膿毒癥中“瘀熱”病機(jī)探析*

楊　潔　胡云霞　白　宇（1.江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 溧陽 13300；.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 10046）

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·臨證體會·

膿毒癥中“瘀熱”病機(jī)探析*

楊潔1△胡云霞2白宇2
（1.江蘇省溧陽市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 溧陽 213300；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

“瘀熱”在膿毒癥中具有外感與內(nèi)生兩種途徑，其致病既具有瘀血膠結(jié)凝滯之性，又具有火性陽熱動越之征，且具有兩者膠合的特點(diǎn)。其作用于人體可見到血瘀證、血熱證、出血證等。“瘀熱”致癥情復(fù)雜、病勢多變，可損及多臟，且常兼夾他邪。涼血化瘀合法可提高療效。

膿毒癥病機(jī)瘀熱

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可歸屬“外感熱病”“脫證”“血證”“暴喘”“神昏”“臟竭證”等范疇［1］。《中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》新增中醫(yī)藥治療部分，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢。在臨床診療中，筆者發(fā)現(xiàn)“瘀熱”復(fù)合病機(jī)在本病中占重要地位，淺述如下。

1　“瘀熱”源流與意義

“瘀熱”首見于《傷寒雜病論》，有“瘀血與熱相結(jié)”“郁熱”之義。涼血散瘀方劑最早見于漢代，其后歷代方書中有相關(guān)記載，但關(guān)于“瘀熱”的論述較少［2］。20世紀(jì)80年代以來，周仲瑛等發(fā)現(xiàn)急性外感熱病及某些內(nèi)傷雜病中可見血熱與血瘀共同致病，涼血、化瘀合法常顯效。周老推求病理，提出“瘀熱”發(fā)病學(xué)說，認(rèn)為內(nèi)科領(lǐng)域多種急難病癥均存在“瘀熱”病理因素［3］。葉放等通過大樣本病案分析總結(jié)出“瘀熱”出現(xiàn)率為20.8%，常與其他病機(jī)兼夾為患，且多兼陰虛［4］。虞舜等梳理有關(guān)瘀熱病證的歷史認(rèn)識，認(rèn)為把瘀熱作為獨(dú)立的“繼發(fā)性病理因素”看待，并據(jù)此將古今有關(guān)瘀熱的散在論述和臨床經(jīng)驗(yàn)系統(tǒng)化，可發(fā)展中醫(yī)病因病機(jī)理論，豐富對難治性疾病的認(rèn)識，提高臨床療效［2］。

2　“瘀熱”形成

膿毒癥感染常始發(fā)于泌尿道、肺部、腹部和皮膚，因細(xì)菌在血液中大量繁殖或菌體內(nèi)毒素成分大量入血而致病［5］，其中醫(yī)病因病機(jī)多為正氣不足，外邪入里，化熱傷陰，或毒邪內(nèi)陷，絡(luò)脈壅滯，而致毒熱、瘀血、痰濁內(nèi)阻［1］。外感六淫，或化火，或郁久化熱，波及營血則熱壅血瘀；灼津傷液而血停為瘀，致瘀與熱壅滯血分，致生瘀熱；疫毒熾盛亦可搏血為瘀［6］。外感瘀熱攻竄散漫、多癥雜陳、易于深入而損及臟腑，故易誘發(fā)膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征等。內(nèi)生瘀熱多見于病程后期，以絡(luò)瘀血澀，痰郁化熱，或火熱內(nèi)生，因熱致瘀為主要病機(jī)。瘀熱相搏，易生他變，或病情急變，臟腑功能失用［6］。內(nèi)生瘀熱之物質(zhì)基礎(chǔ)可為機(jī)體應(yīng)答過程中產(chǎn)生的毒性物質(zhì)，如促炎因子、抗炎因子等［7-8］。同時，膿毒癥并發(fā)臟器功能紊亂或衰竭，機(jī)體嚴(yán)重受損，代謝產(chǎn)物蓄積，亦可視為內(nèi)生瘀熱，如并發(fā)急性腎小管壞死，肌酐、尿素氮蓄積。內(nèi)傷瘀熱涉及多臟，臟腑體用皆損，致病情急變難逆。

3　“瘀熱”辨識

“瘀熱”兩者膠結(jié)和合，因果關(guān)聯(lián)，但若瘀自瘀、熱自熱，亦不能稱為瘀熱，即所謂“熱附血而愈覺纏綿，血得熱而愈形膠固”［9］。熱可致瘀，如前人所述“血受燒煉，其血必凝”，“津液為火灼竭，則血行愈滯”；瘀致熱則有“日久化熱”之說，亦有學(xué)者言“蓋血瘀不獨(dú)與血液且與血脈有關(guān)，如血脈非因先感熱而弛張，或脈絡(luò)破損血液離經(jīng)而未排出體外，其氣隨血至，氣血壅集，陽氣偏盛應(yīng)乃血瘀化熱之機(jī)”［6］。“瘀熱”作用于機(jī)體可見血瘀癥、血熱癥及出血癥等。一般可從主要癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)進(jìn)行辨識。若見發(fā)熱，煩渴，出血，疼痛，神志異常，肌膚瘀點(diǎn)瘀斑，目赤充血，舌質(zhì)深紅、暗紅或紅紫，舌見瘀點(diǎn)或瘀斑，或瘀紫；舌苔黃或焦黃；脈細(xì)數(shù)、沉澀、沉實(shí)，或見促、結(jié)、代等可考慮瘀熱致病［9］。同時，應(yīng)根據(jù)血小板降低、乳酸增高等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)早期辨識“瘀熱”。

4　“瘀熱”致病

膿毒癥多因火熱毒邪或兼夾它邪壅于血分，搏血為瘀，以致血熱、血瘀搏結(jié)為患。“瘀熱”在肺，肺氣壅滯，肺脈瘀阻，熱壅血瘀，可見喘促、咯血、低氧血癥，病理可見肺間質(zhì)、肺泡水腫等。“瘀熱”滯于胃腸，腑氣失調(diào)，絡(luò)脈失和，可見咯血、便血、腸梗阻，腸道屏障功能減弱等。“瘀熱”熏蒸肝膽，膽失疏泄，可致目身黃、尿黃、高膽紅素血癥等，此即張仲景所云“傷寒瘀熱在里，身必發(fā)黃”［6］。“瘀熱”阻滯下焦，腎與膀胱蓄血，熱與水氣互結(jié)，膀胱氣化失司，可見尿少、尿閉、尿血、水腫、肌酐上升，病理可見組織低灌注、急性腎小管損傷等。“瘀熱”阻絡(luò)，熱致血脈擴(kuò)張，或瘀熱耗傷氣血，可致身熱或涼、心率加快、血壓下降、高乳酸血癥等；絡(luò)傷血溢，則見瘀斑、凝血功能異常、血小板減少、甚見彌散性血管內(nèi)凝血等。“瘀熱”阻竅，氣血上逆，阻閉神機(jī)，可見昏迷、譫妄等精神狀態(tài)改變。“瘀熱”互結(jié)，血熱熾盛，耗氣傷津，血液凝滯，氣機(jī)郁遏，陰陽氣不相順接，或耗傷氣陰，陰損及陽，可致厥脫。

5　“瘀熱”兼夾

“瘀熱”致病常兼夾他邪，而使病情愈加復(fù)雜、遷延難治。若瘀熱夾痰，伏肺損絡(luò)，肺失清肅，吐納失調(diào)，可見喉間痰鳴擁塞、胸膈滿悶、吐涎沫、嗜睡、苔膩脈滑等痰毒壅盛、肺氣郁閉的表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可見氧合指數(shù)下降、二氧化碳潴留、低氧血癥難以糾正。若瘀熱兼夾濕邪、水飲之邪，水濕浸淫，濁毒內(nèi)生，損及肝腎，可見昏迷、身目黃染、水腫、小便不利、苔滑等濕濁浸淫，或飲邪內(nèi)盛的證候表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可見乳酸水平增高、肌酐、膽紅素升高等。瘀熱毒邪合而為病，毒邪致病往往暴戾、兇頑、難治，熱毒內(nèi)蘊(yùn)營血，搏血為瘀，血熱則迫血妄行，瘀阻則血不循經(jīng)，可致脈絡(luò)廣泛損傷，表現(xiàn)為多臟腑、多個部位的出血，勢急量多，血色深紫或暗紅，甚或九竅齊出［10］；瘀熱夾毒，毒邪走竄絡(luò)脈，可致急性微循環(huán)障礙；又或瘀熱毒邪迅速入里，內(nèi)陷厥陰，神明失守，肝風(fēng)內(nèi)動，而迅速導(dǎo)致昏迷、抽風(fēng)痙厥等。瘀熱毒相互蘊(yùn)結(jié)，阻遏三焦氣機(jī)，陰陽之氣驟然不相順接，氣機(jī)嚴(yán)重逆亂，發(fā)為閉證或脫證［11］。

6　“瘀熱”施治

針對“瘀熱”病機(jī)，可采用涼血散瘀法治療膿毒癥。運(yùn)用甘寒微苦、清解涼泄之和辛苦微寒、散血消瘀之品，達(dá)到?jīng)鼋庋譄岫荆鍩嵯錾⒀πВ?］。因血得寒則凝，故單用清熱涼血有加重瘀血阻滯的可能，而單用活血散瘀又難以清血分之熱。常用方劑有犀角地黃湯、抵當(dāng)湯、桃仁承氣湯等，藥物常用水牛角片、生地黃、牡丹皮、赤芍、山梔子、澤蘭、制大黃等。臨床當(dāng)根據(jù)臟腑病位、瘀熱輕重、因果關(guān)系等綜合辨證，亦當(dāng)辨兼證、變證、體質(zhì)因素等進(jìn)行配伍；如瘀熱釀痰者，加天花粉、膽南星、竹瀝清化痰熱；如素體脾虛者，當(dāng)注意顧護(hù)脾胃；出血征明顯者，慎用破血藥，并適當(dāng)配伍活血止血藥物［12］。

綜上所述，“瘀熱”病機(jī)在膿毒癥中占重要地位，運(yùn)用清熱涼血與活血化瘀相結(jié)合的方法，可清血分之熱、散血中之瘀、解血分之毒、止妄行之血。將“瘀熱”病機(jī)理論運(yùn)用于膿毒癥，豐富了膿毒癥病因病機(jī)理論及臨床辨證思路。

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10.3969/j.issn.1004-745X.2016.05.062

江蘇省2015年度普通高校研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目（KYLX15_0987）
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2016-01-04）