腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽總管結石的療效分析

何萬民 高再生（首都醫科大學大興醫院普外科，北京 102600）

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腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽總管結石的療效分析

何萬民 高再生
（首都醫科大學大興醫院普外科，北京 102600）

【摘要】目的 探討腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽總管結石的臨床療效。方法 回顧本單位2012年1月至2015年1月手術治療的膽總管結石患者62例。其中接受開腹手術（傳統組）34例和接受腹腔鏡下纖維膽道鏡探查取石術（微創組）28例。比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后住院時間、術后鎮痛劑應用率及患者治愈率。結果 微創組的手術時間為（115± 21）min，高于傳統組的（83±19）min（P＜0.05）；微創組的術中出血量（60±26）mL、術后胃腸道功能恢復時間（1.7±0.9）d、術后住院時間（6.5±1.8）d及術后鎮痛劑應用率46%（13/28），顯著低于傳統組的（128±41）mL、（3.6±1.2）d、（11.6±3.1）d、85%（29/34）（P＜0.05）。兩組治愈率無統計學差異（P＞0.05）。結論 腹腔鏡聯合膽道鏡微創手術治療膽總管結石具有安全、微創、恢復快等優勢，值得臨床推廣與應用。

【關鍵詞】腹腔鏡；膽道鏡；膽總管結石；療效

膽總管結石是臨床常見的外科疾病之一，分為原發性和繼發性，膽囊結石的高發使得繼發性膽總管結石的發病率不斷上升。傳統治療方法為開腹膽總管切開取石T管引流術，效果可靠，但這一術式創傷大、恢復慢、并發癥高。隨著腹腔鏡膽囊切除術（LC）的廣泛應用，微創外科技術的不斷發展與成熟， 腹腔鏡聯合膽道鏡技術現已應用于該病的治療，使膽道探查術后殘余結石的發生率也大大降低，已逐步成為一種具有臨床價值的方法，并得到逐漸廣泛的應用［1］。首都醫科大學大興醫院普外科自2012年1月至2015年1月手術治療的膽總管結石患者62例，其中接受開腹手術（傳統組）34例和接受腹腔鏡下纖維膽道鏡探查取石術（微創組）28例，比較了兩種術式的治療效果。現將研究資料報道如下。

1 資料與方法

1.1 患者資料：本回顧本單位2012年1月至2015年1月手術治療的膽總管結石患者62例。其中傳統組34例，女14例，男20例，年齡（68± 9）歲，術前膽總管平均直徑（15±3.6）mm，有黃疸者20例，合并膽源性胰腺炎10例，急性膽囊炎8例；微創組28例，女12例，男16例，年齡（63±11）歲，術前膽總管平均直徑（18±4.2）mm，有黃疸者14例，合并膽源性胰腺炎6例，急性膽囊炎5例。

1.2 手術方法

1.2.1 傳統組：傳統組患者采取常規開腹膽總管切開取石+T管引流術。

1.2.2 微創組：微創組患者采取腹腔鏡下膽總管切開，聯合纖維膽道鏡探查取石+T管引流術。具體手術步驟如下：采用氣管插管全身麻醉，取頭高腳低及左傾位，建立氣腹，用4孔法置入腹腔鏡。先解剖膽囊三角，分離粘連，顯露膽囊動脈后離斷。用Hem-O-lock結扎夾夾閉膽囊管。縱向切開肝十二指腸韌帶漿膜層，確認膽總管的走向及直徑。于前壁無血管區縱型切開膽總管壁1～1.5 cm，吸盡膽汁，取盡腔鏡下的可見結石，經劍突下套管針置入纖維膽道鏡，適當放氣，使套管針頭端剛好觸及膽總管，在腔鏡視野下，通過調整套管針頭端與膽總管切開處的位置，使纖維膽道鏡順利進入膽總管，探查膽總管直至左右肝管，再探查膽總管直至下端開口處，取出其內結石。經確認膽總管內無結石殘留、無狹窄、膽總管下端通暢后，沖洗膽道，置入T型引流管，以3-0可吸收縫線間斷縫合膽總管。切除膽囊并取出膽囊及結石，徹底沖洗吸凈腹腔，于文氏孔放腹腔引流管，逐層關腹，結束手術。

1.3 數據的收集：收集兩組患者手術中的手術時間和術中出血量、術后胃腸道功能恢復時間、術后48 h內的鎮痛劑應用次數、住院時間和治愈率情況。

1.4 統計學分析：使用SPSS18.0（IBM）統計軟件進行數據處理。計數資料以例數和百分率表示。對于計量資料，首先進行正態分布檢驗，符合正態分布的資料，以均數±標準差表示，非正態分布資料以中位數和四分位間距表示。對于主要轉歸指標根據是否正態分布采用t檢驗或秩和檢驗比較。計數資料采用卡方檢驗比較，計量資料采用t檢驗（正態分布）或秩和檢驗檢驗（非正態分布）比較。均以P＜0.05作為顯著性檢驗水平。

2 結 果

微創組的手術時間為（115±21）min，高于傳統組的（83±19）min （P＜0.05）；微創組的術中出血量（60±26）mL、術后胃腸道功能恢復時間（1.7±0.9）d、術后住院時間（6.5±1.8）d、術后鎮痛劑應用率46%（13/28），顯著低于傳統組的（128±41）mL、（3.6± 1.2）d、（11.6±3.1）d、85%（29/34），（P＜0.05）。兩組治愈率（均為100%）無統計學差異（P＞0.05）。

3 討 論

膽總管結石是普外科常見的良性膽道疾病，治療方法多樣，傳統的開腹膽總管切開取石是首選的手術方法。隨著腹腔鏡技術的發展，治療手段逐漸從創傷性治療到微創治療發展，腹腔鏡手術治療膽總管結石逐漸成為的一種新的選擇［2］。在當今的微創時代，對于膽囊結石合并膽管結石的患者可以有多種微創治療選擇，包括腹腔鏡膽囊切除經膽囊管膽道探查術［3］、腹腔鏡膽囊切除術加術前或術后經內鏡乳頭括約肌切開術取石［4］，腹腔鏡膽囊切除經纖維膽道鏡下膽總管探查術［5］。至于采取何種治療方式，常依據當地醫院設備、術者經驗技術水平、結石大小分布而定，缺乏一個統一的標準。腹腔鏡下膽總管探查術中聯合使用膽道鏡可使探查的范圍和取石范圍更廣，可探查至膽總管近端、肝總管、左右肝管及二級肝管，以及十二指腸乳頭，術中使用取石網籃可清除膽管內較大結石，提高了結石清除率［6］。我們認為，腹腔鏡下纖維膽道鏡膽總管探查使術者不能直接接觸器官，失去最基本的手感，較開腹纖維膽道鏡探查有更高的技術難度及要求，要求手術者具有較好的手術技巧，特別是縫合技術和熟練的腔鏡操作技術。與傳統開腹膽總管探查術相比，此種術式術中出血量減少，術后疼痛輕，對消化道影響小，可縮短術后住院時間，對于治療膽總管結石具有安全、微創、恢復快等優勢，值得臨床推廣與應用。

參考文獻

［1］劉卓民.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊及膽總管結石與開腹手術的療效比較［J］.當代醫學，2012，18（8）:18-19.

［2］于洪武，張蕓，代偉，等.腹腔鏡膽總管結石手術方式的合理選擇［J］.肝膽胰外科雜志，2014，26（2）:140-142.

［3］郭偉，賈彬，胡文慶，等.腹腔鏡下經膽囊管探查治療膽總管結石的探索［J］.中華臨床醫師雜志（電子版），2014，8（9）:1775-1777.

［4］葉小勇，呂會增，張帆.腹腔鏡膽總管探查術治療復雜性肝膽管結石療效分析［J］.中國普通外科雜志，2014，23（2）:256-258.

［5］王志浩，楊軍，朱求實.內鏡聯合腹腔鏡與傳統開腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床比較［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（3）: 209-211.

［6］尹飛飛，孫世波，李志鈺，等.雙鏡聯合膽道鏡探查膽道一期縫合術后膽漏的防治［J］.中華肝膽外科雜志，2015，21（2）:113-115.

中圖分類號：R575.6+2

文獻標識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）13-0046-02