半夏瀉心湯臨床應用經驗

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半夏瀉心湯臨床應用經驗

楊艷

(北京市海淀區萬壽路社區衛生服務中心，100036)

半夏瀉心湯方出《傷寒論·辨太陽病脈證并治下》[1]，原文主治小柴胡湯證誤下損傷中陽之后出現“但滿而不痛”的痞證。水飲痰濕與邪熱互結于心下是本方證的病機[2,3]，心下痞、但滿而不痛、嘔、腸鳴是本方方證識別的關鍵[4]。筆者反復揣摩本方的藥物配伍及劑量配比特點，臨床運用半夏瀉心湯治療眩暈、膽汁反流性胃炎、慢性胃炎、慢性胃潰瘍、慢性腸炎、口腔潰瘍等均取得較好的療效。茲舉驗案四則如下。

胃痞案

患者，男，79歲。2012年2月16日初診。主訴：胃痞1月余。刻下見脘腹脹滿，自覺腹部咕咕作響，心下憋悶，打嗝及排氣后緩解，納少，乏力汗出，時有頭暈，大便不成形，舌淡紫，水潤，苔根黃膩，右脈弦滑。辨為脾虛濕滯證。處方：清半夏15 g，黃芩10 g，黃連6 g，干姜10 g，黨參10 g，炙甘草10 g，肉桂10 g，枳殼10 g，砂仁10 g，生姜15 g。7劑，水煎服，每日1劑。二診(2012年2月23日)：藥后腸鳴音轉小，腹脹減輕，仍不能多食，大便不成形，舌淡紅，水潤，苔根白膩，脈弦滑。上方合四逆散，繼服20 d，療效穩定，腹脹僅每周1次。三診(2012年4月12日)：患者出現晨起腸鳴音，大便不成形，偶腹痛，舌淡暗水滑，苔轉薄膩，脈虛浮。辨證為脾胃虛寒，水濕內停。給予附子理中湯加減善后。半個月后，患者欣喜告知，諸癥消失，特來感謝。

按：本案中患者虛實夾雜，健脾化濕行氣法貫穿整個治療過程中，不同階段各有側重，需仔細揣摩病證和藥量，對癥下藥。治療初期，寒濕為主，方中重用生姜，取生姜瀉心湯之意，并加肉桂助陽補火，藥后獲顯效。尤其是治療后期在給予溫陽藥治療無效的情況下，加大溫陽藥劑量，再次印證了劑量與方證對應關系的重要性。

眩暈案

患者，女，57歲。2015年4月10日就診。患者1周前無明顯誘因出現眩暈，伴有心慌、惡心、反酸、燒心、納少、大便黏，每日1次，夜尿2次，尿急尿頻，無尿熱、尿痛，下肢略腫，下肢皮膚反復出現散在出血點，偶有瘙癢,下肢輕度靜脈曲張,舌淡紅質嫩苔潤，脈沉細。

處方：姜半夏10 g，黃芩10 g，干姜6 g，黃連10 g，黨參10 g，大棗10 g，生甘草6 g，吳茱萸3 g，牡丹皮15 g，桂枝10 g，赤芍15 g，茯苓20 g。7劑，水煎服。二診(2015年4月20日)：服藥1劑后解下大便若干，頭暈明顯緩解，現頭暈已消，尿急尿頻已消，胃脘無明顯不適，納可，大便調，仍夜寐欠安，下肢出血點減輕，舌淡紅，質嫩苔潤，脈沉細。繼予上方7劑善后調理。

按：本案患者雖以眩暈來診，但患者胃腸濕熱癥狀明顯，舌、脈確是一派脾虛濕滯之象，故給予半夏瀉心湯為主方；結合患者下肢皮膚瘙癢，散在出血點，考慮氣血瘀久化熱，血不循經外溢所致；血不利為水，水蓄下焦，膀胱氣化不利，從而出現下肢略腫，小便不利，故合方桂枝茯苓丸，1劑取效，可謂效如桴鼓。

腹部燒灼案(膽汁反流性胃炎)

患者，男，63歲，2014年10月16日就診。主訴；腹部燒灼感反復發作3年，加重4 d。患者每日夜間自覺兩脅脹、腹部燒灼后汗出而醒，醒后饑餓感明顯，需進食方能緩解，眠可，口苦，大便2～3次，平素不成形，舌暗苔白膩，脈弦細滑。既往有膽汁反流性胃炎、十二指腸潰瘍。處方：姜半夏15 g，黃芩15 g，干姜6 g，黃連6 g，黨參10 g，炙甘草6 g，吳茱萸2 g，大棗6 g，柴胡12 g，枳殼15 g，雞內金10 g，陳皮15 g。7劑，水煎服。二診(2014年10月23日)：藥后脅脹、腹部燒灼感消失，饑餓感明顯減輕，原手足涼亦減輕，大便有時成形，仍口苦，舌胖淡紅苔白膩，脈弦細滑。上方繼服半月調理，無明顯不適，囑清淡飲食。

按：本案患者脅脹、腹部燒灼感、口苦、脈弦細滑，為邪在少陽，肝膽郁熱循經上擾所致。同時伴有便溏，苔白膩，為脾虛濕濁之證。處方給予半夏瀉心湯合小柴胡湯加減，肝脾同調，療效顯著。

腹脹案

患者，女，2015年5月8日就診。主訴：腹脹滿1周。脅腹脹滿，胃痛，胃怕涼，呃逆，燒心，納少，瞼緣赤，大便可，舌胖尖紅苔白膩，脈細滑。處方；清半夏15 g，黃芩10 g，黃連10 g，干姜6 g，黨參6 g，生甘草6 g，吳茱萸2 g，厚樸20 g，大棗10枚。3劑，水煎服。二診(2015年5月14日)，上藥1劑后腹脹即消，3劑盡胃痛消，納增，輕微燒心，囑飲食調理。

按：本案患者腹脹為脾虛氣滯，胃氣不和所致，同時伴有瞼緣赤、燒心、舌尖紅、脈滑等上焦熱象，胃痛、胃怕涼等下焦寒象，究其病機則為寒熱互結，中焦氣機升降失司，痞脹不通。本案不僅選方契合病機，其用藥也絲絲入扣，如矢中的。

半夏瀉心湯配伍精妙，臨床應用廣泛，尤其是消化系統疾病。“心下痞”“但滿而不痛”“嘔”“腸鳴”是本方方證識別的關鍵，但臨證又不可拘泥于這些癥狀，一定要明辨寒、熱、虛、實及脾虛濕熱的病機。筆者以為方證契合度佳及寒藥與熱藥的配伍比例得當是應用本方取效的關鍵。

參考文獻

[1]張仲景.傷寒論[M].北京:中國醫藥科技出版社，1998.

[2]周淑華，石宜明.《傷寒論》半夏瀉心湯方證淺析[J].內蒙古中醫藥,2010,29(23):40-41.

[3]韓春生，符思.半夏瀉心湯證病機淺析[J].新中藥,2006,38(12):74-75.

[4]趙鳴芳.半夏瀉心湯的應用思路及作用機理分析[J].江蘇中醫藥,2005,36(10):45-49.

(收稿日期2015-10-09)