鐘堅主任醫(yī)師論治冠心病特色探析*

許寶才　毛志遠　陳　偉（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

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鐘堅主任醫(yī)師論治冠心病特色探析*

許寶才毛志遠陳偉
（浙江省衢州市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 衢州 324002）

鐘堅主任醫(yī)師認為冠心病病性為本虛標實，虛實夾雜。病機為心脈痹阻，病位在心，與肝、脾、肺、腎有密切關(guān)系。治療過程中鐘堅主任注重氣血和調(diào)、痰瘀并治，謹守病機、調(diào)和五臟，病證結(jié)合、衷中參西，遣方施治、善用風藥，防治結(jié)合、注意調(diào)攝。鐘堅主任醫(yī)師對冠心病的認識見解獨到，治療思路清晰，療效顯著，值得推廣研究。

冠心病鐘堅經(jīng)驗中醫(yī)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和（或）冠狀動脈功能性改變（痙攣），導致心肌缺血缺氧而引起的心臟病，統(tǒng)稱冠狀動脈性心臟病，簡稱冠心病。鐘堅主任醫(yī)師是國家第4批老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導教師，碩士生導師，從事臨床40余年，學貫中西，臨床經(jīng)驗豐富，尤其在中醫(yī)藥防治心血管疾病方面造詣較深。筆者有幸跟師學習，親聆教誨，現(xiàn)將鐘堅主任醫(yī)師治療冠心病經(jīng)驗介紹如下。

1　氣血和調(diào)，痰瘀并治

冠心病屬中醫(yī)學“胸痹”“心痛”范疇，嚴重者可表現(xiàn)為真心痛、厥心痛。其病性多為本虛標實，虛實夾雜［1］。鐘堅主任認為，氣血失和為本病發(fā)病基礎(chǔ)。臨床所見氣滯、血瘀、痰濁、寒凝以及陰陽氣血虧虛，均由氣血失和所致。《素問·調(diào)經(jīng)論》云“血氣不和，百病乃變化而生”。氣血是臟腑功能活動的產(chǎn)物。臟腑功能紊亂，可引起全身氣血運行失常，反之，氣血失和，必然會造成臟腑功能紊亂，導致疾病發(fā)生。因此，氣血失和是臟腑病變的基礎(chǔ)。本病的治療實際上是在解決局部血運基礎(chǔ)上進而改善全身整體血運的問題。然而，解決“血運”的關(guān)鍵在于氣，所謂“氣行則血行，氣止則血止，氣溫則血滑，氣寒則血凝”（《普濟方》）。因此，本病應(yīng)以氣血和調(diào)為治本之綱要。痰濁與血瘀交互為患是冠心病的一大特點。痰濁與血瘀既是病理產(chǎn)物，又都是重要致病因素，二者相互影響［2］。《血證論》云“須知痰水之壅，由瘀血使然”，由于瘀血阻滯，影響氣機通利，氣滯血瘀，可使津液凝聚而為痰；痰濁阻滯，影響氣血運行，反過來進一步加重氣滯血瘀。故有“痰瘀同源”之說［3］。痰瘀膠結(jié)，深入臟腑經(jīng)絡(luò)，終成痼疾。《內(nèi)經(jīng)》云“年四十而陰氣自半也”，中年以上的人，平素過食肥甘厚膩之品，聚濕生痰，阻閉心脈，筋脈失養(yǎng)，久之脈道狹窄，運行艱澀而發(fā)本病［4］。因此，本病應(yīng)以痰瘀并治為治標之綱要。

2　謹守病機，調(diào)和五臟

鐘堅主任認為冠心病主要病機為心脈痹阻，病位在心，與肝、脾、肺、腎等臟器密切相關(guān)。冠心病除胸悶胸痛不適外，兼證頗多，如頭暈、喘咳、惡心嘔吐、腹脹、便秘、尿頻等，這些與中老年人氣血虛衰，陰陽虧損，加之病久累及他臟有關(guān)。心肝之間，母子相及，肝膽之絡(luò)分布胸脅，與冠心病發(fā)病部位相應(yīng)。心主血脈，心之陽氣推動、調(diào)控血液運行；肝主藏血、疏泄，貯藏、調(diào)節(jié)血液運行。心與肝互相配合，共同維持血液正常運行，故有“肝藏血，心行之”之說。唐容川云“木氣沖和調(diào)達，不致遏抑，則心脈得暢。諸因?qū)е赂螝庥艚Y(jié)，氣機不和，則血脈凝滯，心脈痹阻，心臟受其害，心痛即作”。情志失調(diào)，則致肝失疏泄，肝郁氣滯，氣機逆亂，血液運行不暢，心血瘀阻［5］。心主血脈，脾為氣血生化之源。心血得脾胃轉(zhuǎn)輸?shù)乃染⒒桑⑽傅霓D(zhuǎn)輸功能又依賴心血來滋養(yǎng)濡潤。脾胃氣健，化源充足，則心血充盈；心血足，則脾胃得以濡養(yǎng)，自然脾胃健運。若脾失健運，胃氣失和，化源不足，攝血無權(quán)，可導致血虛而致心脈所養(yǎng)或血溢脈外［6］。心為君火，腎藏相火，陰陽之根，心主陽氣、主血脈的功能均賴腎的資助。“心本乎腎”，心得腎中元陽滋溉始能氣血充旺。若腎中元陰元陽衰微，可致心血不充，心脈失養(yǎng)及心陽不足［7］。胸位上焦，內(nèi)藏心肺，為氣血活動的源泉，肺主氣而心主血，氣血相貫，心肺相關(guān)。肺朝百脈，主治節(jié)，助心行血。肺氣足，則心血才可充盛，脈道為之充養(yǎng)通利，氣血方可在經(jīng)脈中流行不止，循環(huán)往復。同時，只有心血正常運行，才能維持肺主呼吸功能正常。肺氣不足則心之氣血皆虛，氣血不能濡養(yǎng)心脈且血運無力，血行遲緩而致血脈瘀阻［8］。對此，鐘堅主任臨證往往在辨證的基礎(chǔ)上適當加用疏肝柔肝、調(diào)脾護胃、補腎溫腎、補肺宣肺之品以調(diào)和五臟助心護心。

3　病證結(jié)合，衷中參西

辨證論治是中醫(yī)診療的特色之一，診治冠心病亦要準確辨證論治。證能高度概括機體在疾病發(fā)展過程中某一階段的病因、病性、病位、病勢、正邪關(guān)系等疾病變化本質(zhì)，是診治冠心病的核心內(nèi)容之一。現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展為拓展和延伸傳統(tǒng)中醫(yī)“四診”手段、將傳統(tǒng)宏觀辨證與現(xiàn)代微觀辨證辨病有機結(jié)合提供了良好的技術(shù)支持［9］。所以，在治療冠心病時，既要準確掌握本病的病理特征及發(fā)展趨勢，又要結(jié)合中醫(yī)證候特點，做到病證有機結(jié)合，全面綜合分析，才能提高臨床療效。鐘堅主任雖為全國名老中醫(yī)，但并不局限于傳統(tǒng)的理法方藥，“病有千端，法有萬變，圓機活法，存乎其人”，因而在臨證時，主張衷中參西，中西醫(yī)匯通，強調(diào)辨證與辨病結(jié)合，宏觀與微觀結(jié)合，進行個體化、整體化的辨治，將中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)診斷、治療方法有機結(jié)合起來。如針對冠脈介入術(shù)后患者耗傷氣血、原有瘀血痰濁被手術(shù)清除的特點，鐘堅主任主張早期以益氣和血為主，中后期以活血化痰為主，如針對冠心病心絞痛急性發(fā)作時，治療上以“速通”最為緊要，不論中藥、西藥，只以救急為先，待病情穩(wěn)定后再緩圖之。同時在治療過程中注意結(jié)合中藥現(xiàn)代藥理多途徑、多靶點的特點。在辨證論治基礎(chǔ)上遣方用藥所選用的中藥如能既遵循中醫(yī)四氣五味理論（不能用西醫(yī)理論指導應(yīng)用中藥），又具有現(xiàn)代藥理明確的治療靶向性 （現(xiàn)代藥理研究作參考），療效更佳。鐘老將中藥傳統(tǒng)認識與現(xiàn)代藥理結(jié)合，在冠心病治療中積累了豐富經(jīng)驗，臨證中可酌情選用下列藥物：若合并心律失常者可選用苦參、枳實、枳殼、麻黃；合并高脂血癥可選用當歸、丹參、蒲黃、桑寄生、決明子、澤瀉、山楂、黃連等［10］；兼有糖尿病者可選用玉竹、黃精、麥冬、山茱萸肉、黃芪、人參、蒼術(shù)、黃柏、威靈仙、淡竹葉、荔枝核等；合并高血壓者可選用天麻、鉤藤、決明子、潼蒺藜、白蒺藜、澤瀉、夏枯草、黃芩、黃連等。

4　遣方施治，善用風藥

《諸病源候論》曰“心痛者，風冷邪氣乘于心也”。《太平圣惠方》云“夫卒心痛者，由臟腑虛弱，風邪冷熱之氣，客于手少陰之絡(luò)”。《諸病源候論》曰“心痛者，心之支別絡(luò)脈，為風冷邪氣乘于心也”。《雜病源流犀燭·心痛》認為“心痛引背多屬風冷”。上述文獻均提示冠心病的發(fā)生發(fā)展與風邪有密切的關(guān)系，歷史淵源較久。另外，就發(fā)病時間而言，冠心病發(fā)病多在夜半肝氣所主之時，肝為風木之臟，“肝旺則心亦旺”（《石室秘錄·五臟生克》）。風藥屬木，善入肝經(jīng)而助少陽升發(fā)之氣，善行氣升陽解郁，能疏通氣機，助心調(diào)暢氣血；就臨證表現(xiàn)而言，冠心病發(fā)病常有發(fā)作無時、突發(fā)突止的特點，發(fā)病部位常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指，或至頸咽或下頜部，發(fā)病性質(zhì)或壓榨感、或緊繃感，與“風性善行而數(shù)變”的特點相似［11］。鐘堅主任在臨床上，常在治療冠心病的方藥中加入風藥。所謂“治血先治風，風行血自通”，是由風藥善于暢達陽氣、通利血脈之特性所決定。風藥氣輕味薄，善走竄、宣通，不僅能開啟玄府腠理、祛邪外出，而且長于宣通陽氣，振奮心陽，疏通經(jīng)絡(luò)、開發(fā)郁結(jié)，能疏通各種瘀滯而使血脈通調(diào)，這正恰如吳鞠通所謂“善治血者，不治有形之血，而求之無形之氣”。東垣謂之“風藥行經(jīng)”。值得指出的是，風藥治療冠心病，不是單一作用，往往是協(xié)同綜合性作用的結(jié)果。風藥與理氣藥配合，可起鼓旋作用；與理血藥配合，起推動作用；與祛寒藥配伍，起溫散作用；與解郁藥配伍，起疏達作用；與補益藥配伍，起升運作用。

5　防治結(jié)合，注意調(diào)攝

“上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病”。如何預防冠心病的發(fā)生和發(fā)展，日益受到醫(yī)學界的重視。中醫(yī)學歷來注重整體，強調(diào)建立一個陰平陽秘的良好健康狀態(tài)，防重于治。李挺《醫(yī)學人門》有“人之氣血，春升、夏浮、秋降、冬沉，應(yīng)周天之定序，配四時之常度”，說明人與自然息息相關(guān)，冠心病發(fā)病與季節(jié)、氣候的關(guān)系密切。冬季天氣寒冷時會引起冠脈痙攣，造成冠脈血流減少，從而誘發(fā)冠心病。所以“順應(yīng)時氣，謹首陰陽”，注意寒溫適宜。《素問·上古天真》中提到的“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守”。《薛氏醫(yī)案》言“肝氣通，心氣和；肝氣滯，心氣乏”。若不注意調(diào)攝心理，情緒波動較大，可導致氣機逆亂，氣血陰陽失調(diào)，而使內(nèi)臟功能受影響導致心肌缺血，從而誘發(fā)冠心病。只有保持心情平靜愉快，移情易性，避免情緒波動，才能氣機調(diào)達，減少冠心病的發(fā)作［12］。漢·華佗指出“動搖則谷氣得消，血脈流通，病不得生”，說明身體活動與全身氣血運行有一定的關(guān)系。過度運動，則增加心肌耗氧量，誘發(fā)冠脈痙攣。故注意保持適當運動鍛煉，勞逸結(jié)合。唐代孫思邈曾說“安身之體必資于食，救疾之速必憑于藥，不知食宜者，不足以存生也”。在飲食方面宜清淡低鹽低脂，多吃水果及富含纖維素的食物，勿暴飲暴食，尤其注意戒煙限酒。

6　案例分析

患某，女性，67歲，退休職工。2008年9月3日初診：患者反復胸悶心慌10余年，伴氣促、咳嗽、尿少10余天。癥見胸悶心慌，動則氣促，不能平臥，偶有咳嗽，痰黏不易咯出，納差乏力，大便難解，尿頻尿少，雙下肢水腫，舌淡質(zhì)胖大苔少，脈沉細無力。西醫(yī)診斷：冠心病、心力衰竭。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬肺腎兩虛，痰瘀互結(jié)，心脈痹阻。治擬補肺益腎、化痰行瘀、理氣通絡(luò)。處方：薤白10 g，瓜蔞皮10 g，姜半夏10 g，炙甘草6 g，黃芪20 g，黨參20 g，炒白術(shù)10 g，茯苓15 g，陳皮6 g，桔梗10 g，紫蘇子10 g，杏仁10 g，淫陽藿15 g，益智仁15 g，麥冬10 g，五味子6 g，地龍12 g，三七粉3 g（沖服）。共7劑。每日1劑，水煎服。同時加用西藥螺內(nèi)酯和速尿利尿消腫，并告知患者清淡飲食，注意休息，調(diào)節(jié)情緒。2008年9月10日復診：服藥后大小便增多，納可，胸悶減輕，舌淡紅質(zhì)胖大，苔稍黃燥，脈細。加強健脾化濕，原方去麥冬，加薏苡仁30 g，續(xù)服7劑，自覺癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

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R249.8

A

1004-745X（2016）05-0823-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.021

浙江省名老中醫(yī)專家傳承工作室建設(shè)項目（GZS2012042）；鐘堅名老中醫(yī)專家傳承工作室

2015-09-09）