對“肝病實脾”相關問題的思考

祝建材，蘇新民

（山東中醫藥高等專科學校，山東煙臺 265200）

對“肝病實脾”相關問題的思考

祝建材，蘇新民

（山東中醫藥高等專科學校，山東煙臺 265200）

“肝病實脾”最早見于《難經》，是根據中醫五行理論提出的重要治法，體現了中醫治未病的思想。肝脾在生理上關系密切，故病理上肝實也好、肝虛也罷常易傳脾。領會“肝病傳脾”與“肝病實脾”的涵義，對于掌握肝病的傳變規律，推測疾病的轉歸意義甚大。但歷代醫家對于“肝病傳脾”與“肝病實脾”的認識仁智互見，故筆者不揣淺陋提出自己的一管之見，以期提高肝病的治療效果，更好地領會中醫治未病的精髓。

肝病；實脾；治未病；臨床應用

“治未病”首見于《黃帝內經》“不治已病治未病”，奠定了中醫預防醫學的基礎。所謂治未病，包括未病先防和既病防變兩方面，“肝病實脾”當屬于后者。“肝病實脾”首見于《難經·七十七難》：“見肝之病，則知肝當傳之于脾，故先實其脾氣。”《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。”并將“肝病實脾”謂之上工之舉，一直以來“肝病實脾”被視為治未病的典范。因此對“肝病實脾”之治未病思想深加探究，對提高肝病的治療效果、領會中醫治未病的精髓有著重大意義。

1 肝（膽）與脾（胃）的生理關系

肝為剛臟，主疏泄，調暢氣機；脾為濕土，主運化，為氣機升降之樞紐。肝（膽）與脾（胃）生理上關系密切，一方面“土得木而達之”，即肝的疏泄有助于脾的運化，主要體現在3個方面，一是調暢全身氣機。肝氣疏泄，暢達全身氣機，促進和協調脾胃之氣的升降協調，只有脾升胃降協調，脾的運化功能才能正常，從而促進飲食物的消化、水谷精微的吸收和糟粕的排泄。《血證論·臟腑病機論》云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木以疏泄之，而水谷乃化；設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”二是促進膽汁的分泌與排泄。膽汁乃肝之余氣所化，其分泌和排泄受肝氣疏泄功能的影響。肝氣疏泄，全身氣機條暢，膽汁化生正常，排出通暢，從而有助于飲食物的消化吸收。三是助脾運化水液。肝之疏泄，既能疏泄脾土助其運化水液，又能使三焦疏利，水道通調。

另一方面“木賴土以培之”，即脾的運化有助于肝的疏泄。脾胃主運化水谷精微，為后天之本，氣血生化之源。脾運強健，化源充足，氣血充盈，則肝血充足而肝有所藏，肝體得養，肝氣沖和條達，疏泄正常。

2 肝實、肝虛皆易傳脾

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。后世很多醫家認為此處肝病乃肝實一證，只有肝實一證才會傳脾，需實脾。尤在涇在《金匱要略心典》中即云：“蓋臟病，惟虛者受之，而實則不受；臟邪，惟實則能傳，而虛則不傳。”《醫宗金鑒》云：“上工不但知肝實必傳，脾虛之病，而且知肝虛不傳脾，虛反受肺邪之病。”臨床上肝氣郁滯之肝實證，即可影響脾氣升清，致脾失健運、清氣不升，可見胸脅脹滿、腹脹腹痛、腸鳴、腹瀉等癥；又可影響胃氣降濁，致胃失和降、胃氣上逆，出現納呆、胸脅脘腹脹滿或疼痛，甚則出現惡心、嘔吐、噯氣、泛酸等癥。

筆者認為，不僅肝實易傳脾，肝虛亦可傳脾。這在《金匱要略》中早有論述。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治》云：“趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。”趺陽脈候脾胃，今見微弦，乃肝失疏泄，肝氣乘脾胃之征，脾失健運，故當腹滿；若不滿者必便難，兩胠疼痛，乃胃失和降，肝之“虛寒”從下焦上逆所致。《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證并治》云：“嘔而胸滿者，茱萸湯主之”；“干嘔，吐涎沫，頭痛者，茱萸湯主之”。以方測知，此嘔、干嘔均系肝陽不足、疏泄不及，加之胃虛致胃氣上逆而成。方中吳茱萸暖肝散寒，人參、大棗補胃之虛，生姜溫胃散寒可證。《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治》云：“肝中寒者，兩臂不舉，舌本燥，喜太息，胸中痛，不得轉側，食則吐而汗出也。”厥陰之寒犯胃，胃失和降，胃不納食，故食則吐。

因此，不管是肝實也好，肝虛也罷，只要肝的疏泄功能失調都會影響脾，導致肝脾同病。需要指出的是“肝病傳脾”亦并非絕對，如肝陽上亢的病人癥見急躁易怒、頭目脹痛、眩暈耳鳴、面色潮紅、失眠多夢、口苦咽干，常因情志不遂而諸癥加重，舌紅少津、脈弦等，卻飲食如常，亦無腹脹、腹瀉等脾失健運之象。所以說肝病容易傳脾，但并非都傳脾。

3 “肝病實脾”的理論基礎

肝病“實脾”，既可使脾（胃）得調，又能使肝病早愈，事半功倍。其理論基于以下三點：一是“實脾”可使脾氣得升，中州氣機升降有常，則肝氣不郁；可使脾氣健旺，水濕得運，膽汁得以輸送、排泄，則濕邪無以郁阻肝膽。二是“實脾”使脾氣健運，體內水濕之邪易除，有利于三焦水道的通利，恢復肝臟調節水液代謝的作用，從而加快肝病康復。三是“實脾”使脾胃強健，氣血化源充足，血液運行有力，使瘀血輕者可祛甚者可緩，有助于肝病的康復［1］。

同時脾屬五行中的土行，生理上脾（胃）主運化，化生水谷精微，為全身臟腑提供營養，是后天之本，氣血生化之源。病理上脾失健運、氣血虧虛、臟腑難和則人體易病，“百病皆由脾胃衰而生也”。治療上“治其肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，惟益脾胃為切”；“上下交損，當治其中”。因此，“不理脾則諸疾續起”“理脾則百病不生”［2］，上述觀點充分體現了中醫五臟一體觀的學術思想。因此，確保脾運健旺是防治疾病的關鍵所在，對于肝病的治療亦不例外。

4 “實脾”之“實”并非“補”之意

關于肝病“實脾”之法歷代醫家觀點不一。如《臨證指南醫案》云：“夫木郁土位，古人制肝補脾，升陽散邪，皆理偏就和為治。”《金匱要略方論本義》說：“四時之氣始于春，五臟之氣始于肝，故先引肝以為之準。五臟之氣旺，則資其所生，病則侮其所克。所以肝病必傳于脾。”《金匱要略論注》說：“假如見肝之氣病，肝木勝脾土，故知必傳脾，而先務實脾，脾未病而先實之。”《醫宗金鑒》說：“良醫知肝病傳脾，見人病肝，先審天時衰旺，次審脾土虛實”。結合歷代醫家觀點，筆者認為“實脾”并非一味補脾，而是兼顧脾胃，以護脾、醒脾、運脾為要，使之運化功能健全。肝病初期未及于脾時，治肝同時要兼調脾胃，“調其中氣，使之和平”可用醒脾、運脾等法，使脾胃升降有序，脾運健旺，可防肝木來乘，又可使肝木得養，而遂其疏泄條達之性；用藥要以胃氣下行為順，既不能補，也不可過于寒涼，以防傷及脾胃，藥用枳術丸以防土郁。若肝病傳脾，出現木不疏土、脾氣壅滯，癥見脘腹脹滿、大便秘結或有濕熱征象者，此時若選用甘溫補中之法，如黃芪、大棗、炙甘草等補之，則脾氣更加壅滯，肝膽濕熱之邪難以祛除，勢必造成“實實”之戒。此時要采用行氣導滯、運脾降胃之法，選用厚樸、木香、枳殼、檳榔、雞內金、陳皮、焦山楂等，使中樞運轉、脾氣得實，也使濕熱之邪亦從下而去［3］。

5 肝病實脾的臨床運用

5.1 《金匱要略》中肝虛用甘的啟示

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》云：“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調之。肝虛則用此法，實則不在用之。”這是《金匱要略》提出的肝虛治法。酸入肝，肝虛當補之以本味，故補用酸。焦苦入心，子（心）能令母（肝）實，且肝虛易受肺金來乘，助心火可制約肺金，所以助用焦苦。甘藥能夠調和中氣，補土制水，水弱則火旺，從而制金以防其乘肝木，且肝苦急，急食甘味藥物以緩之；另外，酸甘化陰以養肝體。后世根據酸甘焦苦合用的原則，選用芍藥、當歸、五味子、丹參、地黃等藥，配以炙甘草、淮小麥、大棗之屬來治療頭暈目眩、失眠多夢、舌紅少苔、脈弦細之肝虛證，療效確切。

5.2 方藥配伍中體現肝病實脾

《景岳全書》中解肝煎（白芍、蘇葉、砂仁、半夏、陳皮、厚樸）方名為解肝，但方中除蘇葉理氣、白芍養肝外，均屬調理脾胃、化濕行滯之品，適用于肝郁脾壅的證候。因濕困脾胃導致肝氣不疏，須注重中焦治本，故方中用蘇葉疏肝而不用柴胡，取其既能舒肝解郁又能調和脾胃，脾胃健運則肝氣自暢。臨床遇到肝病引起的脘悶、納呆、腹脹等脾胃癥狀比較嚴重者，此方具有很好的和中作用。再如逍遙散主治肝郁血虛、脅痛、頭痛、納少、女性月經不調、脈象虛弦等。方中柴胡疏肝解郁，白芍、當歸養肝，以遂其條達之性；因肝木為病，易乘脾土，所以配伍茯苓、白術、炙甘草等益氣健脾之品來實土，以防木乘；加煨姜、薄荷少許同煎，有助于舒肝和中，諸藥合用共奏疏肝解郁、健脾益氣之功。再如白術芍藥散主治肝旺脾弱的腹瀉，方中白術健脾，白芍斂肝，佐以陳皮理氣和中，防風疏肝理脾，諸藥合用疏肝木而補脾土，氣機調則痛瀉止。柴胡疏肝散主治肝氣郁滯，蒲氏益氣補肝湯主治肝氣虛弱，都是常用的疏肝顧脾與益肝顧脾的方劑，充分體現了“肝病實脾”的治未病思想［4］。

5.3 治療方法中體現肝病實脾

肝病實脾之法在肝病的不同時期可分為直接法和間接法。直接實脾法包括清熱利濕、益氣健脾、溫中健脾等，間接實脾法包括疏肝理氣、祛瘀通絡、養陰柔肝、清肝利膽等。但在臨床具體運用時，往往相互結合，如肝病及脾、土虛濕困、濕熱內蘊或外感濕熱之邪，肝脾氣機不暢，癥見頭暈乏力、四肢困重、納呆泛惡、脘悶腹脹、口干欲飲或不欲飲、小便短少、大便溏薄或秘結，或目睛、肌膚色黃、舌紅邊有齒痕、苔白膩或黃厚、脈濡數或弦滑，治宜健脾化濕、清利濕熱，方用甘露消毒丹合茵陳蒿湯或茵陳胃苓湯。

肝病中晚期肝木乘土、土不制水、水濕泛濫，癥見腹大有水、按之柔軟，下肢浮腫，納少腹脹，小便短少，大便溏薄或干結，形體消瘦，舌淡胖苔白膩或白厚、脈弦緩或滑緩，治宜益氣健脾、化氣行水，方用實脾飲合五苓散。

肝失疏泄、脾失健運、氣滯濕停、瘀血阻絡之虛實夾雜證，癥見脅下刺痛拒按、形瘦神疲、面色青紫、頭暈、納差腹脹、舌質紫暗或有瘀點瘀斑、苔白膩或花剝、脈細澀或沉細，治宜益氣健脾、活血化瘀，方用歸芍六君子湯合失笑散或金鈴子散，或用膈下逐瘀湯加減［5］。

6 小結

本文主要對“肝病傳脾”與“肝病實脾”相關的理論作了深入探討，肝脾在生理上關系密切，病理上肝實、肝虛皆可傳脾，充分體現了中醫五臟一體觀的重要思想，而“實脾”不能望文生義，去1味補脾，而應全面綜合分析，權衡虛實偏頗，補其不足損其有余，注重脾胃功能的調理，以固“后天之本”，這也充分體現了中醫治未病的學術思想。

［1］ 張玉慶.“肝病實脾”的臨證應用［J］.陜西中醫函授，1994，14（2）：25?26.

［2］ 彭相華.“肝病實脾”淺識［J］.江西中醫藥，1992，23（8）：30.

［3］ 田林忠.“肝病實脾”探［J］.河南中醫，1992，12（12）：30.

［4］ 李富旺.“肝病實脾”的探討與應用［J］.中華中醫藥雜志，2006，21（8）：510?511.

［5］ 陳文照.“肝病傳脾”與“肝病實脾”芻議［J］.陜西中醫，1987，8（5）：221?222.

R222.15

：A

：1006?3250（2016）10?1308?02

2016?02?23

祝建材（1976?），男，山東文登人，副教授，醫學碩士，從事中醫基礎理論的教學與臨床研究。