左肺大細胞神經內分泌癌致頸動脈竇綜合征1例

馬　杰　張麗靜

(山東省泰山醫學院附屬榮成市人民醫院，264300)

左肺大細胞神經內分泌癌致頸動脈竇綜合征1例

馬杰張麗靜

(山東省泰山醫學院附屬榮成市人民醫院，264300)

一般資料

患者,男，53歲，因“反復暈厥3個月余，加重半小時”于2014年9月2日第一次入院。入院時查體：P 40次/min，BP 122/56 mmHg，神志清，精神不振，左側頸部可觸及多個腫大淋巴結，融合成團，邊界不清、范圍約4 cm×5 cm，質韌，觸痛，活動度差。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率40次/min，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛，肝脾未觸及腫大，雙下肢無水腫。心電圖示：竇性心動過緩、心率40次/min；顱腦CT：平掃未見異常；胸部CT檢查示：左肺門軟組織腫塊，考慮肺癌；縱隔多發淋巴結腫大。神經元特異性烯醇化酶(NSE)：72.05 ng/mL。后進一步行纖支鏡鏡檢：左肺上葉上段支氣管開口黏膜呈新生改變，管腔明顯狹窄；病理示：左肺上葉黏膜組織慢性炎，見有變性壞死組織。2014年9月6日在局麻下行“左鎖骨上淋巴結活檢術”，淋巴結活檢：左鎖骨下淋巴結轉移癌；免疫組化：符合大細胞神經內分泌癌；免疫組化：CGA灶(+),syn(+),ck7(—),P63(—),TTF-1(—),Ki67陽性率約80%。患者左肺大細胞神經內分泌癌并左頸部淋巴結轉移診斷成立，竇性心動過緩、給予“心寶”口服，并積極治療原發病，于2014年9月12日行“DDP 40 mg d1-3 + VP16 0.1 d1-5”方案化療1個周期，患者1個周期化療后咳嗽明顯減輕、左頸部腫塊基本消退，心率很快上升至90次/min左右，后多次心電圖檢查正常，2014年12月動態心電圖示：竇性心律、房性期前收縮、偶發室性期前收縮、一過性T波改變(心率快時出現)。

討論

頸動脈竇位于頸內動脈的分叉部，內有壓力感受器，經舌咽神經與延髓的孤束核、迷走神經背核相連。刺激頸動脈竇可影響動脈血壓、心率、心肌做功、心輸出量、動脈阻力及靜脈容量。其反射通路是經過竇神經至孤束核，再傳至迷走神經背核，經迷走神經傳出纖維，產生心率減慢和血壓下降[1]。頸動脈竇綜合征(Carotid sinus syndrome，CSS)是一組自發地突發性頭暈、乏力、耳鳴以至暈厥的臨床綜合征。于1930年由Roskam等首先報道，隨后Weiss和Bake對15例病例進行了詳細描述，并提出頸動脈竇的超敏反應是發生暈厥的原因。CSS發生率可達10%，尤其在50歲以后多發，而隨著年齡的增加而增高，有器質性心臟病者更為多見。臨床上主要有三型:①心臟抑制型:以心動過緩為主。②血管抑制型:以血壓低為主。③腦型:以意識喪失為主，嚴重發作時可發生意外，危及生命[1～3]。其發病機制至今尚不十分清楚。現主要有兩種學說:一種是壓力感受器學說[4]，認為引起頸動脈竇反射異常的病變部位在頸動脈竇受體周圍，因頸動脈硬化、頸動脈體瘤、頸動脈體附近炎癥、腫瘤及瘢痕壓迫等，引起頸動脈竇感受器感受異常；另一種是中樞病變學說，Miller等[5]認為引起頸動脈竇綜合征的病變部位在自主神經核水平髓質變性，但確切機制尚待進一步闡明。

本例患者為中年男性，以“暈厥”為首發癥狀，高度懷疑左頸部腫物所致頸動脈竇綜合征，進一步檢查確診為左肺大細胞神經內分泌癌并左頸部淋巴結轉移，因神經內分泌癌對化療敏感，經1個周期化療后，頸部淋巴結明顯消退、逐漸變為竇性心律，未再出現暈厥發作，更進一步證實了頸動脈竇綜合征的診斷。該病例提示我們在臨床工作中應該仔細詢問病史、認真查體，同時要善于開闊思路，提高疾病的診斷率。

參考文獻

[1]Toorop R J，Scheltinga M R，Bender M H，et al.Effective surgical treatment of the carotid sinus syndrome[J].J Cardiovasc Surg(Torino)，2009，50(5):683-686.

[2]陳發勝，張自雄.頭頸部腫瘤致頸動脈竇過敏綜合征13例[J].湖北民族學院學報(醫學版)，2011，28(1):56-57.

[3]陳柯萍，張澍.起搏治療神經介導性暈厥[J].中華心律失常學雜志，2006，10(1):63-65.

[4]Healey J，Connolly S J，Morillo C A.The management of patients with carotid sinus syndrome:is pacing the answer?[J].Clin Auton Res，2004，14(Suppl 1):80-86.

[5]Miller V M，Kenny R A，Slade J Y，et al.Medullary autonomic pathology in carotid sinus hypersensitivity[J].Neuropathol Appl Neurobiol，2007，34(4):403-411.

(收稿日期2015-08-31)