股骨頭缺血性壞死的五臟辨證論治

李士科　王　剛　馮　艷

鄭州中醫骨傷病醫院，河南　鄭州　450016

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股骨頭缺血性壞死的五臟辨證論治

李士科王剛馮艷

鄭州中醫骨傷病醫院，河南鄭州450016

【摘要】針對五臟在股骨頭缺血性壞死中所出現功能失調的癥狀表現，通過中醫的整體觀念，藏象學說闡述，提出相應的治療原則及用藥原則，探討股骨頭缺血性壞死與五臟之間的關系及辨證論治。

【關鍵詞】股骨頭缺血性壞死；五臟功能失調；辨證關系

股骨頭缺血性壞死早在《素問·痿論篇》中即有類似記載：“腎氣熱，則腰脊不能舉，骨枯而髓減，發為骨痿”[1]，該病可歸屬中醫“骨痹”、“骨痿”、“骨蝕”、“髖骨痹”等范疇。本病病因復雜，預后較差。隨著醫學的發展，X線、CT、MRI的出現，使臨床對其認識不斷提高。其治療不外乎兩種方法[2-6]：外科手術(介入治療、股骨頭置換等)，內科保守治療。在臨床中，筆者運用中醫理論治療股骨頭缺血性壞死，總結出一些心得，介紹如下。

1股骨頭壞死的五臟辨證論治

1.1肺《素問·靈蘭秘典論篇》云：“肺者，相傅之官，治節出焉。”[1]肺主氣司呼吸，通調水道，宣散衛氣，朝百脈主治節，為嬌臟，易為外邪所擾。一旦病邪襲肺，則宣肅失調，氣行失暢，聚氣為濕，濕聚為水、為飲，飲聚為痰，髖關節滑膜炎應運而生,骨髓水腫亦為常見。此類病情的出現，使得髖關節腔的壓力增高，骨髓微循環障礙，導致骨梗塞的發生。肺功能宣發失調：由氣→水→飲→痰→血。痰瘀痹阻經脈骨絡，形成骨痿→骨蝕→骨痹。髖關節滑膜炎是股骨頭壞死的常見并發癥，又是導致股骨頭壞死加重的重要誘因。出現髖關節滑膜炎時，可常見夜間休息時髖關節酸、困、脹痛不適。在治療中常運用利濕消腫、活血化瘀的方法。尚可配合從肺論治之法。如伴有風寒束表時，三拗湯合五苓散加用活血化瘀藥，如：麻黃、杏仁、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、桂枝、當歸、川芎、川牛膝、土元、三棱、莪術、地龍。伴有肺熱時可用清肺飲合五苓散加活血化瘀藥，如：白茯苓、黃芩、麥冬、梔子、車前子、豬苓、澤瀉、當歸、川芎、川牛膝、三棱、莪術、土元、地龍。如兼外感風熱時可用桑菊飲合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、菊花、桔梗、連翹、杏仁、薄荷、蘆根、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、當歸、川芎、三棱、莪術、地龍、川牛膝。外感溫燥時可用桑杏湯合五苓散加活血化瘀藥，如：桑葉、淡豆豉、杏仁、沙參、貝母、梔子皮、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、川芎、川牛膝、三棱、莪術、地龍。外感涼燥時可用杏蘇散合五苓散加活血化瘀藥，如：杏仁、蘇葉、桔梗、半夏、茯苓、陳皮、枳殼、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、當歸、川芎、三棱、莪術、川牛膝。兼肺氣虛時可用補肺湯合五苓散加活血化瘀藥，如：黨參、黃芪、五味子、熟地、桑白皮、紫菀、茯苓、澤瀉、豬苓、當歸、川芎、三棱、莪術、地龍、土元、川牛膝。總的治療法則可歸納為：宣肺利濕，活血化瘀。如本院臨方制劑利濕消腫湯加減，組成：白術、萆薢、生黃芪、麻黃、益母草、白茯苓、車前子、生地、黃柏、澤瀉、山茱萸、忍冬藤、三棱、莪術等。

1.2心《素問·六節藏象論篇》云：“心者，生之本，神之變；其華在面，其充在血脈，為陽中之太陽，通于夏氣。”[1]心與此病的關系體現在：①外傷直接損傷股骨頭血運，骨絡受阻，而成此病。②間接的外傷引起血溢脈外，游離脂肪酸增加，應急反應引起激素水平失衡，血管痙攣，血流阻力增加，血液粘稠度增加，促進微栓子的形成，血行遲滯，經脈氣血瘀阻，促進或加重股骨頭的經脈痹阻。③內傷七情，氣機失常。氣盛血溢，氣郁血滯，由氣及血，血脈瘀阻，阻痹骨絡，形成缺血性骨壞死。④外感六淫。寒性收引，濕邪黏滯，易于阻痹經脈，影響氣血運行。風、熱、火、暑迫血妄行，血溢于脈外，阻滯血行。暑為濕熱相合，煎熬津血聚濕為痰，痰濁阻痹經脈亦形成骨絡阻痹。治法：通行氣血，活血化瘀，振奮心陽。方藥：桃紅四物湯加減：當歸、川芎、赤芍、熟地、桃仁、紅花、桂枝、甘草等。院內制劑骨病回生丸(豫藥制字Z20130203)[7]組成：三七、丹參、土鱉蟲、制穿山甲、制沒藥、鱉甲、全蝎、僵蠶、蜈蚣、黨參、黃芪、當歸等。骨痹康復膠囊(豫藥制字Z04010267)組成：制沒藥、西紅花、金錢白花蛇、血竭、杜仲、川芎等。活絡祛痛丸組成：麝香、馬錢子、膽南星、血竭、大黃、制附子、黃柏、黃連、柴胡等。

1.3肝《素問.六節藏象論篇第九》云：“肝者，罷極之本，魂之居也，其華在爪，其充在筋，以生血氣”。[1]肝，主筋，藏血，肝血充則血有所藏，氣血通利，筋脈柔和，行走自如。肝血不足，筋脈失柔，則使股骨頭壞死病人肌肉僵硬，筋膜攣縮。治法：養血柔肝，活血化瘀。處方：補肝湯，藥用木瓜、甘草、棗仁、當歸、川芎、白芍、熟地。院內制劑：補骨丸(豫藥制字Z04010269；藥用：當歸、三七、制乳香、威靈仙、降香、鹿茸、雞血藤、杜仲、肉蓯蓉、補骨脂、骨碎補、巴戟天等)。骨蝕再造丸(豫藥制字Z20120838；藥用：當歸、丹參、紅花、穿山甲、雞血藤、三七、制沒藥、木瓜、杜仲、五加皮、續斷、黨參等)。

1.4脾《素問·太陰陽明論篇》云：“四支皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也”[1]。脾統血，主四肢，運化水谷精微，與胃相輔相成。脾滋養先天腎精，化育后天之精，以供人體能量。今脾失健運，升清降濁功能失調，聚氣為濕、為飲、為痰，阻礙血行，痰久瘀而生熱，濕熱流注于經脈、關節，阻礙血行。脾氣不足，后天精微乏源，五臟無所收受；即所謂脾病而五臟皆搖。非但股骨頭缺乏營養，四肢瘦削，精力疲乏，且腎精乏源，主骨之力衰。脾主四肢，脾胃的功能健運正常，四肢稟受如常，四肢健壯。反言之，四肢的運動亦能促進脾胃的運化。所以說，股骨頭壞死病人在恢復期，四肢的功能鍛煉是很重要的。治法：補益脾胃,健運四肢。方藥：四君子湯加減。藥用：黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮。院內制劑：骨病回生丸(方見上)、骨蝕再造丸(方見上)。

1.5腎腎主骨，生髓，其華在發。腎藏精，精血互化。若腎虛，腎髓空，骨失所養，則易損傷。現代醫學所言骨質疏松，已知為骨壞死的病理基礎[8]。《素問·宣明五氣篇》云：“久行傷筋，……久立傷骨”。在股骨頭缺血性壞死病人中，明確拄雙拐、牽引的重要性，其目的是為了減輕股骨頭受壓的情況。治法：補腎健骨，益精養髓。方藥：左歸丸、右歸丸加減，藥用：熟地、山藥、山茱萸、鹿角膠、枸杞子、川牛膝、龜板、菟絲子。院內制劑：骨蝕再造丸(方見上)、補骨丸(方見上)。

股骨頭缺血性壞死是一個局部的病變，治療一定要著眼于整體。股骨頭缺血性壞死是需要靜養的疾病，但絕不能坐著或靜臥不動。患者可以做不負重的功能鍛煉及按摩，放松髖關節周圍的軟組織，促進局部氣血的正常運行，達到活血化瘀、通絡止痛的作用。久立傷骨，治療股骨頭缺血性壞死過程中，嚴格拄雙拐、牽引，以減輕髖關節腔內股骨頭的壓力。股骨頭缺血性壞死初中期，活血化瘀藥貫串全程，這也正是心主血脈，氣血通利重要性的具體體現。

而肝脾腎功能的盛衰，直接關系本病的輕重。初中期活血化瘀藥為主，養肝、脾、腎為輔。方藥：桃紅四物湯加左歸丸或右歸丸。再如院內制劑：骨病回生丸、骨蝕再造丸、補骨丸、骨痹康復膠囊。中后期治療以補肝、脾、腎為主，活血化瘀為輔。方藥：左歸丸或右歸丸、四君子湯加活血化瘀藥。院內制劑如：骨蝕再造丸、補骨丸、骨痹康復膠囊、骨壞死康復湯(天門冬、麥門冬、菟絲子、懷牛膝、杜仲、黃芪、何首烏、巴戟天、棕熊、鹿茸、龜板、當歸、五加皮、肉蓯蓉、熟地、補骨脂、山藥、山茱萸、枸杞、澤瀉等)。

2病案舉例

患者王某，男，36歲，2014年2月16日初次就診。來訴雙髖關節間歇性疼痛半年，加重1月。半年前，無明顯誘因突發雙髖關節疼痛，未予治療，以后每于勞累后癥狀加重。近1月來疼痛加重明顯，惡寒重發熱輕，跛行。查體：雙腹股溝壓痛明顯，雙側“4”字實驗陽性，舌暗紅，苔白滑，脈浮緊。實驗室檢查：血常規、肝、腎功能無異常。MRI：T1加權像雙股頭面信號混雜，T2加權像雙側股骨頭骨髓水腫，雙髖關節腔大量積液。X線示：雙股骨頭頭面平滑，股骨頭密度不均勻，髖關節間隙正常。病機：素體陽虛，寒濕閉阻經脈，今又寒邪束表，病情加重。辨證：風寒束肺，宣肅失常，寒濕痹阻經脈。中醫診斷：骨蝕(寒凝痰濕證)；西醫診斷：雙側股骨頭缺血性壞死；雙髖關節滑膜炎；雙側股骨頭骨髓水腫。治法：宣肺利濕，活血化瘀。處方：三拗湯、五苓散合桃紅四物湯加減。麻黃10g，杏仁10g，甘草9g，桂枝10g，白茯苓10g，豬苓10g，澤瀉10g，生白術10g，桃仁10g，紅花10g，三棱10g，莪術10g，當歸10g，川芎10g，地龍15g。5劑，水煎分2次飯后溫服，每日1劑，避風寒，忌生冷之食物。

2014年2月22日復診，服上5劑后主癥悉減，未見不適，守方5劑，服法同上。

2014年2月28日復診，服上5劑后，惡寒發熱消失，雙髖關節疼痛進一步減輕。查體：雙腹股溝壓痛減輕，雙“4”字實驗仍見陽性，舌質暗紅，苔白滑，脈沉緩。病機分析：肺寒表癥已消，仍有寒濕痹阻經脈，骨絡失養。病涉五臟，治療應活血化瘀、散寒祛濕為主，調補五臟為輔。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復膠囊、利濕消腫湯各90天。用法：骨痹康復膠囊0.9g每次，日三次飯后服；其他各9g每次，日三次，飯后服。禁食辛辣，油膩之品。嚴格拄雙拐，勿負重，下肢皮牽引，功能鍛煉，定期復查肝腎功能、血脂、血糖、雙髖關節MRI。2014年6月2日復診,服上方后，疼痛進一步減輕，雙腹股溝壓痛消失，雙側“4”字實驗陽性。MRI：雙股骨頭信號混雜，雙關節腔積液消失。X線與上次對比示：雙股頭面如前，密度較前均勻，關節間隙如前。血常規、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌暗，苔白，脈沉。病機分析：病仍處初中期治療階段，屬于寒濕瘀阻，肝、脾、腎虧虛。治以散寒祛濕、通絡化瘀、調補肝、脾、腎。處方：骨病回生丸、骨蝕再造丸、骨痹康復膠囊各90天。用法禁忌醫囑同上。2014年12月5日復診，服上方后，疼痛進一步減輕，雙側“4”字實驗陽性。X線與上次對比示：雙股骨頭面如前，密度較前均勻，關節間隙如前。血常規、血脂、血糖、肝、腎功能正常。舌質深紅，苔白，脈沉。病機分析：病處中后期治療階段，屬于寒濕痹阻，肝、脾、腎虧虛。治以補肝、脾、腎為主，化瘀通絡為輔。處方：補骨丸、骨蝕再造丸、骨痹康復膠囊各90天。用法、禁忌，醫囑同上。2015年6月5日復診，服上方后，疼痛消失，雙下肢活動自如。X線與上次比較：頭面如前，密度較前均勻，關節間隙如常。血常規、血糖、肝、腎功能正常。舌質紅，苔薄白，脈沉。病情已愈，服右歸丸6g，日三次，飯前口服，穩固療效。

按：本病為骨疾，而骨小梁的生長，3個月X線上可顯變化，因此我院以3個月為一療程攝片檢查了解病情。股骨頭缺血性壞死病及五臟，早期出現髖關節滑膜炎時，癥狀表現以肺功能失調為主，故以治肺為主，兼調它臟。滑膜炎癥狀改善后，以活血化瘀通經絡治心為主，兼調它臟。中后期，則以補益肝、脾、腎為主，化瘀通絡為輔；配合功能鍛煉、拄拐、牽引等。

參考文獻

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Avascular Necrosis of the Five Viscera Syndrome Differentiation

LI ShikeWANG GangFENG Yan

Zhengzhou Traditional Chinese Hospital of Orthopaedics,Henan Province,Zhengzhou 450016,China

Abstract:The relationship between syndrome differentiation and avascular necrosis of the femoral and five treatment. According to the five internal organs in avascular necrosis of the femoral head in the dysfunctional symptoms, through the concept of wholism, hidden as the theory proposed corresponding treatment principle and treatment principles.

Key words:Avascular necrosis of the femoral head; viscera function disorder; dialectical relationship

通信作者：李士科(1974-)，男，河南泌陽人，本科，主治醫師，研究方向：中醫骨病學。E-mail：3187991922@qq.com

【中圖分類號】R274.9

【文獻標志碼】A

【文章編號】1007-8517(2016)09-0045-02

(收稿日期：2016.03.08)