史鎖芳教授辨治胸悶變異性哮喘經驗采擷*

王靈甫指導 史鎖芳（．南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京009；.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京009）

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史鎖芳教授辨治胸悶變異性哮喘經驗采擷*

王靈甫1指導 史鎖芳2
（1．南京中醫藥大學第一臨床醫學院，江蘇南京210029；2.南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

胸悶變異性哮喘是以一種以胸悶為主要臨床表現的哮喘新亞型，史鎖芳教授根據本病的臨床特征，把其型哮喘歸屬于中醫學“肺痹”范疇，提出其關鍵病機在于痰濁內踞，胸陽失展，肺氣郁痹，治療上主張以開泄宣痹法為主法，并根據其臨床兼癥靈活化裁處置，臨床經驗獨到，療效顯著。

胸悶變異性哮喘肺痹開泄宣痹痰濁內踞胸陽失展肺氣郁痹臨床經驗

吾師史鎖芳教授乃江蘇省中醫院呼吸內科主任中醫師，博士研究生導師，南京中醫藥大學中醫內科教研室肺病學教研組組長。先后師從金陵醫派名醫李石青主任，孟河醫派傳人單兆偉主任及國醫大師周仲瑛教授等，中醫功底精湛扎實，從事呼吸系統疾病的臨床、科研及教學30載，學驗豐富，對支氣管哮喘的辨治尤有其獨到之處，目前是江蘇省中醫院哮喘專病門診首席負責人。筆者有幸侍診于側，聆聽史師教誨，自覺獲益匪淺，茲將其辨治胸悶變異性哮喘的經驗總結如下，以饗同道。

1　胸悶變異性哮喘的病因病機

胸悶變異性哮喘是哮喘病的一種新的臨床亞型，以胸悶為其唯一癥狀，并不伴有喘息、呼吸困難及咳嗽等典型的哮喘臨床表現，通過肺功能檢測氣道反應性增高及氣流受限可逆可以確診［1］。因其臨床表現的特殊性，故未能將其歸入中醫學“哮證”范疇；史師認為本病以胸悶憋氣為特征，當屬中醫學“肺痹”范疇。“肺痹”一病首見于《黃帝內經》。《素問·痹論》中曰“肺痹者，煩滿喘而嘔”。經后世醫家逐漸衍生發展，普遍認為本病是以肺腎不足特別是肺虛為基礎，內外邪氣乘虛而入，侵襲于肺，經絡壅閉，氣血凝滯，肺氣痹阻而發為本病［2］。至清代葉天士于《臨證指南醫案》中將肺痹獨設一門，葉氏指出本病病因可分為外感、內傷兩大類，一方面，首倡六淫成痹的理論，將病因由風、寒、濕三氣雜至擴展為六淫成痹。另一方面，又將情志、飲食、勞倦等內傷影響肺主一身之氣化的疾病納入本病范疇，即內傷肺痹［3］。史師精研各家學說，認為本病病位多屬于胸肺（氣管），或可累及咽喉、食道、胃脘及兩脅；病理性質多屬實證、或虛實夾雜；其基本病機為痰濁內踞，胸陽失展，肺氣郁痹；癥見胸痞滿悶，甚者胸膺憋氣，咽部阻塞、可兼喘咳氣逆、呼吸不暢、咳嗽不揚，胸脅脹悶等，多見于肺系的咳嗽、哮證、喘病、慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺間質纖維化等［4］。

中醫學認為人體是一個以五臟為中心的有機整體，五臟之間相互關聯［5］，史師亦強調肺、心兩臟在生理病理上相互影響，關系密切；在秉承李石青主任“胸痹病位不獨在心，尤其關肺”［6］的理論基礎上，指出“肺痹”與“胸痹”二者在病位上相互關聯，在癥狀上有所相似，在病因病機上亦有相通之處，主張肺痹的辨治不可拘泥于肺，而應著眼于心肺兩臟，肺心同治；因二者皆舍于胸中，居清陽之位，屬上焦，一則主氣屬衛，一則主血屬營，共司宣暢氣機，通行水道，布散精微之職。若陽位為陰邪所乘，痰濁盤踞上焦，則胸陽被遏，或使氣機升降失調，肺失宣肅，肺氣郁痹，或使心氣心陽不振，脈絡瘀阻，氣血不暢，皆可發為本病。故史師強調本病的病理因素多責之于痰，可夾濕、夾熱、夾瘀為患；若痰濁得化，胸陽得展，肺氣宣暢，營衛調和，則諸證自除，臨床上史師善于從仲景“胸痹”及葉天士“肺痹”立法論治，擅擬開肺泄濁、通陽宣痹為治療大法，常獲佳效。

2　胸悶變異性哮喘的治法治則

在肺痹的治療上，葉天士將肺氣宣降通暢與否作為治療肺痹關鍵，提出“治肺痹以輕輕開上”作為肺痹總則，在用藥方面提倡清苦微辛，微辛開達，微苦宣降，苦辛相合，通降相佐，則肺痹自開［3］。吳鞠通更是主張“治上焦如羽，非輕不舉”，用藥多投以清輕流動之品，清輕以宣化，芳香以透邪，使邪有去路。史師深諳葉、吳諸家之學，對于本病的治療匠心獨運，主要有以下幾點。

2.1靈活運用開泄宣痹法史師認為“開泄宣痹法”是治療本病的基本大法，而“開泄”與“宣痹”這二者的含義則未盡相同。所謂“開泄法”，即是指開宣肺氣，宣通氣滯，化痰泄邪之法，主治痰濕郁滯，胸脘痹阻，上焦清陽失曠，涉及中焦之證，因其病位以上焦為主，病理特點總屬濕重于熱，故有別于“苦泄法”［7］；用藥多選輕苦微辛，輕靈流動之輩，史師常用紫苑、杏仁、桔梗、薤白等。而“宣痹法”，史師則取法自仲景《金匱要略·胸痹篇》，善用瓜蔞薤白半夏湯及其演方論治，取其宣通胸陽、泄濁化痰之意；另夾濕氣痹則效法吳氏之上焦宣痹湯之旨，蓋肺為氣之主，能主一身之氣，其可吸納自然界之清氣，并稟受脾胃所運化的水谷精微之氣而成宗氣，宗氣積存于胸中“氣海”，能夠走息道以促呼吸，貫心脈以助行血；若因各種原因導致肺氣郁痹，肺失宣肅，則氣、血、津液代謝失常，痰、濕、飲、瘀等病理產物內生，各類病理產物進一步郁滯氣機，使肺痹益甚；故而史師以治氣為本，臨床用藥常以辛開苦降之品，如杏仁、半夏、菖蒲、郁金、桔梗、枳殼等，使辛開無傷陰之害，苦降無遏陽之弊，以復肺主宣降之功，開郁痹之肺氣。

2.2古為今用，辨證應用經方史師善用經方治療本病，若見患者胸悶氣短，痰多色白，倦怠乏力，辨證為痰濁內盛，胸陽不振之證，則取法《金匱要略·胸痹篇》，予瓜蔞薤白半夏湯通陽泄濁、豁痰宣痹，頗有異病同治之效；若痰濁久踞，郁而化熱，癥見胸悶心煩，口干口苦，痰黃質黏者，可予小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結；若氣分微熱，胸悶微煩，心中懊惱不可名狀者，予梔子豉湯清熱除煩，若見胸悶口干善喜冷飲，痰少而黏，大便困難者，辨為邪熱蘊肺，腑氣不通，則予千金葦莖湯清宣肺痹，清腸潤下［8］；若痰濁盤踞，氣機不暢，水道通調不利而致水飲內停，癥見胸悶咳喘，痰白質稀，口淡不渴，腹脹便結者，投以葶藶大棗瀉肺湯、《千金》下氣湯（杏仁、檳榔）瀉肺逐飲、下氣平喘；若其人素體陽虛，痰濁從陰寒化，癥見胸悶惡寒，形寒肢冷，面色白，口淡不渴或渴喜熱飲，則予枳實薤白桂枝湯溫陽散寒，寬胸行氣；肺痹日久，脈道不利，血行澀滯，瘀血內生，形成痰瘀互結之勢，則可見胸悶胸痛，咳嗽氣喘，難以平臥，舌質紫暗，兼有瘀斑，苔膩，脈滑等，予血府逐瘀湯祛瘀宣痹，化痰通絡。

2.3根據發病時間遣方用藥中醫學認為人與自然界是一個相對統一的有機整體，一年之中不同的季節、節氣、氣候作用于人體皆會產生不同的生理改變，引起不同的病理變化；而且在一天之中，不同的時段發病也提示著不同的病因病機，這也正是《傷寒論》中“六經欲解時”思想的體現。史師推崇仲景之學，主張抓住六經病“欲解”的時間窗遣方用藥，扶正祛邪，以達事半功倍之效［9］；同時史師亦指出三陰病欲解時互為交錯，故在抓住發病時辰的同時亦不可忽略其主癥。若患者夜間胸悶明顯，尤以下半夜為甚者，辨屬厥陰病證，多予烏梅丸加減；若患者晚間發病，兼有胃冷腹瀉者，多屬太陰病癥，予理中丸加減；若兼見夜寐欠安，盜汗失眠者，當屬少陰病，予黃連阿膠雞子黃湯加減；若患者日間胸悶，時作時止，兼有口苦，頭暈者，則屬少陽病，多予柴胡劑加減；若患者下午癥狀明顯，兼有脘腹脹滿不舒者，辨屬陽明病證，多予小承氣湯加減；若患者平素惡寒怕冷，吹風受涼后癥狀加重者，其病在表，當屬太陽，予麻黃劑、桂枝劑加減。

3　病案舉例

患某，男性，54歲。2015年4月27日初診。患者自訴胸悶、咳嗽間作10余年，半月前受涼后再發，胸悶時作，干咳為主，咯少量黃黏痰，時有氣喘，凌晨3點為甚，無咽癢，咽中如有物堵，喉間哮鳴音，無鼻塞、流涕、噴嚏；患者既往有吸煙史20余年，胸部CT：左下肺少許炎癥，肺功能：FEV1/FVC：74.78%，FEV1：67.4%，支氣管舒張試驗（+）；NO呼氣試驗：99 ppb。診斷為胸悶變異性哮喘，曾吸舒利迭無效。患者舌質暗紅，苔黃膩，脈細滑，辨證當屬痰熱互結，胸陽失展，肺失宣肅，肺氣郁痹；治療上以清熱化痰，通調肺氣，開泄宣痹為法，擬栝樓薤白半夏湯、小陷胸湯，千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯加減。處方：射干10 g，杏仁10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，川連3 g，法半夏10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，葶藶子15 g，大棗10 g，桔梗6 g，枳殼10 g，威靈仙10 g，冬瓜仁15 g，生薏苡仁30 g，蘆根30 g。9劑，水煎服，日1劑，每劑早中分服。又因患者諸證夜間明顯，故再擬2號方烏梅丸加減晚間服用，處方：烏梅30 g，細辛3 g，肉桂4 g，川連4 g，黃柏10 g，當歸10 g，黨參15 g，川椒4 g，干姜6 g，制附片5 g，葶藶子15 g，大棗10 g，瓜蔞皮10 g，薤白10 g，桔梗5 g，生甘草5 g。4劑，水煎服，2日1劑。2015年5月5日2診：訴藥后咳嗽較前減輕，仍有氣喘，咯少量白黏痰，咽部堵塞感，胸悶憋氣較前明顯好轉，胃納可，二便調，夜寐一般，舌質暗，苔薄黃膩，脈細。繼予1號方加蜈蚣3條，石葦15 g，14劑，2號方7劑服用，半月后門診復診諸證較前明顯好轉，胸悶憋氣基本不顯，復測NO 37ppb。

按：患者年過五旬，既往病史10余年，病情遷延不愈，肺氣虧虛，正氣不足，復感外邪以致肺失宣肅，肺氣郁痹，故見咳嗽、胸悶、氣喘明顯；咽喉為肺之門戶，肺痹常涉及咽喉，故患者自覺咽中作堵，患者痰黃質黏，舌質暗紅，苔黃膩，脈細滑，一派痰熱之象，故辨證為痰熱互結，胸陽失展，肺失宣肅，肺氣郁痹。1號方中栝樓薤白半夏湯、小陷胸湯、千金葦莖湯、葶藶大棗瀉肺湯4方合用，意在清熱化痰，寬胸散結，使郁肺之邪得散；方中瓜蔞滌痰散結，寬胸利膈，可開痰火下行之路而暢氣機；薤白宣通胸陽，與瓜蔞合用，化上焦結聚之痰濁，宣胸中陽氣以寬胸，黃連瀉熱降火，半夏苦辛溫燥，化痰降逆，二藥合用，辛開苦降，通暢氣機，冬瓜子、薏仁利濕化痰排膿，再配合蘆根清熱除煩，葶藶子苦降辛散，性寒清熱，瀉肺中水飲及痰火而平喘，大棗以緩其毒性，再予紫菀、款冬相配，有化痰止咳，下氣平喘之功，桔梗、枳殼一升一降，調暢氣機，杏仁肅肺止咳化痰，射干散結消痰、宣壅降氣，既可調節肺氣，又可利咽，再配合威靈仙善消骨鯁之功，以消患者咽堵之弊；另該患者胸悶夜甚，好發于凌晨3點，為丑時，符合“厥陰病欲解時，從丑至卯上”的特點，故2號方選用厥陰主方烏梅丸加減溫清并用，調和陰陽［10］。二診時患者患者胸悶緩解，仍有咳嗽氣喘，咯痰色白質黏，故予原1號方加入蜈蚣解痙平喘，石葦清肺止咳，2號方原方不變；方證絲絲入扣，用藥步步為營，終獲良效。

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［4］成怡楠，史鎖芳.史鎖芳教授開泄宣痹法治療肺痹經驗［J］.吉林中醫藥，2012，32（5）：450-451.

［5］曹洪欣，童瑤，喬明琦，等.中醫基礎理論［M］.北京：中國中醫藥出版社，2004：8-9.

［6］奚肇慶.李石青論慢性阻塞性肺疾發作期從胸痹治［J］.江蘇中醫藥，1988，33（2）：1-3.

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［8］王聰，史鎖芳.史鎖芳教授運用葦莖湯治療肺系疾病的經驗［J］.中醫藥學報，2011，39（1）：29-30.

［9］史鎖芳.運用“六經病欲解時”辨治肺癌術后咳嗽驗案1則［J］.江蘇中醫藥，2015，47（4）：44-45.

［10］李萍.史鎖芳教授運用烏梅丸治療寒包熱證哮喘經驗［J］.四川中醫，2014，32（4）：15-16.

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R249.8文獻標志碼：A

1004-745X（2016）07-1307-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2016.07.013

江蘇省自然科學基金項目（BK20141502）

2016-01-28）