腹腔鏡下切除剖宮產瘢痕妊娠病灶的臨床分析

陳敏（廣東省深圳市寶安區中心醫院 婦科，廣東 深圳 518102）

腹腔鏡下切除剖宮產瘢痕妊娠病灶的臨床分析

陳敏
（廣東省深圳市寶安區中心醫院 婦科，廣東 深圳 518102）

目的探討腹腔鏡在治療剖宮產后子宮瘢痕妊娠（CSP）病灶切除手術的臨床實用價值。方法回顧性分析該院2012年9月-2015年9月收治的CSP患者，經陰道彩超確診為外生型CSP患者16例進行腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除+子宮修補術治療，觀察手術時間、術中出血量、術后血β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）下降時間、月經恢復、住院天數及月經復潮情況。結果16例手術均順利完成，平均出血量80 m l，平均手術時間70 m in，術后平均4周血β-HCG下降至正常水平，平均住院時間8 d，術后32～42 d恢復月經周期。結論術前明確診斷和分型后，對于外生型CSP患者進行腹腔鏡手術治療是一種理想的治療方法。

剖宮產瘢痕妊娠；外生型；腹腔鏡手術

剖宮產切口瘢痕妊娠（caeasrean scar pregnancy，CSP）為受精卵著床于既往剖宮產瘢痕處的異位妊娠，是異位妊娠中最罕見的一種類型，發病率約為1∶1 800，占剖宮產術后妊娠的0.045%［1］。隨著剖宮產率的不斷上升，CSP的發生呈升高趨勢，CSP作為剖宮產的遠期并發癥，因其易誤診，可引發子宮破裂、大出血等嚴重并發癥，日漸受到重視［1］。關于CSP的治療尚未形成規范。如何針對不同類型的CSP患者，選擇個體化治理方案是每個臨床醫生面臨的問題。腹腔鏡技術高度發展的今天，運用于治療外生型CSP體現出很多的優勢。我院2012年9月－2015 年9月共收治外生型的CSP患者16例，進行腹腔鏡下瘢痕妊娠物切除+子宮修補術。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

16例患者年齡25～36歲，平均（30.4±3.2）歲；孕2～7次，均為子宮下段剖宮產術，4例有兩次剖宮產史，11例有人工流產史，3例3次以上流產。子宮瘢痕妊娠距末次剖宮產時間為0.5～10.0年，平均（5.0±3.0）年；患者均有停經史，停經時間最短36 d，最長11周，平均（47.0±11.0）d。16例患者停經后有不同程度的陰道流血，其時間為3～20 d，其中3例伴有下腹隱痛。術前血β-人絨毛膜促性腺激素（β-human choionic gonadotophin，β-HCG）值2 000～54 000 u/L；術前B超提示包塊直徑3～6 cm。4例患者入院前曾接受治療，其中2例院外已診斷CSP，藥物保守治療血β-HCG下降不滿意，妊娠包塊無縮小，2例院外因誤診為“宮內早孕”而行負壓吸宮終止妊娠，吸出物未見絨毛組織。16例除了2例外院誤診病例，其余14例均術前診斷為外生型CSP；其中13例通過陰道彩超診斷，1例通過核磁共振診斷。

1.2 入選標準

我院收治16例CSP患者，均結合病史、臨床表現和陰道彩超診斷明確。對滿足以下條件者進行腹腔鏡手術治療：①有停經史，無陰道大出血伴生命體征平穩；②術前婦科檢查可及子宮前壁下段膨大增粗變軟，向膀胱明顯突起；③經陰道彩超提示宮腔內與宮頸管內未見孕囊，孕囊種植于子宮下段切口瘢痕處，并侵入子宮肌層向子宮表面的漿膜層突出；④要求行保留生育功能的腹腔鏡手術治療；⑤無嚴重的內外科合并癥，能耐受腹腔鏡手術。

1.3 手術方法

入院后完善實驗室檢查，簽手術知情同意書；全麻下常規腹腔鏡探查可見瘢痕妊娠部位膨隆外凸明顯，肌層菲薄，表面血管怒張；進一步明確診斷為外生型CSP；為預防術中出血，術前在子宮下段和子宮膀胱間隙處注入垂體后葉素稀釋液（垂體后葉素6 u+生理鹽水50 ml），剪開膀胱子宮腹膜反折，下推膀胱，充分暴露子宮下段妊娠病灶，用單極電凝鉤切開妊娠囊，充分游離出妊娠組織，沿子宮切口四周徹底清除妊娠物；修剪瘢痕及憩室，1號薇喬線連續縫合子宮漿肌層及子宮膀胱腹膜反折。術后第3天檢測血β-HCG，然后每周檢測1次，直至血β-HCG水平正常（＜5 u/L）。門診隨訪行子宮超聲檢查及月經復潮情況。

2 結果

16例手術均順利完成，平均出血量80 ml（60～100 m l），平均手術時間70 min（50～100 min），平均住院時間8 d（6～12 d）；術后第3和7天復查血β-HCG，血β-HCG呈對數下降；16例切下組織物送病理均可見妊娠絨毛組織。術后門診復查血β-HCG，術后平均4周（3～5周）下降至正常水平，無發生持續性異位妊娠病例。隨訪3～6個月，16例均恢復正常月經，月經恢復時間術后32～42 d，月經周期均恢復正常；16例均術中術后均未發生并發癥和合并癥。術后3個月門診復查，16例超聲均見子宮前壁肌層完整，無異?；芈?。截止到完稿隨訪患者中其中4例妊娠，2例因計劃外妊娠行人工流產順利，1例晚孕32周，1例已行剖宮產一活女嬰，手術順利。

3 討論

3.1 CSP的發病機制

隨著我國剖宮產率的上升以及超聲技術應用的不斷發展，CSP的發病率和診斷率也都明顯升高，已逐漸成為剖宮產手術的最常見遠期并發癥之一［2］。VIAL等［3］指出CSP有兩種發生機制：①孕囊種植在子宮瘢痕處，向子宮頸峽部或宮腔內生長，可逐漸長大甚至活產，但孕晚期有發生大出血甚至可能危及生命；②孕囊種植于瘢痕處，向腹腔內生長，在孕早期即可發生子宮破裂。CSP治療的目的在于早期診斷，及時終止妊娠，防止子宮破裂、大出血等嚴重并發癥的發生，以保留患者的生育功能。本組收集的病例屬于第2種即外生型，腹腔鏡手術適應于妊娠囊凸向膀胱生長［4］。

3.2 腹腔鏡手術治療CSP的應用

病灶切除和子宮修補是CSP的最終治療方法，腹腔鏡、開腹和經陰道手術均可；手術不僅能有效切除妊娠物，同時能修補瘢痕缺損，保留子宮［5］。腹腔鏡手術于術中很好地暴露病灶，完全徹底地清除瘢痕部位的妊娠組織，血β-HCG直接降至正常，不存在妊娠包塊吸收時間長；更重要的在于術中手術視野清晰，更好的縫合子宮缺損，修復了子宮形態，術后月經周期能在短時間內恢復正常。我院選擇外生型CSP患者進行腹腔鏡手術治療，手術均由腹腔鏡手術經驗豐富的婦產科醫生主刀。16例手術均成功，無1例中轉開腹，術中術后均無并發癥和合并癥發生，手術平均時間70 min，術中平均出血量80 m l，平均住院時間8 d，術后平均4周血β-HCG下降至正常水平。我院開展腹腔鏡有近20年之久，技術日趨成熟；本手術的關鍵在于仔細辨認解剖位置，分離膀胱與子宮下段間隙，避免損傷膀胱和輸尿管；為減少術中出血，打開膀胱腹膜前先注射垂體后葉素；為防止局部血流豐富者發生大出血，術中可先結扎雙側子宮動脈［6］。其中有2例術前胚胎活性高伴肌層血流豐富，術中探查見包塊表面血管怒張，為了預防切開病灶時出現難以控制的大出血，先游離出雙側子宮動脈，用鈦夾夾閉子宮動脈血流，再進行手術清除病灶及修補術，縫合后松解鈦夾，術后恢復子宮及卵巢等部位的血供。對于胚胎活性高的病例術前做好預處理，能減少術中大出血情況，保證手術安全。

3.3 腹腔鏡手術治療CSP的優勢

腹腔鏡手術替代開腹手術清除外生型CSP病灶，與以往手術方式（如開腹，經陰道手術，子宮動脈栓塞術）相比有以下幾點優勢：①避免了大出血、子宮穿孔的危險；②使愈合不良的子宮瘢痕得到了修復，避免了再次孕卵種植的可能，接近病因治療，特別適合有生育要求的患者［7］；③外生型CSP可以通過診斷性腹腔鏡手術及病理檢查來明確診斷，如果證實是CSP，可行腹腔鏡病灶切除術；如果是滋養細胞腫瘤，可以明確診斷，盡快化療。國內外文獻均有報道，對于不具有典型滋養細胞腫瘤特點的患者，手術切除病灶依據病理診斷后再行治療，不影響預后［8］。這種策略能有效地防止對CSP患者進行化療，避免化療所致心智傷害和經濟支出［9］。因此，腹腔鏡在外生型CSP治療上突顯一定的優勢。

綜上所述，腹腔鏡手術治療具有安全有效、創傷小、術后恢復快和住院時間短等優點［10］，越來越被患者所接受和認可。腹腔鏡手術治療外生型的CSP具有術中出血少、操作時間短、血β-HCG下降迅速和住院時間短等優勢，同時修復了子宮的形態保留了生育功能［11］。術前明確診斷和分型后，對于外生型CSP患者進行腹腔鏡手術治療是一種理想的治療方法。

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（曾文軍編輯）

Clinical analysisof laparoscopic resection for cesarean scar pregnancy

Min Chen
（Department of Obstetrics and Gynecology，Baoan Central Hospital，Shenzhen，Guangdong 518102，China）

Objective To explore the clinical value of laparoscopic surgery in treatment of cesarean scar pregnancy.M ethods A retrospective analysiswas performed on 16 patients of exogenous CSP treated by laparoscopic resection in combination with uterus neoplasty from September 2012 to September 2015，which operation time，bleeding volume，postoperative bloodβ-HCG decreased with time，menstrual cycle，length of hospital stay and time of menstruation turn over was observed.Result 16 cases of surgery were successfully completed，which average amount of bleeding was 80 m l，average operation time was 70 m in，average postoperative bloodβ-HCG decreased to normal levelwas 4 weeks，average hospital stay was 8 days and themenstruation recovery was 32～42 d after surgery.Conclusion After preoperative diagnosis and classification for exogenous CSP patients undergoing laparoscopic surgery is an ideal treatment.

cesarean scar pregnancy；exogenous；laparoscopic surgery

R714.2

B

10.3969/j.issn.1007-1989.2016.06.026

1007-1989（2016）06-0104-03

2016-02-03