前交通動脈破裂微小動脈瘤的血管內治療

陳　委　葉　宇　歐陽錫華　儀立志　劉政委　黃理金　石小峰

1)廣東深圳市龍崗中心醫院神經外科　深圳　518116　2)南方醫科大學第三附屬醫介入科神經外科　廣州　510630

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前交通動脈破裂微小動脈瘤的血管內治療

陳委1)葉宇1)歐陽錫華1)儀立志1)劉政委1)黃理金2)石小峰1)

1)廣東深圳市龍崗中心醫院神經外科深圳5181162)南方醫科大學第三附屬醫介入科神經外科廣州510630

【摘要】目的探討破裂前交通微小動脈瘤血管、內治療的方法及療效。方法回顧性分析16例前交通破裂微小動脈瘤病人的臨床資料，均采用血管內彈簧圈栓塞治療。結果16例均栓塞成功，術后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級11例，Ⅱ級5例。術后GOS評分5分12例，4分3例，3分1例。6～12個月DSA隨訪顯示無復發、再出血病人，次全栓塞5例完全閉塞。結論破裂前交通微小動脈瘤血管內介入治療風險較大，通過選用合適的材料、采取相應手術技巧，可獲得較好療效。

【關鍵詞】微小動脈瘤；破裂；血管內治療

前交通動脈動脈瘤是常見的顱內動脈瘤之一，占顱內動脈瘤破裂出血的60%[1]。特別是直徑<3 mm微小動脈瘤，因不具備典型動脈瘤的瘤體及瘤頸結構，且瘤頸多為寬頸、瘤囊小，囊壁薄易破，無論介入栓塞還是外科夾閉都是挑戰。國際蛛網膜下動脈瘤研究報告指出，對于適合開顱夾閉及血管內栓塞的動脈瘤病人血管內治療可獲得較好療效，但缺乏顱內破裂微小動脈瘤的相關研究，且采用何種方法尚存在爭議[2]。本文回顧我科16例破裂前交通微小動脈瘤的臨床資料，現報道如下。

1對象與方法

1.1對象回顧性分析2011-04-2014-04深圳市龍崗中心醫院16例破裂前交通微小動脈瘤患者的血管內治療臨床資料，患者均因蛛網膜下腔出血入院，其中男7例，女9例；年齡29～65歲，平均40.5歲；臨床表現為突發頭痛14例，癲癇1例，突發意識障礙1例，發病時間1～48 h，入院時Hunt-Hess分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級12例，Ⅲ級1例。

1.2影像學檢查所有患者CT表現為蛛網膜下腔出血，前縱裂池、鞍上池、環池積血。CTA確診12例，DSA確診4例。行3D-DSA了解動脈瘤的位置、形狀、大小及其與載瘤動脈的關系等情況，本研究將微小動脈瘤定義為直徑≤3 mm，寬頸動脈瘤定義為體頸比≤2。其中6例體頸比>1.5，1<體頸比<1.5的3例。

1.3介入手術標準患者發病后Hunt-Hess分級Ⅲ級以下，CT單純表現為蛛網膜下腔出血，顱內血腫少，無需清除血腫，年齡在60歲以上，或存在較嚴重基礎疾病，手術耐受能力差，患者本人或家屬要求較高，不愿留下手術傷疤，經濟水平較好。

1.4治療方法血管內治療時間為患者出血后12～72 h，氣管插管全麻后采用Seldinger技術經股動脈穿刺后置入6F導管鞘，全身肝素化，將6F導引導管至頸內動脈近巖骨段，常規行旋轉DSA，測量動脈瘤和載瘤動脈遠近端的直徑，選擇動脈瘤頸的切線位和載瘤動脈軸線位，獲得工作角度，最大放大倍數下做路圖，用SL10或prowler14微導管、Transend14或Essence14微導絲，根據動脈瘤部位和載瘤動脈的彎度將微導管蒸汽上塑形，再微導絲引導將微導管頭送入動脈瘤頸稍深入部位(不超過動脈瘤近1/3部)，超選時微導絲盡量不進入動脈瘤內，微導管到位后緩慢推送彈簧圈(Orbit或Delt)，根據推送張力微調導管位置，即時造影確定動脈瘤致密栓塞后解脫彈簧圈，對于相對寬頸動脈瘤可將另外一條微導管擋在瘤頸處避免彈簧圈突入載瘤動脈，避免使用球囊或支架輔助。具體做法為體頸比>1.5者以二維或三維彈簧圈栓塞，1<體頸比<1.5者使用雙導管技術栓塞。

1.5栓塞效果評估術后即刻造影評估動脈瘤栓塞效果，Raymond分級[3]：Ⅰ級完全栓塞(無造影劑顯影)，Ⅱ級瘤頸部少量顯影，Ⅲ級瘤體部分顯影。

1.6隨訪患者預后采用格拉斯哥預后評分(GOS)，術后3個月后行頭部CTA檢查，6個月后行DSA檢查，以后定期行MRA檢查繼續隨訪。

2結果

16例動脈瘤均栓塞成功，術中無動脈瘤破裂，術后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級11例，Ⅱ級5例，無術后早期再出血，小范圍腦梗死病例2例，經“3H”、抗腦血管痙攣后痊愈，1例病人發生大腦前動脈遠端血栓，經擴容等治療后好轉，遺留輕度神經功能障礙。次全栓塞5例病人在術后6個月DSA造影中顯示完全閉塞，血管通暢。所有病人隨訪6個月～3 a，GOS評分5分12例，4分3例，3分1例，無復發、再出血病人。

3討論

前交通動脈動脈瘤破裂后致死、致殘率高，開顱夾閉手術創傷大，病人恢復慢，尤其是直徑≤3 mm的微小動脈瘤，瘤體小、瘤頸寬、瘤內壓力高，且載瘤動脈常有鈣化，手術暴露及夾閉時極易出血。Nguyen等[4]報道，微小動脈瘤破裂出血率是非微小動脈瘤的8倍，Schuette等[5]報道≤4 mm前交通動脈瘤破裂風險率是>4 mm的5倍，因此目前越來越多的動脈瘤開始采用介入治療。在介入治療中，微小動脈瘤因其瘤壁薄、瘤腔小，微導管頭穩定性差，可操作空間小，瘤頸寬彈簧圈停留困難，而且彈簧圈易出現部分脫出于載瘤動脈，一直為介入手術的難點，但隨著介入材料、影像設備的發展及醫生技術水平的提高，前交通微小動脈瘤治療的成功率在不斷提高。結合治療中所遇到的問題，我們總結了一些前交通破裂微小動脈瘤栓塞治療的經驗。

通過三維DSA(3D-DSA)提高微小動脈瘤的檢出率。術前常規行3D-DSA旋轉造影，能發現被正常血管遮擋不能顯影的前交通動脈復合體微小的動脈瘤。良好的微導管塑形是能否栓塞成功的關鍵。前交通動脈血管迂曲，微小動脈瘤直徑<3 mm，將微導管置于瘤腔內十分困難，因此微導管的選擇及頭端塑形非常重要。微導管的選擇我們著重關注微導管不顯影部分的長度及微導管末端標記與解脫區的距離。LIM等[6]測量到不同品牌微導管末端不顯影部分的長度為0.5～1.0 mm(Prowler系列

提高微導管和導絲穩定性。指引導管位置要足夠高，有時要達到頸內動脈巖骨段，有利于解決微導管定位、停留困難的難題，以便更好的控制微導管、微導絲。

應用最大放大倍數，清晰顯示路圖下微導管、彈簧圈與動脈瘤的位置關系。微導管超選到位過程中，右手控制微導絲，左手控制微導管，微導絲盡量不進入動脈瘤內，以免刺破動脈瘤，對于超選困難時應避免采用通過微導絲進入動脈瘤腔內再跟進微導管的方法，而是使用微導絲帶動微導管通過載瘤動脈遠端后回收導絲，緩緩后撤微導管，使其自然進入動脈瘤內，將微導管頭送入動脈瘤頸稍深入部位(不超過動脈瘤近1/3部)，不建議微導管頭靠在瘤頸部部位，這樣可減少腦血管痙攣，及時舒展微導管進行卸力，防止回撤導絲時微導管突然彈跳刺破動脈瘤壁引起出血。

選擇直徑稍小于動脈瘤直徑的柔軟或超柔軟彈簧圈進行栓塞。目前，最小的彈簧圈直徑為1.5 mm，柔軟性一般均可勝任。日常容易被忽視的是彈簧圈解脫區的柔軟度，微小動脈瘤體積小，最多容納1～2個彈簧圈，當堅硬的解脫區到達微導管末端時，可改變導管頭的方向，釋放張力，引起導管頭跳動，增加動脈瘤破裂的風險，因此，選擇合適的彈簧圈對于微小動脈瘤的成功栓塞極其重要。我們的經驗是選擇2D、直徑1.5～2.0 mm、“T10”“T18”(二級螺旋直徑)、超柔軟的彈簧圈進行填塞。

避免追求栓塞形態好看、高致密度栓塞。微小動脈瘤血流速度快，彈簧圈填塞后位于動脈瘤的流入道，可有效改變血流方向及誘導后續瘤腔內血栓形成達到致密填塞效果，如瘤頸少許殘留也不再追加彈簧圈，避免增加瘤腔內壓力，避免反復操作調整刺激動脈瘤，導致動脈瘤破裂出血。本組5個微小動脈瘤行單個彈簧圈栓塞，瘤頸部少量顯影，半年后復查造影動脈瘤均不顯影。

對于相對寬頸的微小動脈瘤采用雙導管技術進行栓塞。有報道[7-8]采用支架或球囊輔助栓塞破裂微小動脈瘤，我們認為采取球囊輔助栓塞，首先增加了操作過程中的摩擦，其次加大術中血栓形成的風險，如使用支架需在出血急性期服用抗血小板聚集藥物，增加破裂動脈瘤再出血風險及影響后續治療，因此，本組病例均未使用球囊或支架輔助，我們的經驗是采用雙導管技術，先將支架微導管放置到位，擋在瘤頸處，在第1個彈簧圈釋放穩定后，撤出支架微導管，可避免加用支架或球囊帶來的風險。

本研究顯示，使用微彈簧圈栓塞顱內破裂微小動脈瘤是安全可行的，具有良好的短期效果。我們相信，隨著影響設備、介入材料的進一步發展及栓塞技巧的改進，通過介入栓塞治療顱內破裂的微小動脈瘤，可極大減小創傷、縮短住院時間、改善預后，具有良好的經濟效益和社會效益。

4參考文獻

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[4]Nguyen TN,Raymond J,Guilbert F. Association of endovascular therapy of very small ruptured aneurysms with Higher rate sprocedures-related rupture[J].J Neurosurg,2008,108(6):1 088-1 092.

[5]Schuette AJ,Hui FK,Spiotta AM,et al.Endovascular therapy of very small aneurysms of the anterior communicating artery aneurysms: five-fold increased incidence of rupture[J].Neurosurgery,2011,68(3):731-737.

[6]Lim YC,Kim BM,Shin YS,et al.Structural limitations of currently available micro-catherers and coils for Endovascular coiling of very small aneurysms[J].Neuroradiology,2008,29(8):423-427.

[7]鐘偉健,趙慶順,鄧其峻,等.破裂性微小動脈瘤的治療[J].中國實用神經疾病雜志,2010,15(8):341-344.

[8]彭亞，宣井崗，陳榮華，等.血管內栓塞治療顱內破裂微小動脈瘤的療效分析[J].中國腦血管病雜,2013,10(1)：13-17.

(收稿2015-01-09)

【中圖分類號】R739.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)06-0041-03