的急性子宮大出血患者，往往病情較急，若得不到及時正確的處理，可危及患者生命。目前國內外有不少報道均證實了雙側子宮動脈栓塞止血治療成功率可達90%以上，本研究的20例大出血患者及有大出血風險預防栓塞的6例患者，行雙側子宮動脈栓塞后，均獲得成功，止血成功率為100%，并使年輕或未生育婦女保留了子宮。雙側子宮動脈栓塞不僅對已出現婦產科急性子宮大出血患者有效，對有大出血風險患者進行預防栓塞，大多數也能達到預期效果，降低治療風險，避免大出血發生。故雙側子宮動脈栓塞術用于治療婦產科急性子宮大出血及有大出血風險預防栓塞是一種有效實用的治療措施，且創傷小，不良反應少，能為患者接受，在臨床治療中有重要的價值。也體現了多學科聯合應用在臨床診治中的優勢及今后的發展趨勢。

綜上所述，子宮動脈栓塞術治療婦產科急性子宮大出血，有止血快速，療效肯定，操作簡單，創傷小，不良反應小，并可保留患者的子宮和生育功能等優點，且對具有大出血風險患者預防栓塞后再進行手術治療，可降低手術風險，故子宮動脈栓塞治療婦產科急性子宮大出血及有大出血風險患者是一種有效、實用的治療措施，在臨床上值得推廣并具有重要的治療價值。

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中圖分類號：R711.52

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）07-0088-02