經外側裂入路治療高血壓基底節區腦出血36例分析

李昕宇　孫二平　李東崗　周　偉　王彥偉　譚勝利　楊啟峰

河南西平縣人民醫院神經外科　西平　463900

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經外側裂入路治療高血壓基底節區腦出血36例分析

李昕宇孫二平李東崗周偉王彥偉譚勝利楊啟峰

河南西平縣人民醫院神經外科西平463900

【摘要】目的探討經外側裂入路治療高血壓基底節區腦出血的效果。方法對36例高血壓基底節區腦出血患者，采取經外側裂入路行血腫清除術。術后24 h行CT檢查，觀察血腫清除效果及6個月后ADL分級。結果36例患者全部存活。血腫清除>90%者29例(80.6%)，70%～90%者7例(19.4%)。ADLI級12例(33.3%)，II級15例(41.7%)，III級7例(19.4%)，IV級2例(5.6%)。結論經外側裂入路血腫清除術治療高血壓基底節區腦出血，可有效改善患者生存質量，降低其病死率。

【關鍵詞】高血壓；基底節區腦出血；外側裂入路血腫清除術

高血壓基底節區腦出血具有發病急、進展快、致殘率與病死率較高的特點，對患者的健康與生命安全均可造成極大傷害。傳統手術入路血腫清除術療效不理想。2013-02—2015-02，我科對36例高血壓基底節區腦出血患者采用經外側裂入路血腫清除術，有效降低了致殘率、病死率，大大提升患者的生活質量[1]，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組36例患者中男17例，女19例；年齡29～73歲，平均55.2歲。全部患者均有2～16 a(平均7.5 a)高血壓史，入院時血壓135～215 mmHg/85～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。

1.2手術方法采取外側裂入路血腫清除術。氣管插管靜脈復合麻醉，取仰臥位，頭部稍抬高，患側在上。取以翼點為中心額顳部弧形切口，切開頭皮，將骨窗保持在5 cm×7 cm大小[2]。對腦疝患者實施擴大骨窗。盡可能咬除蝶骨嵴，保證骨窗的下緣達到中顱底部，弧狀切開硬腦膜。用尖刀片緩慢挑開位于外側裂靜脈額葉側的蛛網膜，放出腦脊液后用窄腦壓板緩慢牽開外側裂，并用棉片或明膠海綿對大腦中動脈與側裂區引流靜脈進行保護。在進入島葉皮層表面后，對血腫破潰出島葉的患者，將島葉切開。進入血腫區后，用生理鹽水反復多次沖洗血腫，并用吸引器將血腫清除干凈后，用雙極電凝徹底止血，最后將止血紗布敷在血腫腔內。當患者的腦搏動正常、無活動性出血，與術前相比，腦組織處于塌陷狀態，即可視為手術成功[3]。術畢將12號多側孔硅膠管腔留置在血腫腔內，用人工硬腦膜實施硬腦膜減張縫合，縫合顳肌及頭皮。

1.3療效評定標準(1)血腫清除程度：術后24 h復查頭顱CT，并與術前CT比較，將血腫清除程度分為三個等級，即<70%、70%～90%、>90%。(2)日常生活活動能力(ADL)：I級：日常生活完全恢復正常。II級：部分恢復或者可以獨立生活。III級：日常生活無法自理，需扶拐行走。IV級：植物生存狀態。

2結果

血腫清除程度：血腫清除>90%者29例(80.6%)，70%～90%者7例(19.4%)。預后：36例患者全部存活。隨訪6個月，ADL分級情況：I級12例(33.3%)，II級15例(41.7%)，III級7例(19.4%)，IV級2例(5.6%)。

3討論

高血壓腦出血好發于基底節，占所有高血壓腦出血的60%。其具有發病急、進展快、病死率與致殘率較高的特點，對患者的生命安全會構成嚴重威脅。目前，高血壓腦出血的治療方法主要包括手術及非手術措施。手術包括傳統入路開顱血腫清除術和穿刺吸除血腫術兩類。傳統入路不僅創傷大、手術及麻醉時間長，且術后并發癥較多。穿刺吸除血腫術創傷小、但血腫常常無法一次性清除干凈，且術后再出血的幾率較高等，因此，效果并不理想[4]。

采用經外側裂入路清除基底節區血腫，不但可大大縮小手術的顯露范圍，有效清除血腫，且也符合微侵襲原則。外側裂屬于自然間隙，較易分離。外側裂的深方屬于島葉，在無血管的部位切開一少部分皮質，就可到達血腫腔內。與傳統入路比較，能有效防止或少對屏狀核、顳葉皮層及島葉等結構所造成的損害，大大降低癲癇及永久性神經功能缺失等并發癥的發生率[5]。除此以外，開放側裂池，術后引流腦脊液，能明顯降低顱內壓，從而利于患者更加安全、穩定度過腦水腫高峰期，有效提升生活質量，降低病死率。胡威等[2]研究發現，經外側裂入路清除血腫是安全且有效的，具有有效清除血腫，減少對腦部血管神經及組織損傷的優點。楊地等[6]也發現，半數以上經外側裂入路的血腫清除度超過80%，該手術對腦血管、腦組織等損傷較小，術后患者恢復情況較好且可提高生活質量。王津津等[7]也認為，經外側裂入路血腫清除術，具有清除血腫和止血效果好，術后神經功能改善顯著的優勢，與本組結果一致。

經外側裂入路血腫清除術治療高血壓基底節腦出血的過程中要注意以下事項[8]：(1)在實施分離側裂時，必須保證動作輕柔，用腦棉保護好外側裂血管。對于小的側裂靜脈出血，只需要用明膠海綿壓迫止血，就可有效防止術后靜脈回流障礙所引起的腦水腫。(2)在實施血腫清除時，要盡量保證清除的徹底性。但對于波及丘腦與內囊，或是深部和腦組織粘連較緊的患者，可殘留一部分血腫，避免產生新的血腫與損傷及由此所引起的相應神經功能障礙。(3)術中嚴密止血，術后定時復查腦部CT，預防術后出血。(4)術中根據患者血壓情況適當應用降壓藥，使血壓維持在160/90 mmHg左右。

4參考文獻

[1]張萬宏，呂然博，張建平，等.外側裂入路顯微手術治療高血壓腦出血21例[J].河南外科學雜志，2007，13(2)：82-83.

[2]胡威，李勁松，劉光譜，等.外側裂入路顯微手術治療高血壓基底節區腦出血[J].黑龍江醫學，2014，38(10)：1 148-1 150.

[3]牛劍平，秦治剛，朱萬安.高血壓基底節腦出血治療方式及預后的對比研究[J].中風與神經疾病雜志，2011，28(7)：647-649.

[4]周國俊，劉紅朝，李俊.外側裂入路顯微手術治療高血壓丘腦出血[J].中國臨床神經外科雜志，2011，16(8)：475-477.

[5]張雙，陳謙學.小骨窗聯合側裂-島葉入路在中等量高血壓腦出血治療中的應用[J].廣東醫學，2013，34(3)：389-390.

[6]楊地，戴黎萌，羅偉堅，等.經外側裂入路顯微手術治療基底節區腦出血[J].中國現代醫學雜志，2014，24(11)：75-78.

[7]王津津，陳海峰，尹志君，等.經外側裂入路手術治療基底節區腦出血26例臨床體會[J].中國醫藥導刊，2013，15(9)：1 383-1 384.

[8]馮三平，趙建華，陳興河，等.小骨窗經外側裂-島葉入路微創治療基底節區高血壓腦出血(附36例分析)[J].河北醫藥，2011，33(18)：2 759-2 760.

(收稿2015-12-16)

【中圖分類號】R743.34

【文獻標識碼】B

【文章編號】1673-5110(2016)06-0085-02